Head Injury

สาเหตุ�

Unknown, 9%

Assault, 11%

Struck, 19%

Traffic accident, 20%

Fall, 28%

Other , 7%

Bicycle, 3% Suicide, 1%Other transport, 2%

Brain anatomy and function

1. Dura mater 2. Arachnoid 3. Venae sagittalis superiores cerebri 4. Sinus sagittalis superior and Falx cerebri

กลไกการบาดเจ็�บที่��ศี�รษะ 1. การบาดเจ็�บโดยตุรง ( direct injury )

11. บาดเจ็�บที่��เก�ดขณะศี�รษะอย��นิ่��ง ( static head injury )

12 บาดเจ็�บที่��เก�ดขณะศี�รษะเคล!�อนิ่ที่�� ( dynamic head injury ) 2. การบาดเจ็�บโดยอ"อม ( indirect injury )

การบาดเจ็�บโดยตุรง ขณะศี�รษะอย��นิ่��ง (Static head injury)

• การถู�กตุ� ถู�กย�ง • พยาธิ�สภาพที่��เก�ดข()นิ่เฉพาะที่�� หร!อสมองอาจ็เก�ด

การส+�นิ่สะเที่!อนิ่อย�างร�นิ่แรง ถู"าวั+ตุถู�ที่��มากระแที่กม�ควัามเร�วัส�ง

บาดเจ็�บโดยตุรงขณะศี�รษะเคล!�อนิ่ที่�� ( dynamic head injury )

• ขณะที่��ศี�รษะม�ควัามเร�วัไปกระที่บก+บวั+ตุถู�ที่��อย��นิ่��งหร!อก/าล+งเคล!�อนิ่ที่��

• เก�ดบาดเจ็�บ แก�สมองส�วันิ่นิ่+)นิ่ ( coup lesion ) ซึ่(�งม+กม�การ

แตุกร"าวัของกะโหลกศี�รษะร�วัมด"วัย

• ส�วันิ่สมองด"านิ่ตุรงข"ามก+บบร�เวัณที่��กระที่บวั+ตุถู�นิ่+)นิ่ อาจ็ม�การฉ�กขาดและม�เล!อดออกร�วัมด"วัย ( contracoup lesion)

coup lesion

contracoup lesion

2. การบาดเจ็�บโดยอ"อม ( indirect injury ) – ตุกจ็ากที่��ส�งก"นิ่

กระแที่กพ!)นิ่ศี�รษะกระแที่กลงมาบนิ่ส�วันิ่ของกระด�กคอ

– การเคล!�อนิ่ไหวัของล/าตุ+วัอย�างรวัดเร�วั ศี�รษะขาดการรองร+บ เป1นิ่ผลให" ศี�รษะควั/�าไปข"างหนิ่"าหร!อหงายไปด"านิ่หล+งอย�างรวัดเร�วั ชนิ่�ดนิ่�)ไม�ม�บาดแผลที่��หนิ่+งศี�รษะและกะโหลกศี�รษะ

พยาธิ�สรี�รีภาพ 1. บาดเจ็�บที่��ศี�รีษะรีะยะแรีก ( primary

head injury ) เป1นิ่การบาดเจ็�บที่��เก�ดที่+นิ่ที่�ที่��ม�แรงกระที่บตุ�ออวั+ยวัะช+)นิ่ตุ�างๆ 2 . บาดเจ็�บที่��ศี�รีษะรีะยะที่��สอง

( secondary head injury ) เป1นิ่ภาวัะแที่รกซึ่"อนิ่ที่��เก�ดหล+งจ็ากการบาดเจ็�บที่��ศี�รษะระยะแรก โดยใช"ระยะเวัลาเป1นิ่นิ่าที่� ช+�วัโมง หร!อเป1นิ่วั+นิ่

1. บาดเจ็�บที่��ศี�รีษะรีะยะแรีก ( primary head injury )

ที่/าให"เก�ดอ+นิ่ตุรายตุ�อ 1.หนิ่+งศี�รษะ (scalp)

2.กะโหลกศี�รษะ (skull)

3.สมอง (brain)

1. หนิ่+งศี�รษะ ( scalp ) หนิ่+งศี�รษะ ( scalp )

–บวัม ช/)า หร!อโนิ่ ( contusion )

–ถูลอก ( abrasion ) –ฉ�กขาด

( laceration ) –หนิ่+งศี�รษะขาดหาย

( avulsion )

2 กะโหลกศี�รษะ ( skull )• กะโหลกแตุกร"าวัเป1นิ่แนิ่วั ( linear skull

fracture ) • กะโหลกแตุกร"าวับร�เวัณฐานิ่ ( basilar skull

fracture ) • กะโหลกแตุกย�บ ( depressed skull

fracture )• กะโหลกแตุกร"าวัแตุ�ไม�ม�หนิ่+งศี�รษะฉ�กขาด

ไม�ตุ"องร+กษา หาย เองในิ่ 2 – 3 เด!อนิ่ แตุ�ตุ"องส+งเกตุอาการ

• กะโหลกแตุกย�บ แตุ�ไม�ม�หนิ่+งศี�รษะฉ�กขาด ถู"าย�บเก�นิ่ควัามหนิ่าของกะโหลก ตุ"องที่/าการผ�าตุ+กยกกะโหลกข()นิ่มา

3. เนื้��อสมอง 31. Focal brain injury

• Cerebral concusstion ค!อ การที่��สมองได"ร+บการบาดเจ็�บ แล"วั ผ�"ป7วัยหมดสตุ�ไปช+�วัคร� � ไม�ม�การเปล��ยนิ่แปลงที่างพยาธิ�วั�ที่ยา แตุ�ม�การเปล��ยนิ่แปลงที่าง สร�รวั�ที่ยา

• Cerebral contusion (เนิ่!)อสมองช/)า)

• ไม�ม�การฉ�กขาดของ Arachnoid และ Pia

• ตุ/าแหนิ่�งที่��ม�การช/)าได"บ�อยค!อ บร�เวัณสมองส�วันิ่หนิ่"า

เนื้��อสมอง 32. การีบาดเจ็�บที่��วไปของเนื้��อสมองส"วนื้ส�

ขาว ( diffused white matter injury )

• เก�ดก+บผ�"ป7วัยบาดเจ็�บศี�รษะอย�างร�นิ่แรง • ที่/าให"หมดสตุ�ที่+นิ่ที่�• ม�แขนิ่ขาบ�ดเกร�งที่+)งสองข"าง

( bilateral decerebration )

• ถู(งแก�กรรมโดยไม�ม�ระยะของการร� "ส(กตุ+วั ( lucid interval )

• สาเหตุ�จ็ากการบาดเจ็�บที่��ศี�รษะชนิ่�ดหม�นิ่

เนื้��อสมอง 3 3. เนิ่!)อสมองฉ�กขาด

( brain laceration ) • การฉ�กขาดของเนิ่!)อสมองร�วัม

ก+บการฉ�กขาดของเย!�อ Arachnoid และเย!�อ Pia

• เนิ่!�องจ็ากการแตุกของกะโหลกศี�รษะเป1นิ่แนิ่วัหร!อม�การแตุกย�บที่/าอ+นิ่ตุรายตุ�อเนิ่!)อสมอง และเย!�อห�"มสมองโดยตุรง

2. บาดเจ็�บที่��ศี�รีษะรีะยะที่��สอง ( secondary head injury ) 21. การม�ก"อนิ่เล!อดภายในิ่โพรง

กะโหลกศี�รษะ

epidural hematoma

– เก�ดจ็ากการฉ�กขาดของ เส"นิ่เล!อด meningealartery ซึ่(�งอย��ใตุ"กะโหลกศี�รษะ tend to enlarge rapidly

– Epidural hematomas ม+กจ็ะ เก�ดร�วัมก+บ skullfracture

skull

Epidural hematoma

SkullSkull

subdural hematoma• เล!อดออก ใตุ" skull ใตุ" dura แตุ� อย��นิ่อกเนิ่!)อสมอง

ม+กเก�ดจ็าก การฉ�กขาดของ "bridging veins" จ็าก cerebral cortex ไปย+ง dura

• อาจ็จ็ะเก�ดร�วัมก+บ skull fracture หร!อไม�ก�ได"• แบ�งเป1นิ่ 3 ชนิ่�ด ตุามระยะเวัลาการเก�ด

– acute เก�ดอย�างรวัดเร�วั ที่/าให"เก�ดอาการภายในิ่ 48 ช+�วัโมง

– subacute เก�ดอาการภายในิ่ 2วั+นิ่ ถู(ง 2 ส+ปดาห8

– chronic ม�อาการหล+ง 2 ส+ปดาห8ข()นิ่ไป ม+กเก�ดในิ่ผ�"ส�งอาย� ซึ่(�ง bridging veins ย!ด และเปราะ เล!อดจ็ะออกช"าๆภายหล+ง minor injuries

• การร+กษา ในิ่กรณ�เร�งด�วันิ่ให"ที่/า exploratory burr hole

duraskull

Duramater

Subarachnoid hemorrhage• เล!อดออกใตุ" arachnoid mater• เก�ดได"จ็าก traumatic และ

non trauma

•non trauma subarachnoid hemorrhages ม+กเก�ดจ็าก rupture aneurysm

•ม+กเส�ยช�วั�ตุเก�ด หร!อ เก�ดควัามพ�การอย�างถูาวัร

2. บาดเจ็�บที่��ศี�รีษะรีะยะที่��สอง ( secondary head injury )

22. สมองบวม ( cerebral edema )–Vasogenic edema นิ่/)าและโปรตุ�นิ่

ร+ �วัเข"าส��ช�องวั�างระหวั�างเซึ่ลล8 –Cytotoxic edema ม�โซึ่เด�ยมและนิ่/)า

ส�งภายในิ่เซึ่ลล8 เฉ�ยบพล+นิ่ เก�ดจ็ากการได"ร+บสารนิ่/)าที่��ม�ควัามเข"มข"นิ่ตุ/�ากวั�าพลาสม�า ม�ภาวัะคาร8บอนิ่ไดออกไซึ่ด8ค+�งในิ่ร�างกาย และควัามด+นิ่เล!อดแดงส�งอย�างเฉ�ยบพล+นิ่

2. บาดเจ็�บที่��ศี�รีษะรีะยะที่��สอง ( secondary head injury )

2.3   ความด�นื้ในื้โพรีงกะโหลกศี�รีษะส(ง ( increased intracranial pressure ) –ภาวัะที่��ม�ควัามด+นิ่ของสารเหลวัในิ่ช�องเวันิ่ตุร�เค�ล

( ventricular fluid pressure ) ประมาณ 15 ม�ลล�เมตุรปรอที่หร!อ 200

ม�ลล�เมตุรนิ่/)าข()นิ่ไป– เป1นิ่ภาวัะที่��พบได"บ�อยหล+งจ็ากบาดเจ็�บที่��ศี�รษะพบ

ประมาณร"อยละ 75 ของผ�"ป7วัยบาดเจ็�บที่��ศี�รษะอย�างร�นิ่แรง

2. บาดเจ็�บที่��ศี�รีษะรีะยะที่��สอง ( secondary head injury )

2.4   ภาวะสมองเคล��อนื้ ( brain displacement ) – เนิ่!�องจ็ากการม�ก"อนิ่เล!อดหร!อส��ง

ก�นิ่ที่�� ( space occupying lesion )

– สมองบวัมและควัามด+นิ่ภายในิ่โพรงกะโหลกเพ��มข()นิ่

– ที่/าให"เบ�ยดเนิ่!)อสมองจ็นิ่กระที่+�งเคล!�อนิ่ส��ช�องเป9ดภายในิ่และภายนิ่อกกะโหลกศี�รษะ

ความรี)นื้แรีงของการีบาดเจ็�บที่��ศี�รีษะ

•การบาดเจ็�บที่��ศี�รษะเล�กนิ่"อย (minor head injury) : GCS - 1315 คะแนิ่นิ่

•การบาดเจ็�บที่��ศี�รษะปานิ่กลาง ( moderate head injury ) : GCS - 912 คะแนิ่นิ่

•การบาดเจ็�บที่��ศี�รษะอย�างร�นิ่แรง ( severe head injury ) : GCS - 38 คะแนิ่นิ่

Glasgow Coma Score  Response Score

  Eye opening Opens eyes on own 4  To touch or loud voice 3  To pain 3  None 1  Verbal response Oriented 5  Confused 4  Inappropriate 3  Incomprehensible 2  None 1M otor response Follows simple commands 6  Localizes pain 5  Withdraws 4  Flexes to pain 3  Extends to pain 2  No motor response to pain 1

Levels of consciousness

Level Description

Conscious Normal

Confused Disoriented; impaired thinking and

responses

Delirious Disoriented; restlessness, hallucinations,

sometimes delusions

Obtunded Decreased alertness; slowed psychomotor

responses

Stuporous- Sleep like state (not unconscious); little/no

spontaneous activity

Comatose Cannot be aroused; no response to stimuli

S ymptoms of mild head injury

– raised, swollen บวัม โนิ่– bruise ถูลอก– small, superficial cut in the

scalp บาดแผลเล�ก ตุ!)นิ่– headache ปวัดศี�รษะ

– confusion ส+บสนิ่– loss of consciousness ไม�ร� "ส(กตุ+วั– blurred vision มองเห�นิ่ไม�ช+ด– severe headache ปวัดศี�รษะร�นิ่แรง– vomiting อาเจ็�ยนิ่– - loss of short term memory,

ควัามจ็/าระยะส+)นิ่หายไป– slurred speech พ�ดช"า– difficult walking เด�นิ่ล/าบาก– dizziness เวั�ยนิ่ศี�รษะ– weakness in one side or area of

the body อ�อนิ่แรงข"างใดข"างหนิ่(�ง– sweating เหง!�อแตุก

– pale skin color ซึ่�ด– seizures ช+ก– behavior changes

พฤตุ�กรรมเปล��ยนิ่– blood or clear fluid

draining from th e ears or nose เล!อด

หร!อนิ่/)าออกจ็ากห� หร!อจ็ม�ก

– one pupil looks larger than the

other eye ม�านิ่ตุาไม�เที่�าก+นิ่

– deep cut or laceration in the

scalp บาดแผลล(ก– open wound in the

head ศี�รษะเป9ด– foreign object

penetrating the head ส��งแปลกปลอม

อย��ในิ่ศี�รษะ

S ymptoms of moderate to severe head injury

ผลของการีบาดเจ็�บที่��ศี�รีษะ

•ข()นิ่อย��ก+บป=จ็จ็+ย 3 อย�าง ได"แก�– ควัามร�นิ่แรงของการบาดเจ็�บ –อาย�ของผ�"ป7วัย–ค�ณภาพของการร+กษาพยาบาล

Prognosis• ระด+บการร� "ส(กตุ+วั 5GCS < อ+ตุราตุาย  -6080%• อาย�มาก อ+ตุราตุายส�ง ผลการร+กษาไม�ด�• อาการแสดงของก"านิ่สมองผ�ดปกตุ� เช�นิ่ Fixed dilate pupil,

decerebrate ผลการร+กษาไม�ด�• CTscan พบภาวัะสมองบวัม , ก"อนิ่เล!อด ผลการร+กษาม+กไม�ด�• ควัามด+นิ่ในิ่กะโหลกศี�รษะ ย��งส�งมากอ+ตุราตุายย��งเพ��มข()นิ่• พ+นิ่ธิ�กรรม พบวั�า Apolipoprotien Allele E4 ม�ผลการร+กษาที่��

ไม�ด�• สารเคม�ในิ่CSF

Lactate,pyruvate,LDH,SGOT,CPK,Myelin bas e protien ส�งผลการร+กษาไม�ด�

• อาการที่างคล�นิ่�กเป1นิ่ตุ+วัหล+กในิ่การที่/านิ่ายผลการร+กษา ส�ตุรในิ่การที่/านิ่ายผลการร+กษาตุ�างๆ ม�ควัามคลาดเคล!�อนิ่ เนิ่!�องจ็าก โรคแที่รกซึ่"อนิ่และตุ+วัแปรอ!�นิ่ๆที่��อาจ็จ็ะเก��ยวัข"อง

การพยากรณ8โรค ( Glasgow Outcome Scale )

1 . ผ�"ป7วัยบาดเจ็�บที่��ศี�รษะเล�กนิ่"อย ( minor head injury ) ส�วันิ่ใหญ่�เก!อบที่�กคนิ่จ็ะหายโดยไม�ม�ภาวัะแที่รกซึ่"อนิ่ร�นิ่แรง

2. ผ�"ป7วัยบาดเจ็�บที่��ศี�รษะปานิ่กลาง ( moderate head injury ) ม+กจ็ะพบผ�"ป7วัยในิ่กล��มนิ่�)อาการเป1นิ่ที่��นิ่�าพอใจ็ ม�เพ�ยงส�วันิ่นิ่"อยที่��ม�สตุ�ป=ญ่ญ่าลดลง

3. ผ�"ป7วัยบาดเจ็�บที่��ศี�รษะอย�างร�นิ่แรง ( Severe head injury ) อ+ตุราตุายร"อยละ 50 ส�วันิ่ผ�"ป7วัยที่��รอดช�วั�ตุไป 6 เด!อนิ่

• ม�ควัามพ�การอย�างร�นิ่แรง ร"อยละ 20

• ม�ควัามพ�การปานิ่กลางร"อยละ 40

• หายเป1นิ่ปกตุ� ร"อยละ 40

การด�แลผ�"ป7วัยอ�บ+ตุ�เหตุ�เบ!)องตุ"นิ่

• Primary survey : ด�แลและร+กษาอาการส/าค+ญ่ที่��อาจ็ที่/าให"ผ�"ป7วัยเส�ยช�วั�ตุได"ในิ่ช�วังแรก– Airway : Airway obstruction– Breathing : Tension pneumothorax– Circulation : Shock– Disability : Pupil size, GCS– Environment : Patient exposer

• Secondary survey : ด�แลและร+กษาอาการระบบอ!�นิ่ๆตุ+)งแตุ�ศี�รษะจ็รดปลายเที่"าให"ครบถู"วันิ่

แนิ่วัที่างการร+กษาผ�"ป7วัยบาดเจ็�บที่��ศี�รษะ

•ร+กษาแบบผ�"ป7วัยนิ่อก •ร+บไวั"เพ!�อส+งเกตุอาการ •ร+บไวั"ร+กษาในิ่โรงพยาบาล •ผ�"ป7วัยอย��ในิ่ภาวัะสมองไม�ที่/างานิ่ไม�ม�การ

ตุอบสนิ่องใด ๆ ไม�สามารถูหายใจ็ได"เอง

Indication for admission• Minor head injury ที่��ม�

– Focal neurodeficit– P ost traumatic seizure– S kull fracture– หมดสตุ�นิ่านิ่กวั�า10นิ่าที่�– อาการแสดงของควัามด+นิ่ในิ่กะโหลกศี�รษะส�ง– เด�ก คนิ่แก� คนิ่เมาส�รา

•Moderate head injury•Severe head injury

วั�ธิ�การร+กษา

– ลดควัามด+นิ่ในิ่กะโหลกศี�รษะ– ควับค�มให"ควัามด+นิ่เล!อดไปเล�)ยงสมองได"เพ�ยง

พอ– ร+กษาภาวัะสมองบวัม

วั�ธิ�การร+กษา1 .การีผ"าตั�ด ม�จ็�ดม��งหมายเพ!�อลดส��งกดเบ�ยดในิ่สมอง

– การลดควัามด+นิ่ภายนิ่อกโดยการที่/า craniotomy – ลดควัามด+นิ่ภายในิ่ โดยการผ�าตุ+ดเอาส��งก�นิ่ที่��ออก – การที่/า ventricular drainage

2. การีใช้-ยา ยาที่��นิ่�ยมใช"ในิ่ผ�"ป7วัยบาดเจ็�บที่��ศี�รษะ– sedative และ muscle relaxant – ให"ยาเพ!�อควับค�มควัามด+นิ่เล!อด – ให"ยาควับค�มอาการช+ก – ยาข+บป=สสาวัะ– ยาสเตุ�ยรอยด8

ข"อบ�งช�)ส/าหร+บการผ�าตุ+ดก"อนิ่เล!อดในิ่กะโหลกศี�รษะ

• Epidural hematoma– EDH ขนื้าด >30 cc. ควรีผ"าตั�ด– EDH ขนื้าด <30cc.และหนื้า <1.5 cm.และmidline

shift <5mm.และGCS>8และ no focal neurodeficit สามารีถรี�กษาโดยSerial CT scan

• Subdural hematoma– SDH หนื้า >10mm., midline shift >5mm. ควรี

ผ"าตั�ด– SDH GCS < 9 ควรีที่/า ICPmonitoring – SDH GCS < 9,หนื้า <10mm.,midline shift

<5mm. ควรีที่/าผ"าตั�ดเม��อ GCSลดลงมากกว"า 2, หรี�อ Asymmetric or fix dilated pupils,หรี�อ ICP>20 mmHg

• Depressed skull fracture– ควัร ผ�าตุ+ด:Open depressed skull fracture

depressed > the thickness of  the cranium – อาจ็จ็ะร+กษาโดยไม�ผ�าตุ+ด:Open depressed skull

fracture with No clinical or radiographic evidence of dural penetration,significant intracranial hematoma,depression >1 cm.,frontal sinus involvement,gross cosmetic deformity,wound infection,pneumocephalus,gross wound contamination

– อาจ็จ็ะร+กษาโดยไม�ผ�าตุ+ด:Closed depressed skull fracture

Investigation

•Skull x-rays • CT scan of the head• Magnetic resonance imaging

– MRI may be used later for additional information about

a brain injury.•Other x-rays may be

performed to look for other injuries

Imagin g Studies

• Initial blood tests– blood alcohol level for any patient who has an altered level of consciousness

–C oagulation abnormalities, a prothrombin time (PT ), parti

al thromboplastin time (PTT) , and a platelet count

– B leeding time assessment may reveal platelet

dysfunction.

Urgent Scan in adult if any of– 13GCS < when first assessed

– 15GCS< two hours after injury–SSSSSSSSS SSSS SS SSSSSSSSS SSSSS

SSSSSSSS – SSSS SS SSSSS SSSSSSSSS S* *–SSSS-SSSSSSSSS SSSSSSS–SSSSS SSSSSSSSSSSS SSSSSSS– 1> episode of vomiting– Coagul opat hy +any amnesi a or LOC

SSSSS SSSSSS**Signs of basal skull fracture: 'panda' eyes, CSF leakage (ears or nose) or Battle's sign (bruising behind the ear in cases of basal skull

8 hours after SSSSSS, a CT scan i s al so r ecommended

if there is either :– 30More than minutes of amnesia of

SSSSSS SSSSSS SSSSSS– SS SSS SSSSSSS SS SSS SSSSS SSSSSS SS

• SSSSS≥65• Coagulopathy or on warfarin•SSSSSSSSS SSSSSSSSS SS SSSSSS

– RTA as pedestrian– - RTA ejected from car– Fall > 1m or >5 stairs