Clinical practice guidelines

for traumatic brain injuryExtern Siwaporn Khureerung

“ ” นยามของ สมองบาดเจบสมองบาดเจบ (Traumatic brain

injury) หมายถง การบาดเจบทกอใหเกดการเปลยนแปลงการทำางานของ สมองหรอเกดพยาธสภาพในสมอง อนเนองจากมแรงภายนอกสมองมากระทบ

คำาอธบายเพมเตมก. การเปลยนแปลงการทำางานของสมอง (Alteration in brain function) ตองมองคประกอบทางคลนก อยางนอย 1 ขอ ดงน

1. สญเสยความรสกตว หรอความรสกตวลดลง (Loss of conscious, LOC)

2. จำาเหตการณไมได ซงอาจเปนเหตการณกอนเกดเหต (Retrograde amnesia) หรอหลงเกดเหต (Post traumatic amnesia, PTA)

3. อาการบกพรองทางระบบประสาท เชน ออนแรง, สญเสยการทรงตว, การมองเหนลดลง, รสกชาท ใบหนาหรอแขนขา, พดไมได เปนตน

4. การเปลยนแปลงของ Mental state ในขณะเกดเหต เชน สบสน,มนงง, จำาสถานท บคคลหรอ เวลาไมได, คดชาลง เปนตน

คำาอธบายเพมเตมข. พยาธสภาพในสมอง

ซงอาจมองดวยตาเปลาหรอตรวจพบจากภาพรงส หรอผลการตรวจทาง หองปฏบตการ ทบงถงการบาดเจบทสมอง ค. การบาดเจบทมสาเหตจากแรงกระทบจากภายนอก เชน

- ศรษะถกวตถมากระทบ หรอศรษะไปกระทบถกวตถ - สมองเกดการเคลอนไหวแบบเรงและเฉอย

(Acceleration/deceleration) แมแรงไมไดกระทบตอ ศรษะโดยตรง

- บาดแผลทะลถงสมอง - มแรงมากระทบ เชน แรงระเบด เปนตน

ความรนแรงของการบาดเจบสามารถจดแบงไดออกเปน 3 ระดบ คอ

ไมรนแรง (Mild) ปานกลาง (Moderate) รนแรง (Severe)

โดยพบผปวยทสมองบาดเจบชนดไมรนแรงเปนรอยละ 70-90 ของผปวย บาดเจบทสมองทงหมด

Glasgow Coma Scale/Score

Clinical Practice Guideline for Traumatic Brain Injury

Moderate to Severe TBI (GCS score 3-12)

กอนสงตวควรพจารณาดงน 1) Intravenous fluid infusion ใหเปน Isotonic solution เชน Normal saline, lactated

Ringer’ s Solution หรอ Acetated Ringer’s solution, ควรหลกเลยงสารละลายทมนำาตาลเปนสวนประกอบ

Rate: ให maintenance fluid ตามนำาหนกตว 2) Endotracheal intubation ตามขอบงช: GCS<8 มแนวโนมวาอาการทางระบบประสาทอาจเลวลงและตองสงตอผปวย

เปนระยะทางไกล อาจหรอมปญหาทางเดนหายใจ เชน อาเจยนมาก ม severe

maxillofacial injuryเปนตน ม respiratory failure ทตองใช ventilator ขนอยกบ

ดลยพนจของแพทยผดแล ในรายทไมไดใส ET tube ตามขอบงชขางตน ควรให Oxygen

supplement ดวย mask with bag

3) Hyperventilationrespiratory rate ประมาณ 16-20 ครง/นาท เพอทำาให PaCO2 30-35 mmHgขอบงช: ม signs of transtentorial herniation ไดแก

unilateral dilated fixed pupil abnormal respiration decerebrated or decorticated posture

Rapid deterioration

หมายเหต ทำา hyperventilation เฉพาะในกรณขอบงชขางตน เทานน

4. Medication 1) Mannitol ขอบงช: เชนเดยวกบ hyperventilation ขนาดยา: 1 g/kg drip in 15 min เชน หนก 50 kg จะให 20% mannitol ประมาณ 250 ml ถาไมม mannitol อาจะให furosemide 0.5-1 mg/kg IV แทนได ควรระวงไมใหในผปวยท hypovolemia และ/หรอ ม Renal failure2) ยากนชก พจารณาใหในกลมทมความเสยงสง ดงตอไปน 1. Immediate posttraumatic Seizure หรอมประวตโรคลมชกมากอน 2. ในรายทไมมอาการชก เพอปองกน Early seizure ในกรณดงตอไปน

2.1 Intracranial hemorrhage (ถาทำา CT) 2.2 GCS score <10 2.3 Penetrating head injury 2.4 Depressed skull fracture

ขนาดยา: เชน Phenytoin 18-20 mg/kg drip in 30 min (ไมเกน 50 mg / min)

4. Medication (ตอ)3) ยาปฏชวนะ โดยทวไปใน closed head injury

ไมจำาเปนตองใหถงแมจะม fracture base of skull ยกเวนมแผลบรเวณอนสามารถใหตามขอบงชได

4) Tetanus toxoid: ใหตาม indication 5) Steroids ไมมเหตผลเชงประจกษทพสจนไดวา

ยาในกลม Steroids ทำาใหผลการรกษาการบาดเจบ ทศรษะดขน20 5. อธบายญาตใหเขาใจถงสภาวะของผปวย เหตผลทตองสงตว 6. โทรศพทตดตอกบ call center และ/หรอ รพ.ทตองการสงตว

Mild Traumatic Brain Injury

Low risk patients

การดแลผปวย low risk ผปวยกลมนสามารถใหกลบบานได โดยไมตอง

สงเกตอาการหรอ CT scan ทโรงพยาบาล *** แตตองอธบายถง ความเสยงและวธการสงเกตอาการทบานแกผดแล โดยตองใหใบคำาแนะนำาไปอาน *** ควรมหลกฐานการอธบายและรบใบคำาแนะนำาเกบไวท โรงพยาบาลดวย โดยขนอยกบบรบทของโรงพยาบาล

Mild Traumatic Brain Injury – Moderate risk

GCS score ลดลงจากเดม ปวดศรษะมาก อาเจยนมาก

การดแลผปวย mild TBI with moderate risk

เลอกสงเกตอาการไวในโรงพยาบาล หรอ CT scan กได กรณเลอกสงเกตอาการ อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงเหตผลในการรบไวในรพ. Observe vital sign, GCS score และ pupils ทก 1

ชม. และพรอมทจะสงตวผปวยไปทำา CT scan หรอสงมายงโรงพยาบาลทมประสาทศลยแพทยไดตลอดเวลา

ถามภาวะดงตอไปนใหสงทำา CT scan หรอสงตวมายงโรงพยาบาลทสามารถดแลผปวยสมอง บาดเจบได :: GCS score ลดลงจากเดม , ปวดศรษะมาก , อาเจยนมาก

ขนกบแพทยผดแล สถานการณ และบรบทของ โรงพยาบาล และ ควรสงผปวยทำา CT scan ตงแตเรมตน หากไมพรอมในการสงผปวยไปทำา CT scan ไดอยาง รวดเรว หรอไมสามารถสงเกตอาการในโรงพยาบาลไดอยางมประสทธภาพ

กรณเลอกทำา CT scan ถา CT scan แลวผลไมพบความผดปกต ผปวยม GCS

score 15 และมอาการคงทอาจจำาหนายผปวย ไดเมอสงเกตอาการครบ 6 ชวโมง

ถาทำา CT scan แลวพบความผดปกต ใหปรกษาประสาทศลยแพทย ศลยแพทยทวไปทสามารถดแล ผปวยสมองบาดเจบได หรอสงตวมายงรพ.ทสามารถดแลผปวยสมองบาดเจบ

การจำาหนายผปวยกรณ mild TBI with moderate risk ถาสงเกตอาการครบ 24 ชม.แลวไมมอาการเปลยนแปลง

พจารณาจำาหนายผปวยได และนดมา ตดตามผล 1 สปดาห ผปวยสมองบาดเจบทจำาหนาย ควรไดรบแผนขอมลคำาแนะนำา

สำาหรบผปวยสมองบาดเจบ

Mild Traumatic Brain Injury – High risk

การดแลผปวย mild TBI with high risk

ผปวยควรไดรบการทำา CT scan ทกราย เนองจากมความเสยงตอความ ผดปกตในสมอง

กรณม open skull fracture หรอม focal neulogical deficit และ CT scan แลวพบความผดปกต ใหปรกษาประสาทศลยแพทย ศลยแพทยทวไปทสามารถดแล ผปวยสมองบาดเจบได หรอสงตวมายงโรงพยาบาลทสามารถดแลผปวยสมองบาดเจบ

ถา CT scan แลวผลไมพบความผดปกต สงเกตอาการตออก 6 ชวโมง โดยถามภาวะดงตอไปนใหสง ทำา CT scan ซำาหรอสงตวมายงโรงพยาบาลทสามารถดแลผปวยสมองบาดเจบได GCS score ลดลงจากเดม , ปวดศรษะมาก , อาเจยนมาก , ม focal neurological deficit

เมอสงเกตอาการไมนอยกวา 6 ชวโมงแลวผปวยม GCS score 15 และอาการปกต พจารณาจำาหนาย ผปวยได และใหคำาแนะนำาพรอมใบคำาแนะนำากลบไปดวย

แนวทางการสงตรวจ CT scan กรณสมองบาดเจบไมรนแรงใน เดก

(CT Scan Guideline for Mild Traumatic Brain Injury in Pediatric Patients)

การพจารณาสงตรวจ CT scan แบงออกเปน 2 กลม ไดแก A. กลมเดกอายนอยกวา 2 ป B. กลมเดกอาย 2-15 ป

Mild Traumatic Brain Injury ในเดกอายนอย กวา 2 ป

ตกจากทสง >0.9 เมตร (3 ฟต) ศรษะถกกระแทกอยางแรง อบตเหตจราจรทผปวย กระเดนออกจากยาน

พาหนะ ผรวมโดยสารอนเสยชวต, ยานพาหนะพลกควำา ถกรถชนในขณะเดนถนนหรอ ขจกรยานโดยไม

สวมหมวกกนนอค

AgitationSomnolencerepetitive questioningslow response to verbal communication.

Mild Traumatic Brain Injury ในเดกอาย 2-15 ป

ตกจากทสง >1.5 เมตร (5 ฟต) ศรษะถกกระแทกอยางแรง อบตเหตจราจรทผปวย กระเดนออกจากยาน

พาหนะ ผรวมโดยสารอนเสยชวต, ยานพาหนะพลกควำา ถกรถชนในขณะเดนถนนหรอ ขจกรยานโดยไม

สวมหมวกกนนอค

ลกษณะทางคลนกทใชทำานายการบาดเจบภายในกะโหลกศรษะ ภายหลงไดรบบาดเจบทศรษะไมรนแรง ประกอบดวย ● Prolonged LOC ● Amnesia

● อาการชก ปวดศรษะรนแรง ●● Pediatric GCS score <15 ● Severe mechanism of injury

● สงสยการบาดเจบทเกดจากการถกทารณกรรม ● Focal neurological deficit ● Signs of a depressed or basilar skull fracture or bulging fontanel ● Non-frontal scalp hematoma for children <2 years of age

● อาการอาเจยนทเกดขนหลงการบาดเจบหลายชวโมง หรออาเจยนมากกวา 1 ครง

แนวทางการสงตรวจ CT scan กรณสมองบาดเจบไมรนแรงใน เดก

(CT Scan Guideline for Mild Traumatic Brain Injury in Pediatric Patients)

แนวทางปฏบตการ กรณสมองบาดเจบไมรนแรงในผปวยเดก

1. ไมแนะนำาการสงตรวจ CT scan ในผปวยเดกอายนอยกวา 2 ป เมอมลกษณะดงน: ● Normal neurologic examination (including a normal fontanel)

● ไมเคยมประวตชก ● ไมมอาเจยนตอเนอง ● ไมสงสยวาถกทารณกรรม

● No parietal, occipital or temporal scalp hematoma ● No loss of consciousness ● No evidence of skull fracture ● Normal behavior according to the routine caregiver ● No severe mechanism of injury

ความเสยงทจะมสมองบาดเจบในผปวยกลมนมนอยกวารอยละ 0.02

2. แนะนำาการสงตรวจ CT scan ในผปวยเดกอายนอยกวา 2 ป เมอมลกษณะดงน ● Focal neurological findings ● Depressed mental status ● Irritability ● กระหมอมโปง

● อาเจยนตอเนอง มอาการชก ●● Acute skull fracture, including depressed or basilar fracture ● Definite loss of consciousness

● สงสยถกทารณกรรม ● Underlying condition predisposing to intracranial injury ● Large non-frontal scalp hematomas, especially in children younger than 12 months ● Infants less than three months old with nontrivial trauma ● Vomiting that is delayed by several hours after injury or occurs more than once

แนวทางปฏบตการ กรณสมองบาดเจบไมรนแรงในผปวยเดก

3. การสงเกตอาการในผปวยอายนอยกวา 2 ป แนะนำาใหสงเกตอาการอยางนอย 4-6 ชม. หรอสงตรวจ CT scan เมอ

มลกษณะดงน - เมอมอาเจยน - Loss of consciousness that is uncertain or very brief (less than a few seconds) - History of lethargy or irritability, now resolved - Behavioral change reported by caregiver - Skull fracture more than 24 hours old (nonacute) - Injury caused by high-risk mechanism of injury (eg, fall more than three to four feet, patient ejection, death of a passenger, rollover, high impact head injury) - Unwitnessed trauma that may be significant

แนวทางปฏบตการ กรณสมองบาดเจบไมรนแรงในผปวยเดก

4. แนะนำาการสงตรวจ CT scan ทนท ในผปวยเดกอาย 2-15 ป เมอมลกษณะดงน ● Focal neurologic findings ● Skull fracture, especially findings of basilar skull fracture

● มอาการชก ● Prolonged loss of consciousness ● Altered mental status (eg, agitation, lethargy, repetitive questioning, or slow response to verbal questioning)

แนวทางปฏบตการ กรณสมองบาดเจบไมรนแรงในผปวยเดก

5. การสงเกตอาการในผปวยอาย 2-15 ป แนะนำาใหสงเกตอาการอยางนอย 4-6 ชม. และ/หรอ

สงตรวจ CT scan เมอมลกษณะขอใดขอหนงดงน - อาเจยน - ปวดศรษะ - Questionable or brief loss of consciousness with no other signs or symptoms - Injury caused by severe mechanism of injury - หากผปวยมอาการรนแรง ตอเนอง หรอมอาการมากวา 1 ขอ ใหพจารณาสงตรวจ CT scan เรวขน

แนวทางปฏบตการ กรณสมองบาดเจบไมรนแรงในผปวยเดก

6. ควรรบผปวยไวในโรงพยาบาลหรอพจารณาสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพในการดแลรกษา เมอม ขอบงชขอใดขอหนง ดงน :-

● เมอผปวยม CT scan ผดปกต และปรกษาประสาทศลยแพทยแลว ใหรบไวดแลในโรงพยาบาลได ● CT scan ปกต แต mental status ไมกลบสภาวะปกต

● สงสยถกทารณกรรม (suspected inflicted injury) ● อาเจยนอยางตอเนอง ● ไมมนใจวาผดแลจะดแลผปวยได หรอไมสามารถพาผปวยมา

ตรวจซำาได

แนวทางปฏบตการ กรณสมองบาดเจบไมรนแรงในผปวยเดก