5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
1/43
Hemoragiile obstetricale
Nemescu Dragos
2014
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
2/43
Hemoragia obstetrical
Principala cauz de mortalitate matern, chiar nsocietile dezvoltate economic
Se impune rapid recunoaterea severitii hemoragiei
instituirea terapiei Reducerea pierderilor
Sngerare vaginal asociat unei sarciniintrauterine
Nu se efectueaz niciodat un examen vaginaldigital n prezena unei sngerri vaginale nsarcin fr excluderea iniial a placenteiprevia
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
3/43
Hemoragia obstetrical
Iminen de avort: 24 sptmni travaliu
Hemoragie intra-partum: debut natere expulzia ftului
Hemoragie post-partum: delivrena -lehuzie
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
4/43
Hemoragia antepartum
0.4% din sarcini la termen, 5% n T1 Cauze
Placentare Placenta previa, 30%
Decolare prematur de placent normal inserat (apoplexieutero-placentar, hematom retroplacentar), 35%
Locale, 5% Vulv, vagin Colprovocat de activitatea sexual
Ectopie cervical Cancer cervical
Eliminare dop gelatinos la nceputul travaliului
Tulburri de coagulare,
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
5/43
Placenta previa
Placenta inserat la nivelul segmentului inferior uterin Segmentul inferior uterin Definit arbitrar, ecografic, pn la 5 cm n jurul OI Istmul uterin nainte de T2 Nu se contract n travaliu, dar se ntinde sub aciunea
contraciilor Etiologie
Necunoscut Implantarea joas a embrionului
Factori de risc Vrsta crescut matern Multiparitate Sarcina multipl Operaie cezarian (risc crescut de placenta acreta, increta,
percreta)
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
6/43
Clasificare
Clasic Lateral placenta ajunge la nivelul segmentului
inferior, dar nu la OI
Marginal placenta ajunge la nivelul OI
Central parial acoper parial OI Central complet acoper complet OI
Modern Marginal (minor)
Major Vrst gestaional 24 sptmni placent previa
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
7/43
Placenta previa - clasificare
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
8/43
Placenta previa - clasificare
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
9/43
Clinic
Frecvent, iniial asimptomatic Diagnostic ecografic (TV) Frecvena placentei jos inserate scade cu vrsta
gestaional La termen, persist
2% din cazurile de placent jos inserat diagnosticat30 spt. Reprezint consecina creterii uterine i nu a
migraiei placentei Necesit reevaluare eco periodic, la 34 spt.
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
10/43
Clinic
Sngerare vaginal spontan Intermitent Deschis la culoare Fr durere asociat
abundent, catastrofic
Examen clinic Prezentaie anormal (pelvin, transvers) Cap fetal neangajat, sus situat n T3 n sarcin, este interzis examenul vaginal digital pn
ce este exclus placenta previa Examen uor cu valvele pentru a preciza originea
cervical a sngerrii
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
11/43
Investigaii
Grup snge, Rh
Hemoglobin, hematocrit, hemoleucogram
Teste de coagulare
Ecografie Diagnostic pozitiv
Diagnostic n T2 i repetat la 34 spt.
ATENIE la placenta acreta, percreta Evaluarea strii fetale
CTG
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
12/43
Eco
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
13/43
Eco
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
14/43
Complicaii
Hemoragie Anemie Hemoragie n postpartum Necesitate histerectomie de hemostaz
Prematuritate Prezentaii anormale / neangajare cap fetal
Operaie cezarian
Placenta acreta, percreta Placenta implantat la nivelul cicatricii de cezarian Hemoragie sever la natere
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
15/43
Tratament
Placenta previa asimptomatic(antepartum) Reevaluare eco la 34 spt i ulterior la 2 spt. Urmrire ambulatorie Internare la 37 spt. ? Repaus sexual
Placenta previa hemoragic
Sngerare redus, paciente din vecintateaspitalului, complianteurmrire ambulatorie
Sngerare abundent, paciente din regiunindeprtate - internare
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
16/43
Tratament (cont.)
Placenta previa hemoragic Cale venoas (flexul larg)
Steroizi (Dexametazon, Betametazon)
Tratamentul anemiei Fe intravenos (Venofer)
Transfuzie snge
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
17/43
Naterea
Vaginal Posibil n variantele laterale (minore)Angajarea capului fetalesenial
Cezarian nainte de termen n caz de hemoragie sever Electiv la 39 spt. n formele uoare
Asociat cu pierderea unei mari cantiti desngetransfuzie Obstetrician experimentat
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
18/43
DPPNI
Separarea placentei (parial sau total)de uter nainte de naterea ftului, >24spt.
Hemoragie retroplacentar Consecine
Suferin fetal, deces fetal Propagare ntre membrane i uter i evideniere n
vagin Propagare n miometru, fr hemoragie extern
20%
Activare factori de coagulare - CID
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
19/43
DPPNI
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
20/43
Factori de risc
Abseni n majoritatea cazurilor ntrziere de cretere intra-uterin Preeclampsie, HTA preexistent Afeciuni autoimune (LES) Fumat, cocain Antecedente de DPPNI Sarcina multipl Traumatisme Versiunea extern Reducerea rapid a volumului uterin (RSM la
polihidramnios)
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
21/43
Clinic
Sngerare vaginal Poate lipsi
Snge nchis la culoare
Durere Datorat aciunii sngelui retroplacentar
asupra miometrului
Constant, cu exacerbri, adesea sever
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
22/43
Clinic
Semne disproporionate cu sngerareavaginal (ascuns) Tahicardiesugereaz pierderea de snge
Hipotensiune, rar
Semne de oc, neasociate cu sngerareaextern
Uter dur, intens sensibil, se declaneaznaterea
Suferin fetal sau deces fetal
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
23/43
Abruptio placentaeforma sever
Colaps matern
Coagulopatie
Suferin fetal / deces fetal Uter de lemn
Oligurie, insuficien renal
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
24/43
Investigaii
Evaluarea strii fetale CTG, ECO
Evaluare stare matern
Hemoleucogram Teste coagulare Grup sg, Rh Uree, creatinin
Sond vezical urmrire diurez orar Ecografie exclude placenta previa Evalueaz dimensiuni hematom retroplacentar
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
25/43
Eco
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
26/43
Complicaii
Deces fetal (30%)
Hemoragie masiv Transfuzie
Coagulare intravascular diseminat
Insuficien renal
Deces matern
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
27/43
Tratament
Internare n condiiile durerii i sensibilitiiuterine
Form sever Resuscitare matern transfuzie snge, soluii
coloidale Analgezie opiacee Ac anti Rh
Suferin fetal CST n urgen
Fr suferin fetal, >37 spt. induceretravaliu. Monitorizare fetal continuu. Deces fetal: inducere travaliu, transfuzie. Risc
coagulopatie.
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
28/43
Tratament (cont.)
Forme minore,
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
29/43
Hemoragia ante-partum
Cauze locale Carcinom cervical asociat sarcinii
Sngerare vaginal repetat dup contact sexual
Ex. valve, FCD, biopsie, colposcopie
Ectopie cervical
Polip cervical
Leziuni vaginale
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
30/43
Hemoragia intra-partum
Ruptura uterin Vasa previa
Pot apare i ante-partum
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
31/43
Vasa previa
Foarte rar Vasele ombilicale sunt ataate de membrane
inserie velamentoas - i trec la nivelul OI, nfaa prezentaiei
RSM asociat cu ruptura vaselor Hemoragie masiv fetal
Sngerare vaginal moderat, nedureroas laRA sau RS membrane + suferin fetal sever
Cezarian de urgen frecvent ineficient Diagnostic retrospectivexamen placenta i
membrane
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
32/43
Vasa previa
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
33/43
Ruptura uterin
Foarte rar
Urgen obstetrical
Poate apare i ante-partum Brusc sau gradat, n travaliu
Uter malformat, cicatricial (cezarian,miomectomie)
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
34/43
Ruptura uterin
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
35/43
Epidemiologie
Necunoscut la primipare
Rar la multipare dup natere vaginal
0.6% din naterile dup o cezarian Ruptura la nivelul inciziei pentru cezarian Risc crescut pentru inciziile longitudinale,
corporeale
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
36/43
Factori de risc
Antepartum Malformaii
congenitale uter
Traumatisme externe
CST clasic CST segmentar Chirurgie uterin
miomectomie
Versiune extern
Intrapartum Inducerea travaliului
pe uter cicatricial
Oxitocina la marimultipare
Natere precipitat Prob de natere
negativ
Forceps Distocie umeri Extracia ftului,
pelvin
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
37/43
Patogenie
Expulzia ftului din uter
Contracie uter + sngerare de la nivelulrupturii
Hipoxie acut fetal
Hemoragie intern matern Extinderea rupturii, lateral artere uterine,
ligament larg
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
38/43
Clinic
Suferina fetal CTG70% Sngerare vaginal 4% Durere abdominal 8%
Dispariia contraciilor Palparea trans-abdominal a prilor fetale
mici
Colaps matern Dehiscena, ruptura redus examen
vaginal pentru hemoragie postpartum
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
39/43
Ruptura uterin
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
40/43
Status fetal
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
41/43
Forme
Complet cavitatea uterin comunicdirect cu cavitatea peritoneal
Incomplet cavitatea uterin esteseparat de cea peritoneal prinmembrana amniotic
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
42/43
Complicaii
Mortalitate neonatal ridicat Ruptura uterin complet 75%
Deces matern prin hemoragie masiv intra-peritoneal
infecie
5/21/2018 Hemoragiile Obstetricale Amg 2014 Bacau
43/43
Conduit
Resuscitare matern
Transfuzie sg
Teste de coagulare, hemoglobin Laparotomie de urgen Extracie ft
Oprirea hemoragiei Repararea / ndeprtarea uterului(histerectomie)