Hemorragia de Tubo Digestivo
Alta
Dra. Tania Villegas R3CG
Centro Médico Nacional Manuel Ávila Camacho
Servicio de Cirugía General
Definición
Emergencias 2005;17:S40-S49
Etiología
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
Sangrado Variceal
Esofágicas o gástricas
Sangrado No Variceal
Resto de patologías
Etiología
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
Enfermedad ulcerosa péptica
Esofagitis
Daño a la mucosa inducido por medicamentos (AINES) Úlceras, erosiones
Lesiones traumáticas o posquirúrgicas Lesión de Mallory-Weiss
Fístula arterio-intestinal
Sangrado del sistema Hepato-pancreato-biliar
Sangrado de divertículo duodenal
Tumores malignos
Secuelas de hipertensión portal Várices esofágicas, fondo
gástrico
Gastropatía portal hipertensiva
Anomalías vasculares Lesión de Dieulafoy
Ectasia vascular del antro gástrico
Angiodisplasia
Síndrome Rendu-Osler-Weber (telangiectasiahemorrágica hereditaria)
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Incidencia
50-170 por 100 000 habitantes / año
Mortalidad
5-14%
H:M 2:1
Epidemiología
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009
(21);12 :1340-1346
Mortalidad
1er diagnóstico: 11%
Diagnóstico secundario: 33%
Edad y comorbilidades
Estrato socioeconómico bajo
Epidemiología
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Úlcera péptica 50-70%
100.000 hospitalizaciones /año
2 billones dólares/año
60% Duodeno 40% Gástricas
Variceal
Mortalidad se incrementa hasta 30%
47-74% Sangrado recurrente
Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
Ed. 2010.
El sangrado se autolimita inclusive sin terapia
específica hasta en el 80% de los pacientes
20% restante: continúa sangrando o re-sangrado
Mortalidad 30-40%
Cuadro clínico
Acta Medica Medianae 2007;46(4):38-43
Emergencias 2005;17:S40-S49
Hematemesis 30%
Melena 20%
50-100/d
Ambos 50%
Hematoquezia 5%
Masiva, distal al píloro
Cuadro Clínico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
Signos inespecíficos
Fatiga
Postración
Disnea
Angina
20%: Signos de hipovolemia
Síncope, palidez, sudoración, mareo, debilidad,
xerostomía
Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Edad Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60
años (49-59 años)
De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años)
Comorbilidades Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8
Malignidad Mortalidad FR 3.8
Enfermedad Hepática
Cirrosis : duplica mortalidad
Varices: Mortalidad >14%
NE 3
NE 2-3
NE 3
Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Estado de choque
Incremento de la mortalidad 3.8
Requerimiento de intervención
Persistencia del sangrado
Intervención FR 1.8
Mortalidad 50%
Hematemesis
Duplica la mortalidad
NE 2
NE 3
NE 3
Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Hematoquezia
Duplica las posibilidades de re-sangrado,
mortalidad y cirugía
Niveles séricos Urea
Asociado a la necesidad de intervención
AINES y anticoagulantes
NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS
RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES
NE 3
NE 3
NE 3
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Criterios de admisión
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Edad mayor 60 años
Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia
Inestabilidad hemodinámica
Enfermedad hepática o antecedente de várices por
hipertensión portal
Rockall
Rockall
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Pre-endoscópico
0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso
> 0: cálculo completo, endoscopía temprana
Post-endoscópico
>3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso
temprano y manejo ambulatorio
GR D
GR D
Blatchford
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Predice
Mortalidad
Necesidad de tratamiento (endoscópico,
transfusional, quirúrgico)
Variables identificadas al ingreso
Sensibilidad 99% Especificidad 32%
Identificar pacientes que requieren tratamiento
<2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad
0%
NE 3
NE 3
World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11):1159-1165
Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Interrogatorio y anamnesis
Comorbilidades, cirugías, episodios previos
Medicamentos
Exploración
SNG (16%) y TR
Estigmas hepáticos, equimosis o petequias
Monitorización
Signos vitales
Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
Paraclínicos
Biometría hemática
Hb, Hto, Eritrocitos
Leucocitosis > 12-15 mil/mm3 (2-5hr)
Plaquetas
Urea plasmática
Incremento absorción, hipoperfusión
Cociente urea/creatinina
>90-100 diferencia HDA
Tiempos de coagulación
PFH
Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
Hipotensión supina y taquicardia
Pérdida del 20-25% volumen intravascular
Bradicardia relativa Incremento del tono vagal
(compensador)
Taquicardia o hipotensión ortostática
Pérdida de 10-20% volumen intravascular
Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope
Sensibilidad 98% Pérdidas agudas mayores de
1000cc
Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
Hemorragia Digestiva Alta
Leve
PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm
Grave
PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm
Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)
Signos de hipoperfusión periférica
Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis,
frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia
Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
Vía aérea
Oxígeno suplementario
Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de
broncoaspiración
Resucitación
Cristaloides & coloides
TAS > 100 mmHg
Transfusión
Pérdida 30% volumen circulante
Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda
NE 1, GR B
GR D
Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
Inhibidores de la bomba de protones
Mantenre pH>6 Agregación plaquetaria y
formación del coágulo
No se observaron diferencias en mortalidad,
re-sangrado o necesidad e cirugía
6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%
Omeprazol 80mg + 8mg/hr
Aceleró signos de resolución del sangrado y
redujo la necesidad de terapia endoscópica
NE 1
NE 1
NE 1
Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
Procinéticos Metoclopramida o eritromicina
Reducción significativa de la necesidad de repetir la endoscopía
OR 0.55
NO diferencia en la necesidad de hemoderivados, estancia hospitalaria, o cirugía
Várices
Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs
Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad
NE 1
Diagnóstico
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Endoscopía temprana
Angiografía
0.5ml/min
Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización
Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio
de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico
transitorio 3%
Gamagrafía
0.4ml/min
Tasa global de diagnóstico 45%
Eficacia en la localización 78%
Endoscopía
Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)
No influye en la mortalidad global
Identifica pacientes con alto riesgo
(optimizar recursos)
Inestables, sangrado activo
<24hrs: reduce requerimientos transfusionales,
re-sangrado, necesidad de cirugía
Estabilidad previa reduce las complicaciones
cardiorespiratorias en el procedimiento
NE 2
NE 2, 4
NE 4
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Clasificación Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
IA
Úlceras con sangrado activo,
pulsátil
IB
Sangrado en capa desde el
lecho ulceroso
Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
IIA Úlceras sin sangrado activo
Estigmas de sangrado reciente
Vaso visible
Protuberancia pigmentada, lisa,3mm
Hemostasia inestable
IIB Coágulo adherido
Lesión amorfa, roja, café o negra,>5mm, no se desprende con aspiración o lavado
Hemostasia estable
Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
IIC
Mácula plana
Mancha pigmentada plana, sin
relieve
III
Úlceras pépticas con fondo
fibrinoso limpio
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
Tratamiento Endoscópico
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT
OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
BLEEDING
Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en capa o vaso visible Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir
Forrest IB, 30% de riesgo
Forrest IIA, 50% de riesgo
El tratamiento del coágulo adherido es controversial, reservándose en general para los pacientes con algún otro predictor clínico de alto riesgo Forrest IIB, 10-30% de riesgo
Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar tratamiento endoscópico.
GR D
Tratamiento Endoscópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Inyección de epinefrina
1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%
Coagulación térmica
Argón, sonda multipolar
Perforación
Mecánica
Clips
Recurrencia menor 9.5%
Necesidad de cirugía 2.3%
NE 1
NE 1
NE 1
Tratamiento Endosópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento COMBINADO
13 ml de adrenalina
Térmico ó Mecánico
Preferentemente sobre monoterapia
Várices esofágicas: ligadura
Várices gástricas: inyección de cianoacrilato
GR A
GR A
GR B
2ª Endoscopía
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Endoscopía y tratamiento endoscópico
24hrs
Tratamiento inicial SUBÓPTIMO
Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas
Pacientes con re-sangrado
GR B
Terapia Farmacológica
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Prevención de Re-sangrado
Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori
Terapia de erradicación de H. pylori
Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la
erradicación en pacientes no usuarios de AINES
Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad
hepática crónica
GR A
GR A
Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de
reanimación adecuada y tratamiento médico
Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y
tratamiento endoscópico y re-endoscopía
Hemorragia persistente que requiere transfusión de
más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios
por día
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING