Hikmet Demir
Hikmet Demir53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor
Hikmet Demir, 53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor
Yakınma: Gözlerde uçuşmalar, hafif görme bulanıklığı /2 ay
Özgeçmiş: 32 yaşında apendektomi, Sigara (+)Soy geçmiş: Babası AMI nedeniyle kaybetmiş
Göz Doktoru
Katarakt ve Göz TANSİYONU başlangıcı
Ben HİPERTANSİYON hastası mıyım?
Her Hipertansif Hastada Göz Dibi Değerlendirmeli !
Hipertansif Retinopati Tüm vücuttaki vasküler hasar (özellikle inme)
konusunda bilgi vermektedir.
0 2 4 6 8
Fokal
AVÇaprazlaşma
Hemoraji
Mikroanevrizma
Belirgin Ödem
İnme Riski
Uzman Dr.
• TA: 130/85 mmHg (iki kez ölçüm)• Kilo:78 kg, Boy:172 cm• Fizik Muayene: Normal
Elektrokardiyografi
Hastayı evine mi gönderelim?Kan basıncı takibi mi yapalım?Kan tetkiki mi isteyelim?
Kan Basıncı Takibi
Ambulatuar yöntemEvde hasta tarafından ölçülmesi
Kan Basıncı TakibiEvde ölçülen her 10 mmHg’lık sistolik KB artışında KV olay gelişme riski %17.2 iken bu oran her 5 mmHg’lik diyastolik KB için %11.7 olmaktadır.
Aynı KB artışlarındaki risk klinik ölümler için geçerli değildir.
Bobrie, G. et al. JAMA 2004;291:1342-1349
Açlık Kan Şekeri Serum Total Kolesterol, LDL‐Kolesterol, HDL‐Kolesterol, Trigliserid Serum Potasyum Serum Ürik Asit Serum Kreatinin Tahmini Kreatinin Klirensi Hb ve Htc İdrar TetkikiEKG
Rutin testler
Evde Ölçülen KB DeğerleriSabah Akşam
1. gün:140/90 mmHg‐130/80 mmHg
2. Gün160/80 mmHg‐140/90 mmHg
3. Gün145/90 mmHg‐135‐90 mmHg
4. Gün160/80 mmHg‐140‐90 mmHg
Açlık Kan Şekeri: 105 mg/dl T.Kolesterol: 220 mg/dl LDL: 155 mg/dlHDL:32 mg/dlTG: 165 mg/dlSerum Potasyum:4.2Serum Sodyum: 145 mEq/l Serum Ürik Asit: 5 mg/dlSerum Kreatinin:1.1 mg/dlTahmini Kreatinin Klirensi: 83,4 ml/dk Hb: 12.5 grHtc: %34 İdrar Tetkiki: Normal
Hikmet Demir53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor
Sistolik kan basıncı (mm Hg)
Diyastolik kan basıncı (mm Hg)
Doktor ofisinde ya da klinikte ölçüm 140 90
24 saatlik ambulatuar ölçüm 125‐130 80
Evde ölçüm (Hasta tarafından)
130‐135 85
Hangisi Daha Riskli?
Maskeli Hipertansiyon
Beyaz Gömlek Hipertansiyonu
J Am Coll Cardiol, 2005; 46:516-517
Hikmet Demir53 Yaşında
Tedavi Planı Nasıl Olmalı?
Maskeli Hipertansiyon
A European Society of Cardiology Survey of Secondary Prevention of Coronary
Heart Disease
EUROASPIRE I, II, III
1. Çek Cumhuriyeti2. Finlandiya3. Fransa4. Almanya5. Macaristan6. İtalya7. Hollanda8. Slovenya9. İspanya
331415396392421425387413389
410348365402389256357446404
EUROASPIRE EUROASPIRE
410348365402389256357446404
II II II IIIIII
3180 2995 2392Toplam sayı
1995 1999 20061996 2000 2007
EUROASPIRE EUROASPIRE II II IIIII III
20.3 21.2 18.2
25 32.6 38
17.4 20.1 28.0
Homo: Robulus Habilis Erectus Sapiens Obesus
Hikmet Demir53 Yaşında
Yaşam tarzı değişikliği
Maskeli Hipertansiyon
Hikmet Demir53 Yaşında
Yaşam tarzı değişikliği
Ne tür egzersiz ?
İlla bir egzersiz aleti almanız gerekmiyor!
Asansör yerine merdivenler kullanılabilir.
Gidilecek yerden bir süre önce araçtan inerek yürümek…
Günlük Sigara Sayısı Riski Etkiler mi?
Lancet. 2004;364(9438):937-52
Ek Mineral Almanıza Gerek YOK !
Kan basıncı düşürülmesi için KALSİYUM, MAGNEZYUM veya POTASYUM takviyesi önermeyiniz.
NICE guideline DRAFT-2011
Hikmet Demir53 Yaşında
İlaç tedavisi hemen gerekir mi?
Maskeli Hipertansiyon
Gelecek 10 Yıl için Kardiyovasküler
Risk Hesaplanması
Hikmet Demir53 Yaşında
Yüksek:>%20 Orta:%10‐20 Düşük:<%10
Dr. Mehdi Zoghi
www.kardiyokontrol.comwww.kardiyokontrol.com
Dr. Mehdi Zoghi
Dr. Mehdi Zoghi
Sayın Hikmet Demir Yüksek Risk Grubundadır
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof
53
22033
155
.
.
.
Hikmet Demir53 Yaşında
% 24
Yüksek:>%20 Orta:%10‐20 Düşük:<%10
Dr. Mehdi Zoghi
Prim Health Care Res Dev. 2004;5:153-161.
KV Risk Olduğundan Daha Az Tahmin Edilmektedir
Framingham Framingham ile hesaplananile hesaplanan riskrisk
AlgılananAlgılanan riskrisk
Kadın 66 yaşDiyabetliLDL kolesterol 4.6 mmol/L
178 mg/dL Total kolesterol 6.9 mmol/L
267 mg/dL
Kadın 51 yaşSigara içenLDL kolesterol 4.1 mmol/L
166 mg/dL Total kolesterol 6.5 mmol/L
255 mg/dL
Erkek 61 yaşSigara içenLDL kolesterol 6.3 mmol/L
244 mg/dL Total kolesterol 8.2 mmol/L
317 mg/dL
%10%10%5%5
%27%27
%14%14
%33%33
10%10%
0010102020
3030
4040
5050
6060 %%tedavinin optimal düzeyin altında kalmasına yol açabilir
Hikmet Demir53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor
Yüksek Orta Düşük♥♥Kan BasıncıKan Basıncı <130/80 mmHg<130/80 mmHg♥♥T.KolesterolT.Kolesterol <175 mg/dl <175 mg/dl
(tercihen <155 mg/dl)(tercihen <155 mg/dl)♥♥LDLLDL--KK <100 mg/dl <100 mg/dl
(tercihen <80mg/dl)(tercihen <80mg/dl)♥♥AKŞAKŞ <110 mg/dl<110 mg/dl♥♥HbA1cHbA1c <%6.5 <%6.5
Kardiyovasküler Korunma
↓ Kardiyovasküler Ölüm↓ Akut Miyokard İnfarktüs↓ Kalp Yetersizliği↓ Strok (inme)
Birincil Korunmada Kardiyovasküler Risk Yaklaşımları
Yüksek risk yaklaşımı
Tüm toplum yaklaşımı
Birincil Korumada Yüksek Risk Yaklaşımı
Orta yaş grubu ve sigara içenObez hasta, özellikle abdominal1 veya daha fazla risk faktörü Ailede erken kardiyovasküler hastalık Kardiyovasküler hastalık lehine semptomlar
KV risk cetveli ile yüksek risk altında olanların belirlenmesi ve arkasından yüksek riskli hastaların yönetimi
Birincil Korumada Tüm Toplum Yaklaşımı
Risk faktörlerinin dağılımını, seçilmiş gruplarda değil toplumun tümünde değiştirmeyi amaçlayan bir yaklaşım
Kardiyovasküler hastalıkların insidansını bütün toplumda düşürmek
Trans‐yağ asitlerin yasaklanması (Danimarka)Diyetteki tuzun yarıya indirilmesi (Finlandiya)Sigarasız alanlar (İngiltere, İzlanda, İtalya, Türkiye)
Tüm Toplum Yaklaşımı Tüm topluma yönelik• Radikaldir• Elde edilen yarar fazladır• Maliyet‐etkin (politika)
Kısıtlılıklar• Kitlesel değişim zordur• Politika dışındaki girişimleri uygulamak zordur• Bireysel yararı azdır• Sağlık personelinin motivasyonu azdır• Girişimler toplumun normlarına aykırı gelebilir
Yüksek Risk Yaklaşımı
Yüksek Risklilere yönelik• Birey düzeyinde yararı yüksek• Anlatması kolay ve motivasyon yüksektir • Kişinin işbirliği gereklidir
Kısıtlılıklar• Hastalığın toplam yüküne etkisi azdır• Sıklıkla kötüye kullanılır• Maliyeti yüksek (taramalar) • Palyatiftir, asıl sorunu çözmez• Toplum düzeyinde girişimlerden uzaklaştırır
Kardiyovasküler Risk Faktörleri
• Yaş• Cinsiyet• Aile öyküsü• Tütün‐alkol• Hipertansiyon• Diyabet• Hiperlipidemi• Obezite• Hareketsiz yaşam
Aile öyküsü
Kardiyovasküler Risk Faktörleri
Lancet. 2004;364(9438):937-52
INTERHEART
Kardiyovasküler korunma:
?Aspirin ?β‐blokerler ? RAAS Blokeri? Kalsiyum kanal blokeri?Diüretikler? Statin? Omega 3 yağ asitleri
Kardiyovasküler korunma:Aspirin
?β‐blokerler ? RAAS Blokerleri? Kalsiyum kanal blokerleri?Diüretikler? Statin? Omega 3 yağ asitleri
A Coronary disease Trial
Investigating Outcome with
Nifedipine GITS
ACTIONACTION
ACTION: Hastaların ÖzellikleriNifedipin
(n=3 825)
Plasebo
(n=3 840)
Ortalama yaş 63.5± 9.3 63.4 ±9.3
Hipertansiyon %52 %52
Diyabet %15 %14
Hiperlipidemi %62 %63
Periferik arter hastalığı %13 %13
İnfarktüs hikayesi %52 %50
Anjiyografik olarak KAH (MI yok) %32 %33
NifedipinPlasebop<0.0001
74
80
0 1 2 3 4 5 6yıl
125130135140
Sistolik KB(mm Hg)
Diyastolik KB(mm Hg)
Tüm nedenler bağlı ölüm (p=0.4)
Birincil sonlanım noktası(Ölüm, MI, KY, İnme)
p=0.5 (Ölüm, MI) p=0.9
NifedipinPlasebo
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 2 4 6
yıl
Olaysız yaşam %
Etkin Kardiyovasküler Korunma Sağlanılamıyor
Kardiyovasküler korunma:
Ang Ang IIIIVVaazzookkonstrionstriksksiiyyonon
SSSS aktivasyonuSS aktivasyonu
↑↑AldosteronAldosteron
↑↑VasopressinVasopressin
↑↑EndotelinEndotelin
↑↑PAIPAI--1/1/trombotrombozz
TrombositTrombositkümeleşmesikümeleşmesi
SuperoxideSuperoxideüretimiüretimi
↑↑KKollagenollagenDamarDamar
düz kas büyümesidüz kas büyümesiMMiiyyozitozitbüyümesibüyümesi
Lancet. 2000;355:637Lancet. 2000;355:637--4545Adv Intern Med. 2000;45:419Adv Intern Med. 2000;45:419--2929
Kardiyovasküler korunma:
HipertansiyonOksidatif stresAnjiotensin II
Risk faktörleri
Ateroskleroz
Miyokardiyaliskemi
Ventrikülerremodeling
Ventrikülerdilatasyon
Kalp yetersizliği
Son dönemKV hastalık
Ölüm
Am Heart J 1991;121:1244–63
Hipertansiyon, Oksidatif Stress ve Anjiotensin II Endotel Hipertansiyon, Oksidatif Stress ve Anjiotensin II Endotel Disfonksiyonun Kaynağıdır.Disfonksiyonun Kaynağıdır.
HipertansiyonOksidatif stresAnjiotensin II
Risk faktörleri
Ateroskleroz
Miyokardiyaliskemi
Ventrikülerremodeling
Ventrikülerdilatasyon
Kalp yetersizliği
Son dönemKV hastalık
Ölüm
Am Heart J 1991;121:1244–63
RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif & & KV korunmaKV korunma
% KV ölüm, MI, Kardiyak arrest
Plasebo
p = 0.0003
RRA: 20%
Yıl
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5
PerindoprilPerindopril10 mg10 mg
%%‐‐2020
Prevention of Heart Failure in Patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation
(HOPE) Study
N Engl J Med 2000;342:145‐153
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Tüm nedenler
Mİ İnme KV ölüm
-16-20
-32 -26
Sistolik 3.3 mmHgDiyastolik 1.4 mmHg Ramipril 10 mg
ValVal--HeFT: HeFT: ValsartanValsartan tüm populasyonda anlamlı olarak tüm populasyonda anlamlı olarak mmortalitortalite vee vemmorbiditorbidite* bileşik sonlanım noktasını düşürmektedir.e* bileşik sonlanım noktasını düşürmektedir.
Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75
randomizasyon sonrası süre (ay)
100
95
90
85
80
75
70
65
0Ola
ysız
yaş
am s
üres
i ola
sılığ
ı(%
)
Valsartan (n=2,511)
Plasebo (n=2,499)
%13.2risk
azalması†
*Tüm nedenlere bağlı ölüm, resüsitasyon yapılmış kardiak arrest, kötüleşen KY için hastaneye yatış veya intravenöz inotroplar veya vasodilatörlerle tedavi
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial †p=0.009
Val-HeFT çalışmasında hastaların %84’ü günde Valsartan 320 mg doz değerine ulaşmıştır
HipertansiyonOksidatif stresAnjiotensin II
Risk faktörleri
Ateroskleroz
Miyokardiyaliskemi
Ventrikülerremodeling
Ventrikülerdilatasyon
Kalp yetersizliği
Son dönemKV hastalık
Ölüm
Am Heart J 1991;121:1244–63
RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif << KV korunmaKV korunma
RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif << KV korunmaKV korunma
Doza bağlı Aşırı Kan Basıncı Düşmesi
Doza bağlı KB düşüşü
–14.9–14.3
–11.2
–5.9
–11.5–11.1
–9.0
–6.0
SBPDBPÇa
lışma ba
şlan
gıcınd
an so
nuna
ortalama de
ğişim* (m
mHg)
Placebo 80 mg 160 mg 320 mg(n=1,157) (n=782) (n=907) (n=646)
Weir et al . J Cl in Hypertens 2007;9:103–12
valsartan
*Tedavi süreleri 4‐8 hafta
–16
–14
–12
–10
–8
–6
–4
–2
0
9 randomize kontrollü çalışmasının meta‐analizi: 4278 hasta
Potasyum Potasyum ve ve KreatininKreatinin düzeyleridüzeyleri
RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif << KV korunmaKV korunma
Valsartan 320 mg ile potasyum ve kreatinin Valsartan 320 mg ile potasyum ve kreatinin düzeylerinde anlamlı artış olmamıştırdüzeylerinde anlamlı artış olmamıştır
Valsartan 320 mgHasta Oranı (%)
Potasyum (mMol)>%20 artış %2.3
Kreatinin (g/L)>%50 artış %0.6
Hikmet Demir53 Yaşında
RpAspirin RAAS BlokeriStatinOmega 3 yağ asitleri
Hikmet Demir53 Yaşında
Açlık kan şekeri: 105 mg/dl T.Kolesterol: 220 mg/dl LDL: 155 mg/dlHDL:32 mg/dlTG: 165 mg/dlVKİ: 26.4 kg/m2
Bel çevresi: 103 cmDüzenli egzersiz yapmıyor.
Hikmet Demir53 Yaşında
Yeni diyabet gelişimi ve ARB’lerYeni diyabet gelişimi ve ARB’ler
ARB
ACE inhibitörü
KKB
Plasebo
ß bloker
Diüretik
0.57 (0.46-0.72) p<0.0001
0.67 (0.56-0.80) p<0.0001
0.75 (0.62-0.90) p=0.002
0.77 (0.63-0.94) p=0.009
0.90 (0.75-1.09) p=0.30
Referans
143,153 hastayı içeren 22 klinik çalışmanın meta-analizi
Odds Ratio (diyabet gelişimi için)
Jikei Heart;Jikei Heart;Valsartan kullanan grupta yeni DM oluşum Valsartan kullanan grupta yeni DM oluşum riski %28 daha azdır.riski %28 daha azdır.
Valsartan lehine Non ARB lehine
0.5 1 2
0,72 (0,52-0,98)
%28’LİK RİSK AZALMASI
kewaki ACC 2009 e-Abstract: 1030-72
Risk azalması (% 95 güven aralığı)
Birincil Kardiyovasküler Korunma
RpAspirin RAAS BlokeriStatinOmega 3 yağ asitleri
3 ay sonraKilo: 75 kg, KB: 125/80 mmHg (ev ölçümleri), Klinikte: 130/80 mmHgAçlık kan şekeri: 98 mg/dl T.Kolesterol: 180 mg/dl, LDL: 119 mg/dl, HDL:33 mg/dlTG: 140 mg/dl
Ekokardiyografi Hs CRPLipoprotein (a)Homocystein
Efor testi
İleri Tetkik Gerekir Mi?
Hikmet Demir
Mikroalbuminürideki azalma Mikroalbuminürideki azalma Valsartan dozu arttıkça artmaktadır.Valsartan dozu arttıkça artmaktadır.
Mik
roal
bum
inür
ide
deği
şim
%
-25
-51
160 mg 320 mg
Hollenberg NK et al. J Hypertens. 2007 ;25:1921-1926
0
-60
-14%
-12%
-10%
-8%
-6%
-4%
-2%
0%
ββ--bl
oker
blok
er
Diü
reti
kD
iüre
tik
AC
EA
CE--
ii
KKB
KKB
ARB
ARB
A meta‐analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension
18 çalışma, 146 aktif ilaç kolu (n = 3767 hasta) ve 17 plasebo kolu (n = 346 hasta)
Am J Med. 2003;115(1):41-6
61 prospektif, gözlem çalışmasının meta‐analizi1 milyon erişkin
Ortalama SKB’de 2 mmHg azalma İnme mortalitesi
riskinde % 10 azalma
İskemik kalp hastalığı mortalitesi riskinde %7 azalma
Lewington ve ark. Lancet 2002;360:1903–13
Kan basıncında 2mmHg’lik azalma kardiyovasküler olay riskini %7-10 azaltmaktadır