Hikmet Demir

Hikmet Demir53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor

Hikmet Demir, 53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor

Yakınma: Gözlerde uçuşmalar, hafif görme bulanıklığı  /2 ay

Özgeçmiş: 32 yaşında apendektomi, Sigara  (+)Soy geçmiş: Babası AMI nedeniyle kaybetmiş

Göz Doktoru

Katarakt ve Göz TANSİYONU başlangıcı

Ben HİPERTANSİYON hastası mıyım?

Her Hipertansif Hastada Göz Dibi Değerlendirmeli !

Hipertansif Retinopati Tüm vücuttaki vasküler hasar (özellikle  inme) 

konusunda bilgi vermektedir. 

0 2 4 6 8

Fokal

AVÇaprazlaşma

Hemoraji

Mikroanevrizma

Belirgin Ödem

İnme Riski

Uzman Dr.

• TA: 130/85 mmHg  (iki kez ölçüm)• Kilo:78 kg, Boy:172 cm• Fizik Muayene: Normal 

Elektrokardiyografi

Hastayı evine mi gönderelim?Kan basıncı takibi mi yapalım?Kan tetkiki mi isteyelim?

Kan Basıncı Takibi

Ambulatuar yöntemEvde hasta tarafından ölçülmesi  

Kan Basıncı TakibiEvde ölçülen her 10 mmHg’lık sistolik KB artışında KV olay gelişme riski %17.2 iken bu oran her 5 mmHg’lik diyastolik KB için %11.7 olmaktadır. 

Aynı KB artışlarındaki risk klinik ölümler  için geçerli değildir. 

Bobrie, G. et al. JAMA 2004;291:1342-1349

Açlık Kan Şekeri  Serum Total Kolesterol, LDL‐Kolesterol, HDL‐Kolesterol, Trigliserid Serum Potasyum Serum Ürik Asit Serum Kreatinin Tahmini Kreatinin Klirensi Hb ve Htc İdrar TetkikiEKG

Rutin testler

Evde Ölçülen KB DeğerleriSabah Akşam

1. gün:140/90 mmHg‐130/80 mmHg

2. Gün160/80 mmHg‐140/90 mmHg

3. Gün145/90 mmHg‐135‐90 mmHg

4. Gün160/80 mmHg‐140‐90 mmHg

Açlık Kan Şekeri: 105 mg/dl  T.Kolesterol: 220 mg/dl LDL: 155 mg/dlHDL:32 mg/dlTG: 165 mg/dlSerum Potasyum:4.2Serum Sodyum: 145 mEq/l Serum Ürik Asit:  5 mg/dlSerum Kreatinin:1.1 mg/dlTahmini Kreatinin Klirensi: 83,4 ml/dk  Hb: 12.5 grHtc: %34 İdrar Tetkiki: Normal

Hikmet Demir53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor

Sistolik kan basıncı (mm Hg)

Diyastolik kan basıncı (mm Hg)

Doktor ofisinde ya da klinikte ölçüm 140 90

24 saatlik ambulatuar ölçüm 125‐130 80

Evde ölçüm (Hasta tarafından)

130‐135 85

Hangisi Daha Riskli?

Maskeli Hipertansiyon

Beyaz Gömlek Hipertansiyonu

J Am Coll Cardiol, 2005; 46:516-517

Hikmet Demir53 Yaşında

Tedavi Planı Nasıl Olmalı?

Maskeli Hipertansiyon

A European Society of Cardiology Survey of Secondary Prevention of Coronary 

Heart Disease 

EUROASPIRE I, II, III

1. Çek Cumhuriyeti2. Finlandiya3. Fransa4. Almanya5. Macaristan6. İtalya7. Hollanda8. Slovenya9. İspanya

331415396392421425387413389

410348365402389256357446404

EUROASPIRE EUROASPIRE

410348365402389256357446404

II II II IIIIII

3180 2995 2392Toplam sayı

1995 1999 20061996 2000 2007

EUROASPIRE EUROASPIRE II II IIIII III

20.3 21.2 18.2

25 32.6 38

17.4 20.1 28.0

Homo: Robulus Habilis Erectus Sapiens Obesus

Hikmet Demir53 Yaşında

Yaşam tarzı değişikliği

Maskeli Hipertansiyon

Hikmet Demir53 Yaşında

Yaşam tarzı değişikliği

Ne tür egzersiz ?

İlla bir egzersiz aleti almanız gerekmiyor!

Asansör yerine merdivenler kullanılabilir.

Gidilecek yerden bir süre önce  araçtan inerek yürümek…

Günlük Sigara Sayısı Riski Etkiler mi?

Lancet. 2004;364(9438):937-52

Ek Mineral Almanıza Gerek YOK !

Kan basıncı düşürülmesi için KALSİYUM, MAGNEZYUM veya POTASYUM takviyesi önermeyiniz.

NICE guideline DRAFT-2011

Hikmet Demir53 Yaşında

İlaç tedavisi hemen gerekir mi?

Maskeli Hipertansiyon

Gelecek 10 Yıl için Kardiyovasküler 

Risk Hesaplanması

Hikmet Demir53 Yaşında

Yüksek:>%20 Orta:%10‐20 Düşük:<%10

Dr. Mehdi Zoghi

www.kardiyokontrol.comwww.kardiyokontrol.com

Dr. Mehdi Zoghi

Dr. Mehdi Zoghi

Sayın Hikmet Demir Yüksek Risk Grubundadır

http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof

53

22033

155

.

.

.

Hikmet Demir53 Yaşında

% 24

Yüksek:>%20 Orta:%10‐20 Düşük:<%10

Dr. Mehdi Zoghi

Prim Health Care Res Dev. 2004;5:153-161.

KV Risk Olduğundan Daha Az Tahmin Edilmektedir

Framingham Framingham ile hesaplananile hesaplanan riskrisk

AlgılananAlgılanan riskrisk

Kadın 66 yaşDiyabetliLDL kolesterol 4.6 mmol/L

178 mg/dL Total kolesterol 6.9 mmol/L

267 mg/dL

Kadın 51 yaşSigara içenLDL kolesterol 4.1 mmol/L

166 mg/dL Total kolesterol 6.5 mmol/L

255 mg/dL

Erkek 61 yaşSigara içenLDL kolesterol 6.3 mmol/L

244 mg/dL Total kolesterol 8.2 mmol/L

317 mg/dL

%10%10%5%5

%27%27

%14%14

%33%33

10%10%

0010102020

3030

4040

5050

6060 %%tedavinin optimal düzeyin altında kalmasına yol açabilir

Hikmet Demir53 Yaşında2 Çocuk babasıEmekli devlet memuru İstanbul’da yaşıyor

Yüksek Orta Düşük♥♥Kan BasıncıKan Basıncı <130/80 mmHg<130/80 mmHg♥♥T.KolesterolT.Kolesterol <175 mg/dl <175 mg/dl

(tercihen <155 mg/dl)(tercihen <155 mg/dl)♥♥LDLLDL--KK <100 mg/dl <100 mg/dl

(tercihen <80mg/dl)(tercihen <80mg/dl)♥♥AKŞAKŞ <110 mg/dl<110 mg/dl♥♥HbA1cHbA1c <%6.5 <%6.5

Kardiyovasküler Korunma

↓ Kardiyovasküler Ölüm↓ Akut Miyokard İnfarktüs↓ Kalp Yetersizliği↓ Strok (inme)

Birincil Korunmada Kardiyovasküler Risk Yaklaşımları

Yüksek risk yaklaşımı

Tüm toplum yaklaşımı

Birincil Korumada Yüksek Risk Yaklaşımı

Orta yaş grubu ve sigara içenObez hasta, özellikle abdominal1 veya daha fazla risk faktörü Ailede erken kardiyovasküler hastalık Kardiyovasküler hastalık lehine semptomlar

KV risk cetveli ile yüksek risk altında olanların belirlenmesi ve arkasından yüksek riskli hastaların yönetimi

Birincil Korumada Tüm Toplum Yaklaşımı

Risk faktörlerinin dağılımını, seçilmiş gruplarda değil toplumun tümünde değiştirmeyi amaçlayan bir yaklaşım

Kardiyovasküler hastalıkların insidansını bütün toplumda düşürmek

Trans‐yağ asitlerin yasaklanması (Danimarka)Diyetteki tuzun yarıya indirilmesi (Finlandiya)Sigarasız alanlar (İngiltere, İzlanda, İtalya, Türkiye)

Tüm Toplum Yaklaşımı Tüm topluma yönelik• Radikaldir• Elde edilen yarar fazladır• Maliyet‐etkin (politika)

Kısıtlılıklar• Kitlesel değişim zordur• Politika dışındaki girişimleri uygulamak zordur• Bireysel yararı azdır• Sağlık personelinin motivasyonu azdır• Girişimler toplumun normlarına aykırı gelebilir

Yüksek Risk Yaklaşımı

Yüksek Risklilere yönelik• Birey düzeyinde yararı yüksek• Anlatması kolay ve motivasyon yüksektir • Kişinin işbirliği gereklidir

Kısıtlılıklar• Hastalığın toplam yüküne etkisi azdır• Sıklıkla kötüye kullanılır• Maliyeti yüksek (taramalar) • Palyatiftir, asıl sorunu çözmez• Toplum düzeyinde girişimlerden uzaklaştırır

Kardiyovasküler Risk Faktörleri

• Yaş• Cinsiyet• Aile öyküsü• Tütün‐alkol• Hipertansiyon• Diyabet• Hiperlipidemi• Obezite• Hareketsiz yaşam 

Aile öyküsü

Kardiyovasküler Risk Faktörleri

Lancet. 2004;364(9438):937-52

INTERHEART

Kardiyovasküler korunma:

?Aspirin ?β‐blokerler ? RAAS Blokeri? Kalsiyum kanal blokeri?Diüretikler? Statin? Omega 3 yağ asitleri

Kardiyovasküler korunma:Aspirin 

?β‐blokerler ? RAAS Blokerleri? Kalsiyum kanal blokerleri?Diüretikler? Statin? Omega 3 yağ asitleri

A Coronary disease Trial

Investigating Outcome with

Nifedipine GITS

ACTIONACTION

ACTION: Hastaların ÖzellikleriNifedipin

(n=3 825)

Plasebo

(n=3 840)

Ortalama yaş 63.5± 9.3 63.4 ±9.3

Hipertansiyon %52 %52

Diyabet %15 %14

Hiperlipidemi %62 %63

Periferik arter hastalığı %13 %13

İnfarktüs hikayesi %52 %50

Anjiyografik olarak KAH (MI yok) %32 %33

NifedipinPlasebop<0.0001

74

80

0 1 2 3 4 5 6yıl

125130135140

Sistolik KB(mm Hg)

Diyastolik KB(mm Hg)

Tüm nedenler bağlı ölüm (p=0.4)

Birincil sonlanım noktası(Ölüm, MI, KY, İnme)

p=0.5 (Ölüm, MI) p=0.9

NifedipinPlasebo

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 2 4 6

yıl

Olaysız yaşam %

Etkin Kardiyovasküler Korunma Sağlanılamıyor

Kardiyovasküler korunma:

Ang Ang IIIIVVaazzookkonstrionstriksksiiyyonon

SSSS aktivasyonuSS aktivasyonu

↑↑AldosteronAldosteron

↑↑VasopressinVasopressin

↑↑EndotelinEndotelin

↑↑PAIPAI--1/1/trombotrombozz

TrombositTrombositkümeleşmesikümeleşmesi

SuperoxideSuperoxideüretimiüretimi

↑↑KKollagenollagenDamarDamar

düz kas büyümesidüz kas büyümesiMMiiyyozitozitbüyümesibüyümesi

Lancet. 2000;355:637Lancet. 2000;355:637--4545Adv Intern Med. 2000;45:419Adv Intern Med. 2000;45:419--2929

Kardiyovasküler korunma:

HipertansiyonOksidatif stresAnjiotensin II

Risk faktörleri

Ateroskleroz

Miyokardiyaliskemi

Ventrikülerremodeling

Ventrikülerdilatasyon

Kalp yetersizliği

Son dönemKV hastalık

Ölüm

Am Heart J 1991;121:1244–63

Hipertansiyon, Oksidatif Stress ve Anjiotensin  II Endotel Hipertansiyon, Oksidatif Stress ve Anjiotensin  II Endotel Disfonksiyonun Kaynağıdır.Disfonksiyonun Kaynağıdır.

HipertansiyonOksidatif stresAnjiotensin II

Risk faktörleri

Ateroskleroz

Miyokardiyaliskemi

Ventrikülerremodeling

Ventrikülerdilatasyon

Kalp yetersizliği

Son dönemKV hastalık

Ölüm

Am Heart J 1991;121:1244–63

RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif & & KV korunmaKV korunma

% KV ölüm, MI, Kardiyak arrest

Plasebo

p = 0.0003

RRA: 20%

Yıl 

0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5

PerindoprilPerindopril10 mg10 mg

%%‐‐2020

Prevention of Heart Failure in Patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation

(HOPE) Study 

N Engl  J Med 2000;342:145‐153

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Tüm nedenler

Mİ İnme KV ölüm

-16-20

-32 -26

Sistolik 3.3 mmHgDiyastolik 1.4 mmHg Ramipril 10 mg

ValVal--HeFT: HeFT: ValsartanValsartan tüm populasyonda anlamlı olarak tüm populasyonda anlamlı olarak mmortalitortalite vee vemmorbiditorbidite* bileşik sonlanım noktasını düşürmektedir.e* bileşik sonlanım noktasını düşürmektedir.

Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75

randomizasyon sonrası süre (ay)

100

95

90

85

80

75

70

65

0Ola

ysız

yaş

am s

üres

i ola

sılığ

ı(%

)

Valsartan (n=2,511)

Plasebo (n=2,499)

%13.2risk

azalması†

*Tüm nedenlere bağlı ölüm, resüsitasyon yapılmış kardiak arrest, kötüleşen KY için hastaneye yatış veya intravenöz inotroplar veya vasodilatörlerle tedavi

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27

Val-HeFT: Valsartan in Heart Failure Trial †p=0.009

Val-HeFT çalışmasında hastaların %84’ü günde Valsartan 320 mg doz değerine ulaşmıştır

HipertansiyonOksidatif stresAnjiotensin II

Risk faktörleri

Ateroskleroz

Miyokardiyaliskemi

Ventrikülerremodeling

Ventrikülerdilatasyon

Kalp yetersizliği

Son dönemKV hastalık

Ölüm

Am Heart J 1991;121:1244–63

RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif << KV korunmaKV korunma

RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif << KV korunmaKV korunma

Doza bağlı Aşırı Kan Basıncı Düşmesi

Doza bağlı KB düşüşü

–14.9–14.3

–11.2

–5.9

–11.5–11.1

–9.0

–6.0

SBPDBPÇa

lışma ba

şlan

gıcınd

an so

nuna

ortalama de

ğişim* (m

mHg)

Placebo  80 mg 160 mg 320 mg(n=1,157) (n=782) (n=907) (n=646)

Weir et al . J Cl in Hypertens 2007;9:103–12

valsartan

*Tedavi süreleri 4‐8 hafta

–16

–14

–12

–10

–8

–6

–4

–2

0

9 randomize kontrollü çalışmasının meta‐analizi: 4278 hasta

Potasyum Potasyum ve ve KreatininKreatinin düzeyleridüzeyleri

RAAS Blokajında RAAS Blokajında DOZDOZAntiAnti--hipertansifhipertansif << KV korunmaKV korunma

Valsartan 320 mg ile potasyum ve kreatinin Valsartan 320 mg ile potasyum ve kreatinin düzeylerinde anlamlı artış olmamıştırdüzeylerinde anlamlı artış olmamıştır

Valsartan  320 mgHasta Oranı (%)

Potasyum  (mMol)>%20 artış %2.3

Kreatinin (g/L)>%50 artış %0.6

Hikmet Demir53 Yaşında

RpAspirin RAAS BlokeriStatinOmega 3 yağ asitleri

Hikmet Demir53 Yaşında

Açlık kan şekeri: 105 mg/dl  T.Kolesterol: 220 mg/dl LDL: 155 mg/dlHDL:32 mg/dlTG: 165 mg/dlVKİ: 26.4 kg/m2

Bel çevresi: 103 cmDüzenli egzersiz yapmıyor.

Hikmet Demir53 Yaşında

Yeni diyabet gelişimi ve ARB’lerYeni diyabet gelişimi ve ARB’ler

ARB

ACE inhibitörü

KKB

Plasebo

ß bloker

Diüretik

0.57 (0.46-0.72) p<0.0001

0.67 (0.56-0.80) p<0.0001

0.75 (0.62-0.90) p=0.002

0.77 (0.63-0.94) p=0.009

0.90 (0.75-1.09) p=0.30

Referans

143,153 hastayı içeren 22 klinik çalışmanın meta-analizi

Odds Ratio (diyabet gelişimi için)

Jikei Heart;Jikei Heart;Valsartan kullanan grupta yeni DM oluşum Valsartan kullanan grupta yeni DM oluşum riski %28 daha azdır.riski %28 daha azdır.

Valsartan lehine Non ARB lehine

0.5 1 2

0,72 (0,52-0,98)

%28’LİK RİSK AZALMASI

kewaki ACC 2009 e-Abstract: 1030-72

Risk azalması (% 95 güven aralığı)

Birincil Kardiyovasküler Korunma

RpAspirin RAAS BlokeriStatinOmega 3 yağ asitleri

3 ay sonraKilo: 75 kg, KB: 125/80 mmHg (ev ölçümleri), Klinikte: 130/80 mmHgAçlık kan şekeri: 98 mg/dl  T.Kolesterol: 180 mg/dl, LDL: 119 mg/dl, HDL:33 mg/dlTG: 140 mg/dl

Ekokardiyografi Hs CRPLipoprotein (a)Homocystein

Efor testi

İleri Tetkik Gerekir Mi?

Hikmet Demir

Mikroalbuminürideki azalma Mikroalbuminürideki azalma Valsartan dozu arttıkça artmaktadır.Valsartan dozu arttıkça artmaktadır.

Mik

roal

bum

inür

ide

deği

şim

%

-25

-51

160 mg 320 mg

Hollenberg NK et al. J Hypertens. 2007 ;25:1921-1926

0

-60

-14%

-12%

-10%

-8%

-6%

-4%

-2%

0%

ββ--bl

oker

blok

er

Diü

reti

kD

iüre

tik

AC

EA

CE--

ii

KKB

KKB

ARB

ARB

A meta‐analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension

18 çalışma, 146 aktif ilaç kolu (n = 3767 hasta) ve 17 plasebo kolu (n = 346 hasta)

Am J Med. 2003;115(1):41-6

61 prospektif, gözlem çalışmasının meta‐analizi1 milyon erişkin

Ortalama SKB’de 2 mmHg azalma İnme mortalitesi

riskinde % 10 azalma

İskemik kalp hastalığı mortalitesi riskinde %7 azalma

Lewington ve ark. Lancet 2002;360:1903–13

Kan basıncında 2mmHg’lik azalma kardiyovasküler olay riskini %7-10 azaltmaktadır