HİPERKALSEMİ
Meral BAKAR
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Gündüz Tedavi Ünitesi
Tanım: Hiperkalsemi serum kalsiyum düzeyinin normalden (9-11 mg/dl) yüksek olduğunda meydana gelen metabolik bir durumdur.
Serum kalsiyumunun 12 mg/dl üzerine çıkması ile hiperkalsemi tablosu ile karşılaşılır.
Kanserli hastaların % 10 – 20’sinde görülür ve en yaygın onkolojik acildir
Kalsiyumun vücut fonksiyonlarındaki rolü
%99 oranında kemikte depolanır ve fosfatla birleşerek kemiğin sertliğini oluşturur
%50’ si plazma proteinlerine bağlıdır
%40’ ı ise serbest veya iyonize formdadır
İyonize kalsiyum nöromüsküler aktiviteyi düzenler
Serum kalsiyum seviyelerinin yorumlanması
Kalsiyumun serum proteinleri ile özellikle de albüminle ilişkisinin bilinmesi önemlidir.
Albümin 4 gr/dl den düşük olduğunda düzeltilmiş kalsiyum seviyesinin hesaplanması gerekir.
Normalin altındaki her 1.0 gr/dl albümin için Ca2+ lı 0.8 mg/dl yükselt:
0,8/1,0 = X/düzeltilmiş albümin
Fizyopatoloji
Hiperkalseminin karmaşık bir
metabolik komplikasyon olduğu ve
primer problemin kemik
rezorpsiyonundaki artıştan
kaynaklandığı biliniyor
Aşağıda malign hiperkalsemiyle ilgili üç teori:
Malign hiperkalseminin paratiroid hormonu (PTH) benzeri protein üreten tümörlerden kaynaklandığı (PTH-rP) düşünülüyor.
Malign hiperkalseminin osteolitik prostaglandin E’ den kaynaklandığı düşünülmektedir.
3. mekanizması osteoklast aktive edici faktörlerle ilişkilendirilmiştir.
Bu aktivite interlökün 1 lenfotoksin ve tümör nekrotik faktörü de içeren farklı tip sitokinlerle ilişkilidir
İmmün cevapta kritik bir faktör olan interlökin 1 in kemik rezorpsiyonunu uyardığı in vitro olarak ve hiperkalsemiyi tetiklediği in vivo olarak gösterilmiştir
RİSK PROFİLİ
Aşağıdaki faktörlerin varlığı özellikle yaşlı
hastalarda görüldüğünde daha
büyük risk göstergesi olarak kabul
edilir.
Meme, akciğer, renal, baş-boyun kanserleri (%80)
Multiple myeloma, lenfoma ve lösemiler (%20)
Hiperparatiroidizm, Dehidratasyon, Renal disfonksiyon, Kemik kırıkları, Vitamin D intoksikasyonu, Paget hastalığı, Tüberküloz, HIV enfeksiyonu ve Adrenal yetmezlik
İlaçlar: östrojenler, kalsiyum içeren antasitler, Lityum ve tiyazid grubu diüretikler
Yiyecekler: Aşırı kalsiyum ve D vitamini içeren yiyecekler; Brokoli, Badem, Süt ürünleri, Yeşil yapraklı sebze, Somon, Sardalya, Soya fasülyesi
PROGNOZ
Hiperkalsemide mortalite oranı tedavi edilmediğinde % 50 dir.
Artmış serum PTH benzeri protein düzeyi, biofosfanatlara azalmış cevabı ve tümörün ilerlemiş olduğuna işaret eder ve kötü prognozla beraberdir.
Bu durumlarda bile hiperkalseminin tedavi edilmesi yaşam kalitesini arttırır.
HİPERKALSEMİ BULGULARI
Yaralanma potansiyeli ile ilgili olarak;
Nörolojik irritasyona sekonder konvülsiyon,
Kas güçsüzlüğü,
Kemik dansitesinin azalmasına sekonder olarak patolojik kırık,
Hiperkalsemi ve hipokalsemiye sekonder disritmi,
Korneadaki kristal kalsiyuma sekonder görme bulanıklığı.
Vücut sıvı açığı ile ilgili olarak:
Poliüri, bulantı-kusmaya sekonder dehidratasyon
Kemoterapiye sekonder bulantı-kusma
Kemik ağrısı ve patolojik kırıklara azalmış kemik dansitesine sekonder ağrı.
Üriner eliminasyonda değişim ile ilişkili;
Böbreklerde Anti Diüretik Hormon (ADH) etkisinin bozulmasına sekonder poliüri
Glomerüler filtrasyon oranının azalmasına sekonder renal yetmezlik
Dehidratasyonla ilişkili konstipasyon.
TEDAVİ
Altta yatan hastalığın tedavi edilmesi hiperkalseminin en etkili tedavisidir.
Cerrahi,
Kemoterapi,
Radyasyon: Malignenside endike ise
İlaç tedavisi: Hiperkalsemiye neden olacak ilaçlardan uzak durmak gerekir.
Hiperkalseminin başlaması kanser rekurrensinin sinyali olabilir.
Konstipasyon için endike olan gaita yumuşatıcılar verilmesi.
Hiperkalsemiyi düzeltmek için ıv potasyum klorid verilmesi.
Asemptomatik /hafif hiperkalsemide; Günlük total sıvı alımı 3-4 litre
Orta ile ciddi hiperkalsemide; günlük 5-8 litre olarak kalsiyum ve sodyum diürezini sağlamak için yapılmalı
Laboratuvar değerlerinin takibi için kan örneklerinin alınması.
Renal yetmezlik gelişen hastalarda hemodiyaliz.
Kemik ağrıları için analjezikler verilmeli.
Hidrasyonu takiben furosemid içeren diüretikler kalsiyum atılımını sağlamak için verilir.
Cevap alınamamışsa IV hipokalsemik ajanların verilmesine başlanır
ACİL HEMŞİRELİK BAKIMI
Nabız, tansiyon alınması, mental durum solunum ve nörolojik durum değerlendirilmesi
Aspirasyon malzemesi ve airway yatağın yanında bulunmalı
Serum kalsiyum, elektrolit, albumin, total protein, fosfat, BUN ve kreatinin paneli, üriner kalsiyum bakılması için kan alınıp laboratuara gönderilmeli
Hasta monitorize edilmeli
EKG çekilmeli
Saatlik aldığı çıkardığı takip edilmeli
Gerekiyorsa üriner katater takılmalı
Hastanın güvenlik önlemleri alınmalı, hastanın ulaşabileceği yere zil konulmalı
HEMŞİRELİK TAKİBİ
Nörolojik durum
Aritmi, taşikardi, bradikardi, kardiak arrest yönünden takip edilmeli.
Bulantı ve kusma takibi- gerekirse anti emetiklerle tedavi edilir
AÇT ilk 24 saatte 2 saatte bir ölçülür, daha sonra 8 saat aralıklarla takip edilir.
Ağırlık takibi
Serum kalsiyum, alb, fosfat, BUN, kreatinin, elektrolit paneli ve idrarda kalsiyum düzeylerinin bakılması uygun aralıklarla tekrarlanır.
Hasta ve Aile Eğitimi Yeterli hidrasyon sağlanması
Mümkün olduğunca hareket etmesi
Kemiklerdeki ağrı artışının bildirilmesi
Duygusal durum değişiklerinin bildirilmesi
Kalp atım hızındaki değişikliklerinin bildirilmesi
Uygun diyete devam edilmesi
Hiperkalsemik hasta taburcu edilirken şunlara ihtiyaç duyabilir;
Kusma, poliüri veya azalmış ağızdan beslenme sırasında hacim azalmasına müdahale edilmesi
Ağrı yönetimi ve kaslardaki zayıflıktan kaynaklanan hareket güçlüğü için evde bakım yardımı
Hasta ve yakınlarının hiperkalseminin işaret ve semptomları ile ilgili eğitilmesi