Hipotiroidismo
Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Medicina II
Universidad Nacional de Córdoba
Fisiología Tiroidea
Estructura de las hormonas tiroideas
Concentración T4 > T3 - Ligadas a proteínas plasmáticas Concentración de T3 no ligada a proteínas > T4 Solamente las hormonas no ligadas son biológicamente activas en los tejidos
Clasificación del Hipotiroidismo
• Primario
• Secundario
• Transitorio
• Sobreexpresión de deiodinasa 3 en hemangioma infantil
Clasificación de Hipotiroidismo
• Primario – Autoinmune: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica – Iatrogénico: exceso de iodo (medio de contraste,
amiodarona), litio, drogas antitiroideas, ácido p-aminosalicílico, interferon alfa y otras citoquinas, aminoglutetimida (para Ca de mama y próstata)
– Congénito – Deficiencia de iodo – Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis,
hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroditis de Riedel
Harrison´s Principles of Internal Medicine
Clasificación de Hipotiroidismo
• Secundario – Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación de pitutaria,
enfermedades infiltrativas, síndrome de Sheehan, traumatismo, formas genéticas de deficiencias de hormonas pituitarias combinadas
– Deficiencia aislada de TSH o inactividad – Tratamiento con Bexarotene (para linfomas cutáneos) – Enfermedad hipotalámica: tumores, traumatismo,
enfermedades infiltrativas, idiopática
Harrison´s Principles of Internal Medicine
• Transitorio – Tiroiditis silente, incluyendo tiroiditis post-parto – Tiroiditis subaguda – Suspensión de tratamiento con Tiroxina en sujetos con
tiroides intacta – Después de tratamiento con I131 o tiroidectomía subtotal por
enfermedad de Graves
Harrison´s Principles of Internal Medicine
Clasificación de Hipotiroidismo
Síntomas de Hipotiroidismo
• Debilidad o fatiga • Piel seca, sensación de frío • Pérdida de cabello • Trastornos de concentración y memoria • Constipación • Aumento de peso y poco apetito • Disnea, voz ronca • Menorragia (oligomenorrea / amenorrea) • Parestesias, trastornos auditivos
Harrison´s Principles of Internal Medicine
Signos de Hipotiroidismo
1. Piel seca y áspera 2. Extremidades frías 3. Cara, manos y pies abotagados (mixedema) 4. Alopecía difusa 5. Bradicardia 6. Edema periférico 7. Relajación lenta de reflejos tendinosos 8. Síndrome de túnel carpiano 9. Derrame en cavidades serosas
Harrison´s Principles of Internal Medicine
Bocio
Hipotiroidismo: mixedema
• Edema alrededor de los ojos, en el dorso de las manos, pies y fosa supraclavicular, con engrosamiento de la lengua y las mucosas faríngea y laríngea
Mixedema • Edema mucinoso con
engrosamiento y aspecto abotagado
• Palidez de la piel por vasoconstricción periférica
• Deposición aumentada de agua y mucopolisacáridos en la dermis, que altera la refracción de la luz
Keen MA, et al. Indian J Dermatol. 2013;58(4):326
Mixedema: deposición de glicosaminoglicanos (ácido hialurónico) en la dermis, por expresión local del TSH-R en pacientes con hipotiroidismo severo Piel pálida, edema periorbitario, edema de labio superior
F. van den Hanenberg et al. Neth J Med 2013; 71:205-208 Antes del tratamiento Después del tratamiento
Alopecía difusa
Islotes de Langerhans – Celulas Beta
Keen MA, et al. Indian J Dermatol. 2013;58(4):326
Manifestaciones cutáneas de Hipotiroidismo
Xantelasma
Keen MA, et al. Indian J Dermatol. 2013;58(4):326
Manifestaciones cutáneas de Hipotiroidismo
Queratoderma Xerosis
Piel de la palma de las manos rugosa Sequedad anormal de la piel
Hipotiroidismo congénito • 1 de 4.000 nacidos • Transitorio: madre con Ac
anti TSH-R o drogas antitiroideas
• Mas común en niñas • Clínica: ictericia prolongada,
hipotonía, trastornos de alimentación, agrandamiento de lengua, retardo en la maduración ósea, hernia umbilical
• Malformaciones congénitas especialmente cardíacas
• Severas consecuencias neurológicas
• Dx y Tratamiento precoz
Harrison´s Principles of Internal Medicine
Rastogi MV, LaFranchi SH. Orphanet J Rare Dis 2010; 10;5:17
Hipotiroidismo congénito (3 meses)
Postura hipotónica
Facies mixedematosa Macroglosia Piel moteada Distensión abdominal Hernia umbilical
Rastogi MV, LaFranchi SH. Orphanet J Rare Dis 2010; 10;5:17
Hipotiroidismo congénito
Ausencia de epífisis femoral distal y epífisis tibial proximal
Normal: Epífisis femoral presente
Manifestaciones cardiovasculares
• Contractilidad miocárdica y FC disminuidas – Reducción del volumen sistólico y bradicardia
• Resistencia periférica aumentada – Extremidades frías – HTA diastólica
• Derrame pericárdico en 30% de pacientes • Raramente cardiomiopatía por expresión de
isoformas de cadenas pesadas de miosina
Harrison´s Principles of Internal Medicine
Taponamiento cardíaco en Hipotiroidismo
Delgado Hurtado JJ, et al. J Med Case Rep 2011;5:515
Derrame pericárdico anterior y posterior con colapso de AD y VD
Otras manifestaciones
• Aparato respiratorio – Derrame pleural – Alteraciones de la función respiratoria – Función alterada de los músculos respiratorios – Ventilación alterada – Apneas del suño
• Derrame en oído medio – Sordera de conducción
Harrison´s Principles of Internal Medicine
Otras manifestaciones
• Osteoarticulares – Síndrome del túnel carpiano – Calambres, debilidad muscular, dolor
• Neurológico – Relajación lenta del reflejo tendinoso – Pseudomiotonía – Trastornos de concentración y memoria
Otras manifestaciones
• Neurológico – Ataxia cerebelosa reversible, demencia, psicosis y
coma mixedematoso – Encefalopatía de Hashimoto: mioclonía con ondas
lentas en EEG, con progresión a confusión, coma y muerte
• Voz gruesa y hablar pastoso o lento (acumulación de líquido en lengua y cuerdas vocales)
Hipotiroidoismo autoinmune
• Asociado a otras enfermedades autoinmunes – Vitiligo – Anemia perniciosa – Enfermedad de Addison – Diabetes tipo 1 – Alopecía areata
Vitiligo
Nordlund J. Indian J Dermatol 2011; 56:180–189
Alopecía areata
Mehmet A et al. J Nippon Med Sch 2013; 80 (6) Tobin DJ et al. J Invest Dermatol 1994; 102: 721―724.
Otras asociaciones
• Enfemedad celíaca • Dermatitis herpetiforme • Hepatitis crónica activa • Artritis Reumatoidea • LES • Síndrome de Sjögren • Oftalmopatía: 5% de Hipotiroidismo
autoinmune
Hipotiroidismo autoinmune
• Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa
• Tiroiditis atrófica
Hipotiroidismo autoinmune
• Mujeres 4 : 1
• Edad media 60 años
• Hipotiroidismo subclínico: – 8% mujeres – 3% hombres
Fisiopatología
Gayathri BN et al. J Cytol 2011; 28(4): 210–213 Tiroiditis de Hashimoto
Nódulo en LD
Infiltrado Linfocítico con centro germinal
Folículos con coloide y metaplasia de células de Hurtle
Células de Hurtle con citoplasma granular y pocas Formas binucleadas
Eventos precipitantes
• Polimorfismos HLA-DR bien documentados como factores de riesgo para autoimmunidad: – HLA-DR3, -DR4, and -DR5 (en caucásicos)
– HLA-DR y CTLA-4 50% de la susceptibilidad genética
• Estas asociaciones genéticas son compartidas por otras enfermedades: – Diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia
perniciosa y vitiligo
Fisiopatología
• La preponderancia femenina en el hipotiroidismo autoinmune es probablemente debida a efectos de los esteroides sexuales sobre la respuesta inmune y también es posible un factor relacionado al cromosoma X
Fisiopatología
• La destrucción celular es mediada por – células CD8+ y T citotóxicas que destruyen su blanco por
necrosis celular inducida o apoptosis inducida por granzima B.
• La producción de citoquinas por células T locales como TNF, IL-1, interferon, puede volver a las células tiroideas más susceptibles a la apoptosis mediada por receptores de muerte
• Las citoquinas alteran la función tiroidea en forma directa e inducen la producción de más sustancias proinflamatorias
Fisiopatología
• Se producen Ac antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea
• 20% tiene Ac anti TSH-R
Diagnóstico
Sospecha clínica
TSH
Normal Elevada
Diagnóstico
TSH elevada
T4 libre normal
Ac antiPO + o síntomas
Tratamiento
Ac antiPO neg o asintomática
Seguimiento anual
T4 libre baja
Diagnóstico
TSH elevada
T4 libre baja
Hipotiroidismo primario
Ac anti PO + (Hipot autoinmune)
Tratamiento
Ac anti PO neg (otras causas de Hipot)
Diagnóstico
TSH normal
Sospecha de enfermedad pituitaria?
No
No más tests
Sí Medir T4 libre
Baja (efectos de drogas, sínd enf eutiroidea, pituitaria
anterior)
Normal no más tests
Otros hallazgos de Laboratorio
• Elevación de: – CPK – Colesterol total – Triglicéridos
• Anemia (normo o macrocítica)
Tratamiento • Levotiroxina
– 1.6 ug/kg/día – 75 a 150 ug/día
• Causas de disminución de efecto: – Malabsorción, estrógenos, colestiramina,
sulfato ferroso, suplementos de calcio, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina, fenitoína
Tratamiento • Levotiroxina
– Menor dosis en: • Ancianos • Pacientes con enfermedad coronaria
• Coma mixedematoso – 500 ug por vía IV – Hidrocortisona 50 mg c/ 6 hs – Luego 50 a 100 ug/día
Gracias