“Documento escrito médico-legal, en el cual se transcriben todos los datos patológicos y
fisiológicos del paciente, desde antes de la vida intrauterina hasta el momento de su
padecimiento actual”
ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO
FICHA PATRONÍMICA Nombres y Apellidos Sala o cuarto Servicio Edad Sexo Ocupación Fecha y lugar de nacimiento Dirección completa Religión Escolaridad Informante : parentesco y dirección Fecha y hora de ingreso
MOTIVO DE CONSULTA “_______”
ENFERMEDAD ACTUAL:
“ SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/ ESCOLAR/ADOLESCENTEMASCULINO O FEMENINO DE _____ AÑOS DE EDAD, NATURAL DE______ Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD DE ______, QUIENMADRE O FAMILIAR REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL ELDÍA______ CUANDO COMIENZA A PRESENTAR____________CONCOMITANTE ____________ PARA EL DÍA _________ SEASOCIA________ ACUDE AL CENTRO MEDICO O FACULTATIVOINDICANDO________. POR PERSISTENCIA DESINTOMATOLOGIA_____________ ACUDE ACENTRO______________ DONDE SE VALORA Y SEDECIDE______________” .
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
1.- Madre viva APSPadre vivo APSAbuelos maternos y paternos vivos APSHermanos 2 vivos APS
-Edad a la que se embarazo.-Gestas.-Paras, Cesáreas, Abortos.-Semanas de gestación.-Control Prenatal.-Complicaciones durante el embarazo.-Alimentación durante el embarazo.- Traumatismos durante el embarazo.
Madre
-¿Como fue obtenido el producto?.-Características del trabajo de parto.-Duración del trabajo de parto.-Dónde fue atendida.-Hubo complicaciones durante la extracción.-Se utilizó fórceps.- Características del líquido amniótico y de la placenta.
Madre
2.-IIIG, IIIP, Embarazo de 40 semanas con 8controles sin complicaciones, Productoobtenido por parto eutócico simple sincomplicaciones.
Antecedentes Neonatales
Peso al nacer
Talla al nacer
APGARManiobras
de resucitación
3.-Peso al nacer: 4.400 gr
Talla al nacer 52 cmsAPGAR 7 y 8 ptos o respiro y lloro al nacer espontáneamente.Niega ingreso a reten por complicaciones.
Antecedentes Alimentarios
Lactancia Materna
AblactaciónAlimentación
actual
4.-Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, NAN pro desde los 6 meses hasta 2 años, alimentación actual completa.
Antecedentes de Desarrollo
Motor Dentición Lenguaje Social
5.-Sostuvo la cabeza a los ______ mesesSe sentó a los ______ mesesSe paro a los ______ mesesCamino a los ______ mesesControl de esfínter a los ______ mesesPrimer diente a los ______ mesesPrimera palabra a los ______ mesesGrado y progreso escolar
Antecedentes de Inmunizaciones y pruebas
BCG Poliomelitis TBC
7.- Madre refiere inmunizaciones completas acorde a la edad
Antecedentes Epidemiológicos
Vivienda Servicios Animales
9.- Madre refiere vivienda de platabanda con servicios completos, niega mascotas.
Antecedentes Patológicos
Patologías Hospitalización QuirúrgicoAlergia a
medicamento
10.- Madre niega patología de base, hospitalización, intervenciones quirúrgicas y alergia a medicamentos.
General
Piel
Cabeza
Ojos Oídos
Nariz
Boca
Garganta Respiratorio
Digestivo
Circulatorio
Genito urinario
MuscularOsteo-
articular
Nervioso Mental
-Medidas antropométricas: Peso, talla, perímetro cefálico, torácico y abdominal.
-Signos vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia ventilatoria, temperatura, saturación de oxigeno.
INSPECCIÓNPALPACIÓNPERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
General
Piel
Cabeza
Ojos
Oídos Rinofaringe
Boca
Cuello
Ganglios linfáticos
Toráx y pulmones
Corazón y vasos
Abdomen
Urinario
GenitalesAno y recto
Huesos
Articulaciones
Músculos
Neurologicos
Psquico
Sensoriales
Hospitalizar a cargo de pediatría Dieta Hidratación parenteral Oxigenoterapia o Nebuloterapia Antibióticos Analgésicos Tratamiento de mantenimiento Laboratorio Imagenologia Control de signos vitales Avisar eventualidad
Nombres y apellidos
Edad, sexo, fecha de nacimiento
Número de historia
Fecha de ingreso
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes familiares, obstétricos y prenatales, alimentación, desarrollo psicomotor, inmunización.
Examen físico
Evolución en emergencia
Laboratorio
Radiología y ecosonografía
Examen físico en hospitalización
Diagnostico clínico
Diagnostico nutricional
Diagnostico psicosocial
Tratamiento
FECHA
HORA
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
DIAS HOSPITALIZACIÓN
TTO: DIAS DE TRATAMIENTO
DOSIS DEL TTO
SUBJETIVO:________________________________________________
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES FV / FC/ TEMP/ TA/ SATURACIÓN.
EXAMEN FISICO DETALLADO
COMENTARIO DE REVISTA MÉDICA
Nombres y apellidos Edad, sexo, fecha de nacimiento
Número de historia Fecha de ingreso Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Examen físico
Evolución y complicaciones Laboratorio Diagnostico Tratamiento Referido