REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. WITREMUNDO TORREALBA”
DEPARTAMENTO DE SEMIOLOGÍAMARACAY, EDO. ARAGUA
Hipertensión Portal
Insuficiencia hepática
e
Octubre, 2012
Andreína HernándezMaría J. Martinez
Hipertensión Portal
Hipertensión Portal
Hipertensión Portal La vena porta suministra el 75% del flujo
sanguíneo hepático.
Elevación del GPVH > 10mmHg HTP
VN de presión portal: 5 – 10 mmHg
12 mmHg se observan ya manifestaciones clínicas.
Hipertensión Portal
Etiología
1. Aumento de resistencia intrahepática.
2. Aumento del flujo sanguíneo esplénico consecutivo a la vasodilatación en el lecho vascular asplácnico.
Hipertensión Portal
Clasificación
Supra hepática (posthepática)
Hepática
Infra hepática (prehepática)
Hipertensión Portal
Manifestaciones Clínicas
CIRCULACION VENOSA COLATERAL
Apertura de vasos normalmente colapsados para derivar la sangre a la circulación sistémica, sin pasar por el hígado.
Según el grado de presión venosa, estos vasos se dilatan y se tornan tortuosos.
CVC Profun
da
CVC Superfici
al
Hipertensión Portal
Manifestaciones ClínicasCIRCULACIÓN VENOSA COLATERAL SUPERFICIAL
VARICES ESOFAGICAS
GPVH > 12 mmHg Dilatación VE. 33% casos HTP HDA Muerte. Hematemesis, Melena. Palidez, Hipotensión, Taquicardia.
Factores predisponentes:1. Intensidad de la presión venosa.2. Tamaño y ubicación de las varices.3. Ascitis a tensión.
GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL
Ulceraciones, Melena*.
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Manifestaciones Clínicas
Hipertensión Portal
Manifestaciones Clínicas
ASCITIS
Aumento de la presión hidrostática… Aparición insidiosa. Edema periférico, Emaciación muscular,
Debilidad excesiva, Alt. Función respiratoria…
HERNIAS. PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA.
GRADO I Ascitis mínima, dx ecográfico.
GRADO II Ascitis moderada, produce malestar abdominal.
GRADO III Ascitis grave o a tensión, produce malestar general, disnea, distensión abdominal.
ASCITIS REFRACTARIA Resistente a tratamiento diurético.
ASCITIS RECIDIVANTE Ascitis a tensión al menos en 3 ocasiones en menos de 1 año.
HEPATOMEGALIA*ESPLENOMEGALIA
HIPERESPLENISMO
1. Esplenomegalia.2. Al menos 2 citopenias.
Manifestaciones ClínicasHipertensión Portal
Hipertensión Portal
Diagnóstico
Anamnesis
Examen físico
Laboratorio
PACIENTES DIAGNOSTICADOS
Anamnesis - Examen físico - Laboratorio
1. Ascitis masiva.2. Esplenomegalia.3. Hematemesis – Melena.
4. Citopenia.
Hipertensión Portal
Diagnóstico
Hipertensión Portal
DiagnósticoExamen físico:
1. Constitución de la persona.2. Palpación abdominal.3. Manifestaciones cutaneomucosas.4. Manifestaciones Hormonales.5. Alteraciones neurológicas.
Hipertensión Portal
DiagnósticoExamen físico:
Palpación
Signo de onda ascítica.Matidez desplazable.
Percusión
PACIENTES NO DIAGNOSTICADOS ANAMNESIS - EXAMEN FÍSICO – LABORATORIO - IMAGENOLOGIA
1. Endoscopia »» Varices esofágicas.2. TC y RM »» Características del hígado.3. Paracentesis »» Caract. liquido ascítico.
Gradiente [Proteínas] › 1.1 g/100mL
DiagnósticoHipertensión Portal
Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo
Aumento de la presión venosa
Estasis
Varices esofágicas
Congestión del bazoEsplenomegaliaHiperesplenismo
Disminución del volumen circulatorio
centralHipovolemia relativa
Redirección del flujoCirculación venosa
colateral
Activación SRAA
Redirección del flujoCirculación venosa
colateral
Desequilibrio vasoconstrictores vasodilatadores
VasodilataciónLecho vascular
esplacnicoAumento del flujo
sanguieno esplacnico
Empeora HTP
Vasodilatación Periférica
Hipovolemia relativa
Activación SRAA
AscitisRetención Na y H2O
Empeora HTP
Empeora ascitis
Sind. hepatorrenal
Encefalopatía hepática
Ruptura varices
HDA
Hemorroides Ruptura varices
HDB
Peritonitis bacteriana espontanea
Insuficiencia Hepática
Es un síndrome poco frecuente que se produce como consecuencia de una necrosis masiva de las células hepáticas y q se manifiesta por una claudicación brusca de todas la funciones del hígado.
Insuficiencia Hepática
Insuficiencia HepáticaEtiología
Un gran número de lesiones hepáticas puede evolucionar
a un cuadro de insuficiencia
hepática grave entre ella tenemos.
Virus: hepatitis A,B,C, (confección B y D) e infecciones agudas por virus no hepatotropos: herpes simple I y II, varicela –zoster, citomegalovirus, virus de epstein barr,
Fármacos: paracetamol, antibióticos tetraciclina
Tóxicos: Cocaína, Éxtasis, Hidrocarburos
Otras: Sx de Budd-Chiari, Embarazo, Hipertermia, Autoinmune
Insuficiencia HepáticaManifestaciones clínicas
•Ictericia.•Prolongación de los tiempos de coagulación.•Elevación de las transaminasas.•Hipoglucemia.•Insuficiencia Renal.•Resistencia periférica baja.•Compromiso de la perfusión tisular.•Alcalosis respiratoria por hiperventilación de origen central.•Encefalopatía Hepática.
Insuficiencia HepáticaEncefalopatía hepática.Alteración del sistema nervioso
central secundaria al déficit del funcionalismo hepático causante de una alteración metabólica.
Insuficiencia HepáticaEncefalopatía hepática.
El factor patogénico fundamental es el acceso de sustancias provenientes de la circulación portal en el sistema nervioso central donde ocasionarían alteraciones de la neurotransmisión
En la IHA, además de las alteraciones de neurotransmisión, están el edema cerebral y los trastornos del flujo sanguíneo cerebral.
La cirrosis hepática también es una causa característica de encefalopatía hepática dado que aumentan la concentración de toxinas o potencian los efectos de las mismas
PATOGENIA
Puede aparecer como consecuencia de :
•Cirrosis hepática•Insuficiencia hepática•Colaterales portosistemicas
Insuficiencia HepáticaCuadro clínico
EncefalopatíaAguda Encefalopatía
Crónica
Insuficiencia HepáticaEncefalopatía
agudaEs la forma mas común de encefalopatía , suele observarse en pacientes con cirrosis hepática. Las manifestaciones corresponden a un síndrome confusional q puede progresar hasta el coma, se presenta con trastornos y cambios bruscos en el humor, con iras repentinas y euforias injustificadas, con frecuencia se asocian a trastornos del sueño.
• Grado I: Euforia –depresión, desorientación temporoespacial, dificultad en el habla, insomnio nocturno-somnolencia diurna. Flapping tremor presente pero ocasional•Grado II: Acentuación de signos del grado , trastorno del comportamiento, somnolencia intensa. Flapping temor evidente.•Grado III: perdida de conciencia(respondiendo solo a estímulos intensos) lenguaje inentendible flapping temor a menudo inexplorable por falta de colaboración del paciente.•Grado IV: Coma profundo.
Insuficiencia HepáticaEncefalopatía
agudaASTERIXIS
El más común de las maniobras es pedirle al individuo que extienda los brazos y al mismo tiempo flexione las muñecas dirigiendo las manos hacia el piso.
Insuficiencia HepáticaEncefalopatía
crónicaSuele presentarse de forma progresiva con pacientes con cirrosis hepática y función hepatocelular preservada pero con grandes comunicaciones portosistémicas.
Síntomas predominantes:
•Disminución de la atención.•Apraxia.•Desorientación.•Perdida de la capacidad intelectual.
Insuficiencia HepáticaEncefalopatía hepática
Análisis de laboratorio.Pruebas de nueroimagen.Pruebas neurofisiológicas.
Exploración complementaria:
Insuficiencia HepáticaSemiología
Disminución de la matidez
hepática
Anamnesis: Antecedentes personales, hábitos psicobiologicos.Laboratorio: determinación de tasa de protrombina o factor V, determinaciones seriadas de glicemia, equilibrio acido básico, gasometría, función renal y la practica de cultivos.
Evolución y pronostico
•La mortalidad global oscila entre los 60% y 90%, entre los factores pronósticos debe destacar la etiología si es a causa de una hepatitis A o a una sobre dosis de paracetamol, y una mortalidad cerca del 90% a causa de la toxicidad•en la edad hay mayor riesgos de salvar al paciente entre edades comprendidas q van desde los 10 a los 40 años•La forma clínica es mejor para los casos fulminantes y peor para los sub fulminantes
Insuficiencia HepáticaDiagnostico
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