I anno Corso di Laurea in fisioterapiaI anno Corso di Laurea in fisioterapia
MALATTIE DELL’APPARATO MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE LOCOMOTORE
Università degli Studi di SienaDipartimento di Scienze Radiologiche, Ortopedico-Riabilitative ed
Otorinolaringoiatriche
Clinica Ortopedica e Traumatologica
Direttore: Prof. P. Ferrata
Fratture: generalitàFratture: generalità
Dr.CRAINZ EdoardoDr.CRAINZ Edoardo
Contusione
Lesione traumatica prodotta dalla violenta compressione di un agente esterno sulla superficie del corpo, oppure dall’urto del corpo spinto contro un ostacolo
Trauma a bassa energia: lesione del sottocute con le sue terminazioni vascolari e nervose
Trauma ad alta energia: lesione del sottocute + masse muscolari, vasi ematici, tronchi nervosi
Trauma a bassa energia
Ecchimosi: stravaso ematico modesto con infiltrazione del tessuto sottocutaneo
Ematoma: stravaso emorragico con tendenza ad infiltrare i tessuti e raccogliersi in cavità accidentali
Classificazione di Dupuytren
Grado I: Rottura dei capillari cutanei e sottocutanei con lievi emorragie interstiziali (ecchimosi)
Grado II: Rottura dei vasi più importanti con raccolta di sangue in focolai e cavità (ematomi)
Grado III-IV: Gravi lesioni a carico dei vasi arteriosi e venosi e delle masse muscolari, che non tendono alla guarigione ma alla necrosi
Sintomatologia
La cute si presenta iperemica ed arrossata, raramente ischemica. L’ecchimosi si evidenzia rapidamente (poche ore) nelle contusioni lievi con rottura dei vasi superficiali, più tardivamente (3-4 giorni) se l’insulto interessa i tessuti più profondi.Il dolore è immediato, di variabile intensità in rapporto alla sede ed alla intensità del trauma. Sollievo dopo qualche ora.Il rialzo termico, non sempre presente, è a carattere immediato o tardivo. Il primo dovuto a reazione nervosa riflessa, il secondo dovuto a reazione contro i prodotti riassorbiti dallo stravaso ematico.
Terapia
Forme lievi: Borsa del ghiaccio, FANS
Forme gravi: Drenaggio della raccolta ematica, bendaggio compressivo, riposo, arto in scarico
Traumi ad alta energiaLesioni traumatiche dei muscoli
Gamma di lesioni che vanno dalla infiltrazione ematica del muscolo alla frammentazione e necrosi di alcuni fasci muscolari
Sintomatologia: Dolore locale, difficoltà alla contrazione del muscolo interessato
Terapia: Riposo, borsa del ghiaccio, FANS,ciclo di FKT
Complicanze
Miosite ossificante post traumatica: ossificazione intramuscolare che si verifica dopo un trauma, dovuta a metaplasia del tessuto connettivale proveniente dall’organizzazione dall’ ematoma
Ernia muscolare: fuoriuscita del muscolo dalla lesione della fascia
Rigidità: escursione articolare ridotta, dovuta al non uso dell’articolazione rimasta immobilizzata per la sintomtologia dolorosa o per fenomeni aderenziali tra i piani di scorrimento interfasciali
DistorsioniInsieme delle lesioni capsulo-legamentose determinate da un movimento fisiologico forzato oppure da un escursione articolare abnorme, che si traduce nella perdita parziale e temporanea dei rapporti di superfici articolari contigue, contrarimente a quanto si osserva nelle lussazioni dove la dislocazione è permanente
Sedi più colpite: A)Tibio-peroneo-astragalica B) Ginocchio C) Radiocarpica D) Gomito E) Spalla F) Metacarpo-falangee G) Interfalangee
Anatomia PatologicaDistorsioni lievi: Rappresentate da semplice distensione dei legamenti o della capsula, da lacerazioni parcellari di alcuni fasci fibrosi, etc.
Distorsioni gravi: Sono comprese le rotture a tutto spessore di uno o più legamenti,le loro disinserzioni con eventuale strappamento della corticale ossea sulla quale si inseriscono, le lesioni capsulari, etc.
Sintomatologia-Dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati, suscitato dalla digitopressione o dalle sollecitazioni-Tumefazione dell’articolazione, per emartro o per infiltrazione nei tessuti molli periarticolari-Eventuali segni di lassità articolare, in dipendenza alla lacerazione completa di uno o più legamenti
ComplicazioniDistorsioni lievi: Benigna
Distorsioni gravi: Lassità articolare, traumi distorsivi recidivanti, alterazioni artrosiche
Terapia- Riposo- Borsa del ghiaccio- FANS- Immobilizzazione- FKT
Generalità sulle fratture degli arti
Generalità Sulle Fratture
Frattura: Interruzione della continuità di un osso di origine: - traumatica (intensità della sollecitazione
esterna > resistenza osso)
- patologica (è la diminuita resistenza
dell’osso la causa della frattura)
- chirurgica (interruzione provocata a
scopo terapeutico)
PATOGENESI
Fratture per trauma diretto: interruzione nel punto di applicazione dell’ agente traumatizzante
Fratture per trauma indiretto: interruzione a distanza dal punto di applicazione della forza
Meccanismo delle fratture
• Traumatismo diretto• Fratture trasversali, comminute.
• Contusioni, lesioni delle parti molli
• Traumatismo indiretto• Torsione
• Fratture spiroidi
Fratture trasversali
Spostamento
• Angolazione
• Rotazione
• Traslazione
• Sovrapposizione
Frattura metafisaria bassa delle 2 ossa della gamba
molto scomposta
Fratture trasversali
Frattura diafisaria a farfalla
FRATTURE PER TRAUMA INDIRETTO
A) Fratture per flessione
B) Fratture per torsione
C) Fratture per compressione
D) Fratture per strappamento
Fratture spiroidi da torsione
Tratto di frattura ± lungo - deformazione in rotazione
Fratture spiroidi da torsione
La deformazione è importante.
I frammenti possono minacciare la pelle
Fratture a due livelli
Fratture meta-epifisarie
Fratture meta-epifisarie
Deformazioni delle fratture
Deformazioni delle fratture
Fratture articolari
SINTOMATOLOGIA DELLE FRATTURE
A) Soggettivi: dolore, impotenza funzionale.
B) Oggettivi: deformità della regione, stravaso sanguigno, mobilità preternaturale, crepitio.
DIAGNOSI
A) Anamnesi
B) Sintomatologia
C) Esame Rx in AP ed LL
ANATOMIA PATOLOGICASede delle fratture nelle ossa lunghe
A) Fratture diafisarieB) Fratture metafisarieC) Fratture epifisarie
ANATOMIA PATOLOGICA
Fratture complete: Interruzione completa del diametro dell’osso
Fratture incomplete: Interruzione parziale del diametro dell’osso
FRATTURE COMPLETE
A) Fratture trasversali
B) Fratture oblique
C) Fratture spiroidi
D) Fratture complesse
E) Fratture comminute
FRATTURE COMPLETE
Fratture composte: I frammenti di frattura restano a mutuo contatto o addirittura compenetrati tra loro
Fratture scomposte: I frammenti di
frattura hanno subito
uno spostamento
FRATTURE SCOMPOSTEA) Spostamento
trasversale “ad latus”
B) Spostamento longitudinale “ad longitudinem”
C) Spostamento angolare “ad axim”
D) Spostamento rotatorio “ad peripheriam
FRATTURE INCOMPLETE
A) A legno verde
B) Infrazioni
C) Infossamenti
Classificazione AO delle ossa lunghe
FRATTURE ESPOSTEComunicazione con l’esterno del focolaio di frattura
in seguito alla lesione dei comuni tegumenti.
Tale comunicazione si può verificare con due meccanismi diversi:
A) È l’agente vulnerante che tagliando, contundendo o penetrando nei tessuti molli raggiunge l’osso e lo frattura.
B) Sono i frammenti della frattura che perforano i comuni tegumenti dal dentro in fuori.
TIPO I Trauma a bassa energia con minimo danno dei tessuti molli e piccola ferita (< 1cm); lieve comminuzione.
TIPO II Trauma a media energia con danno dei tessuti molli e lacerazione tra 1 e 10 cm; moderata comminuzione.
TIPO IIIA Traumi ad alta energia con ampia lacerazione dei tessuti molli o flaps, ma sufficiente copertura ossea.
TIPO IIIB Ampia perdita di sostanza.TIPO IIIC Lesioni vascolari che necessitano la riparazione
per la sopravvivenza dell’arto.
FRATTURE ESPOSTEClassificazione di Gustilo
GRADO O Nessuna lesione delle parti molli.
GRADO 1 Abrasione o contusione superficiale.
GRADO 2 Abrasione profonda e contaminata con danno contusivo della cute e dei muscoli.
GRADO 3 Estesa contusione o schiacciamento della cute o dei muscoli.
Classificazione di Tscherne
FRATTURE CHIUSE CON LESIONE DEI TESSUTI MOLLI
Esposizione cutanea
– dall’interno all’esterno– dall’esterno all’interno– 3 stadiRischio settico alto
Fratture esposte
Classificazione di Gustilo
Classificazione di TscherneClassificazione di Tscherne
Abrasione o contusione superficiale.Abrasione o contusione superficiale.
Grado 1Grado 1
Abrasione profonda e contaminata Abrasione profonda e contaminata con danno contusivo della cute e dei muscoli.con danno contusivo della cute e dei muscoli.
Grado 2Grado 2
Estesa contusione o Estesa contusione o schiacciamento della cute o dei muscoli.schiacciamento della cute o dei muscoli.
Grado 3Grado 3
Nessuna lesione delle parti molli.Nessuna lesione delle parti molli.
Grado 0Grado 0
Complicanze vascolari
Palpazione del polso
Doppler o arteriografia:Sezione, compressione, dissezione dell ’intima
Arterie distali Grossi tronchi arteriosi
CALLO OSSEO NORMALE
SEQUENZA DI GUARIGIONE DELLA FRATTURA
5 STADI:
•Ematoma e processo infiammatorio
•Angiogenesi e condrogenesi
•Calcificazione della cartilagine
•Rimozione della cartilagine
•Formazione di osso
Rimodellamento osseo
Stadio 1: L’ematoma - La reazione infiammatoria
(dal primo al 20° giorno)
• Ogni focolaio di frattura viene invaso da un ematoma
• Questo ematoma si traforma rapidamente e si organizza con la comparsa di nuovi vasi provenienti dai tessuti sani circostanti
• L’ematoma viene sostituito a poco a poco da tessuto fibroso vascolarizzato. La proliferazione cellulare è già intensa 24 ore dopo il trauma
• I monconi ossei sono devitalizzati per molti millimetri
Stadio 2: Il callo di congiunzione
(Dal 20° al 30°)
• Il focolaio di frattura acquisisce a poco a poco una certa stabilità grazie allo sviluppo del callo fibroso: si "invischia".
• La mobilità diminuisce, le fibre collagene sono rimpiazzate da sali minerali che si depositano. Il tessuto fibro-vascolare presenta una metaplasia cartilaginea e poi ossea che definisce il callo primario.
• L'apporto vascolare aumenta la tensione d'ossigeno responsabile della transformazione dei condrociti periferici in osteociti. Inoltre compaiono degli osteoclasti che cominciano a riassorbire le estremità ossee devitalizzate.
• Nello stesso tempo, ha inizio un’attività identica nel midollo.
Consolidamento osseo: il callo
Il callo osseo si sviluppa anche in caso di spostamento, a condizione che sia di modesta
entità
TERAPIA DELLE FRATTUREE’ costituita da due fasi fondamentali:
A) Riduzione (correzione della scomposizione dei frammenti ossei)
B) Contenzione (finalizzata ad evitare movimenti reciproci dei frammenti ossei durante la consolidazione)
E’ divisa in : 1) Cruenta (chirurgica) 2) Incruenta (conservativa)
TERAPIA INCRUENTARiduzione: si effettua esercitando sul frammento distale una trazione che tende ad allineare i frammenti, mentre sul frammento prossimale agisce una forza di intensità uguale ma in senso opposto (controtrazione)
Riduzione rapida ed estemporanea
Riduzione continua e graduale(trazione transcheletrica)
TERAPIA INCRUENTAContenzione con app. gessato
Caratteristiche generali : A) Immobilizzazione delle articolazioni a monte ed a valle del focolaio di frattura B) Modellamento in corrispondenza delle salienze ossee C) Adeguata solidità
Brachio-metacarpale
Antibrachio-metacarpale Femoro-
podalicoGinocchiera Stivaletto
Confezione d’una doccia gessata semplice
Confezione d’un gesso circolare
Fratture senza deformazione
Confezione d’una doccia gessata semplice
Confezione di un gesso circolare
Gambaletto da carico Gesso articolato
Trattamento ortopedico delle fratture
Trazione su lettino ortopedico
Trattamento d’attesa Raramente trattamento definitivo
Trazione verticale (allo zenith) per le fratture della diafisi del femore
Trazione a pelle o skintraction (bambini)
Riduzione manuale della deformazione ed apparecchio gessato
Fratture scomposte
Precauzioni - sorveglianza del gesso
R estR estI ce I ce C ompressionC ompressionE levationE levation
Flittene da gesso
Prevenire la sindrome di Volkmann
Deformazione acquisite• Flessione del polso
• Iperestensione delle MF
• Flessione delle IFF
Retrazione ischemica dei flessoriSintomi:
Dolori all’avambraccio
Parestesie alle dita
Edema
METODI DI OSTEOSINTESI
OSTEOSINTESI DINAMICA
OSTEOSINTESI RIGIDA
Generatori endomidollari di forza (osteosintesi dinamiche interne centro-midollari), applicazione di placche semirigide (osteosintesi dinamiche interne periferiche), montaggi di fissazione esterna (osteosintesi dinamica esterna).
Il processo riparativo avviene attraverso la callificazione periostale a manicotto apposizionale
Viti e placche a compressione (osteosintesi rigida interna periferica), chiodi bloccati (osteosintesi rigida centromidollare), fissatori esterni in compressione (osteosintesi rigida esterna).
La giunzione ottenuta è di tipo endosseo, per ossificazione diretta haversiana.
Opzioni terapeutiche• Fissatore esterno: rapidità di applicazione
ridottissima invasività chirurgica
stabilizzazione della frattura non sempre adeguata
• Chiodo endomidollare: buona stabilizzazione della frattura
ridotta invasività chirurgica
alesaggio ??
• Placca a compressione: buona stabilizzazione della frattura
alta invasività chirurgica
Complicanze precoci
• Esposizione cutanea
• Lesione vascolare
• Lesione nervosa
• Embolia grassosa
• Infezione
• Lesione nervosa
• Embolia grassosa
• Infezione
Complicanze precoci
Infezione da germi anaerobi
Gangrena gassosa
• Callo vizioso
• Pseudartrosi
• Algodistrofia
Complicanze tardive
Algodistofia post-traumatica
Dopo trattamento chirurgico
Dopo gesso
Osteoporosi
Consolidamento vizioso
Consolidamento vizioso
Callo vizioso in varo del terzo distale della tibia
Eterometria degli arti
Consolidamento vizioso
• Callo vizioso in varo ed in recurvato
Consolidamento vizioso
• Callo vizioso in rotazione
Consolidamento vizioso
Consolidamento vizioso
Valgo
Recurvato
Rotazione
Consolidamento vizioso
Valgo
Sovrapposizione
Rotazione
Esempio di correzione di un callo vizioso complesso del femore
RIABILITAZIONE In gesso: A) Sollecitare movimento attivo delle
articolazioni libere dal gesso
B ) Contrazione di muscoli inclusi nel
gesso
Dopo rimozione gesso: A) Elettrostimolazioni e massaggi (aumento del tono e trofismo muscolare) B) Contrazione muscolare contro gravità e resistenza C) Mobilizzazione articolare attiva e passiva
Con l’osteosintesi inizio precoce della riabilitazione