I disturbi del I disturbi del
comportamento alimentarecomportamento alimentare
gruppo di patologie complessegruppo di patologie complesse alterato rapporto con il cibo e con il corpoalterato rapporto con il cibo e con il corpo +++ ragazze 12-25 anni ragazzi +++ ragazze 12-25 anni ragazzi ++ ++
+++ paesi industrializzati+++ paesi industrializzati
EziopatogenesiEziopatogenesi
fattori predisponenti (culturali, individuali, fattori predisponenti (culturali, individuali, familiari) sono la base del DCAfamiliari) sono la base del DCA
fattori precipitanti o scatenanti fattori precipitanti o scatenanti (separazioni,malattie) (separazioni,malattie) innescano il innescano il DCA DCA
fattori perpetuanti (conseguenze della fattori perpetuanti (conseguenze della malnutrizione) cronicizzano il DCAmalnutrizione) cronicizzano il DCA
sintomi clinici = punta dell’ icebergsintomi clinici = punta dell’ iceberg
I Disturbi del Comportamento Alimentare I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)(DCA)
Anoressia nervosa (AN)Anoressia nervosa (AN)
Bulimia nervosa (BN) Bulimia nervosa (BN)
Disturbo da alimentazione incontrollata Disturbo da alimentazione incontrollata o da o da abbuffate ricorrenti (BED) abbuffate ricorrenti (BED) Binge Binge Eating DisorderEating Disorder
Disturbi del comportamento alimentare Disturbi del comportamento alimentare non non altrimenti specificati (NAS)altrimenti specificati (NAS)
Classificazione del DSM-IVClassificazione del DSM-IV
Anoressia Nervosa (AN)Anoressia Nervosa (AN)
peso < 85 % di quello previsto per età e peso < 85 % di quello previsto per età e altezza altezza
esagerata paura di ingrassare esagerata paura di ingrassare esagerata preoccupazione per peso e esagerata preoccupazione per peso e
aspetto fisico aspetto fisico rifiuto assoluto ad ammettere lo stato di rifiuto assoluto ad ammettere lo stato di
malattiamalattia assenza di mestruazioni da almeno tre mesiassenza di mestruazioni da almeno tre mesi
Sottotipi:Sottotipi: Restricter:Restricter: ridotta assunzione di cibo, attività ridotta assunzione di cibo, attività fisica fisica estrema, senza regolari condotte di estrema, senza regolari condotte di eliminazioneeliminazione
Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione regolari: regolari: vomito autoindotto, uso incontrollato di vomito autoindotto, uso incontrollato di lassativi lassativi o enteroclismi e diureticio enteroclismi e diuretici
Criteri Diagnostici 1Criteri Diagnostici 1
Bulimia Nervosa
Abbuffate ricorrenti: 1) mangiare in un periodo di tempo
definito,es. due ore, una quantità di cibo nettamente superiore all’umanamente possibile
2) sensazione di perdita del controllo durante l'episodio; non riuscire a smettere di mangiare o controllare qualità e quantità del cibo Condotte di eliminazione-compensazione regolari: vomito autoindotto, abuso di lassativi, enteroclismi, diuretici, esercizio fisico
Abbuffate e condotte di eliminazione: almeno 2 volte alla settimana, per almeno 3 mesi
Criteri Diagnostici 2Criteri Diagnostici 2
Disturbo da Alimentazione Incontrollata, o Disturbo da Alimentazione Incontrollata, o da abbuffate ricorrenti (Binge Eating da abbuffate ricorrenti (Binge Eating Disorder BED)Disorder BED)
mangiare voracemente fino a sentirsi mangiare voracemente fino a sentirsi
“strapieni” “strapieni” ingurgitare mucchi di cibo senza aver ingurgitare mucchi di cibo senza aver
famefame mangiare di nascosto, con profondi sensi mangiare di nascosto, con profondi sensi
di colpa di colpa abbuffarsi regolarmente per almeno due abbuffarsi regolarmente per almeno due
giorni alla settimana per sei mesigiorni alla settimana per sei mesi non compensare le abbuffate con non compensare le abbuffate con
condotte di eliminazione e/o condotte di eliminazione e/o
compensazionecompensazione
Criteri Diagnostici 3Criteri Diagnostici 3
Disturbi dell'Alimentazione Non Altrimenti Disturbi dell'Alimentazione Non Altrimenti Specificati (NAS)Specificati (NAS)
Tutti i DCA non identificabili nell’AN, BN o BEDTutti i DCA non identificabili nell’AN, BN o BED
tutti i criteri dell'AN con peso nei limiti della tutti i criteri dell'AN con peso nei limiti della
normanorma
tutti i criteri dell'AN con ciclo mestruale tutti i criteri dell'AN con ciclo mestruale
regolareregolare
tutti i criteri di BN con condotte tutti i criteri di BN con condotte
compensatorie e abbuffate < 2/settimana/3 compensatorie e abbuffate < 2/settimana/3
mesimesi
adottare regolari condotte compensatorie per adottare regolari condotte compensatorie per
piccole quantità di cibo (es. uno-due biscotti) piccole quantità di cibo (es. uno-due biscotti)
masticare grandi quantità di cibo e sputarlo masticare grandi quantità di cibo e sputarlo
Criteri Diagnostici 4Criteri Diagnostici 4
Aspetti cliniciAspetti clinici
Correlati alla malnutrizione Correlati alla malnutrizione
Correlati alle condotte di Correlati alle condotte di eliminazioneeliminazione
Quando si spaventano?Quando si spaventano?
prolasso della mitraleprolasso della mitrale versamento pericardicoversamento pericardico osteoporosiosteoporosi sofferenza fisicasofferenza fisica
Cosa non fare…Cosa non fare…
risposte poco chiare, evasiverisposte poco chiare, evasive
atteggiamento saccente, di chi vuol atteggiamento saccente, di chi vuol
insegnareinsegnare
atteggiamento atteggiamento a presa di giroa presa di giro
generalizzare, usare espressioni come generalizzare, usare espressioni come
generalmente voigeneralmente voi … …
Cosa non fare…Cosa non fare…
dare importanza al pesodare importanza al peso
stabilire un programma alimentare senza stabilire un programma alimentare senza
consultare la paziente anche se consultare la paziente anche se a fin di a fin di
benebene
fissare date per i controlli fissare date per i controlli …come da …come da schemaschema!!
??????
……alcuni strumenti utili: alcuni strumenti utili:
Cosa fare…Cosa fare…
anamnesi nutrizionale anamnesi nutrizionale diariodiario
impedenziometria (BIA)impedenziometria (BIA)
calorimetriacalorimetria
serve per serve per avvicinarleavvicinarle, , comprendere i loro dubbi e le comprendere i loro dubbi e le
angosce e angosce e avviare un dialogoavviare un dialogo
Attenzione!!!Attenzione!!!
il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le due settimane) il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le due settimane)
le pazienti hanno bisogno di un le pazienti hanno bisogno di un confronto-incontroconfronto-incontro, di qualcuno , di qualcuno
che risponda alle loro domande, di qualcuno che che risponda alle loro domande, di qualcuno che legga quellolegga quello
che hanno dentroche hanno dentro
DiarioDiario
dal diario di Elisabetta, 17 annidal diario di Elisabetta, 17 anni
ColazioneColazione½ tazza di latte parz. scremato con ½ tazza di acqua ½ tazza di latte parz. scremato con ½ tazza di acqua 2 cucchiaini di fruttosio2 cucchiaini di fruttosio2-3 cucchiaini di Muesli o cereali2-3 cucchiaini di Muesli o cereali
Non posso fare a meno della colazione, non vorrei Non posso fare a meno della colazione, non vorrei modificarlamodificarla
PranzoPranzo
verdura abbondante, bollita o cotta al vapore, anche patateverdura abbondante, bollita o cotta al vapore, anche patate
talvolta una ciotola grande di insalata, non digerisco bene la talvolta una ciotola grande di insalata, non digerisco bene la verdura crudaverdura cruda
panepane
1 pera o 1 mela1 pera o 1 mela
dal diario di Elisabetta, 17 annidal diario di Elisabetta, 17 anni
CenaCena(dopo la palestra)(dopo la palestra)pesce, 4 volte alla settimanapesce, 4 volte alla settimanaverdura bollitaverdura bollita1 pera o 1 mela1 pera o 1 mela
Spuntino Spuntino raramente e, nel caso, a metà mattina un succo di frutta raramente e, nel caso, a metà mattina un succo di frutta alla pera alla pera … … bevo vino solo in occasioni particolari, non bevo mai bevo vino solo in occasioni particolari, non bevo mai bevande gassate (mi provocano bruciore di stomaco)…non bevande gassate (mi provocano bruciore di stomaco)…non mangio dolci, ogni tanto me ne concedo un po’… prendo mangio dolci, ogni tanto me ne concedo un po’… prendo un cucchiaino di miele al giorno…preferisco non mangiare un cucchiaino di miele al giorno…preferisco non mangiare la carne e la pasta…la carne e la pasta…
Non vi sono a tutt’oggi studi che dimostrino che un Non vi sono a tutt’oggi studi che dimostrino che un
determinato modello terapeutico possa garantire maggiori determinato modello terapeutico possa garantire maggiori
probabilità di successo rispetto ad altri modelliprobabilità di successo rispetto ad altri modelli
Per quanto riguarda l’Per quanto riguarda l’intervento nutrizionaleintervento nutrizionale si può si può
affermare che, se quello affermare che, se quello forzato-intrusivoforzato-intrusivo può essere utile e può essere utile e
talora indispensabile nelle situazioni critiche, il miglior talora indispensabile nelle situazioni critiche, il miglior
approccio terapeutico è quello di tipo riabilitativo nel quale approccio terapeutico è quello di tipo riabilitativo nel quale
la paziente, la paziente, motivata e collaborantemotivata e collaborante, è , è la protagonista la protagonista
della propria curadella propria cura
Attenzione!!!Attenzione!!!
Scelte terapeutiche frettolose “di Scelte terapeutiche frettolose “di coscienza”coscienza”
timore del peso o del BMI ridottitimore del peso o del BMI ridotti richiesta ossessiva dei familiaririchiesta ossessiva dei familiari timore di eventi clinici drammaticitimore di eventi clinici drammatici identificare il recupero del peso con identificare il recupero del peso con
lala
guarigioneguarigione
Terapia Terapia
garantire alla paziente che:garantire alla paziente che:
l’ obiettivo non è raggiungere il peso l’ obiettivo non è raggiungere il peso ideale, cioè ingrassareideale, cioè ingrassare
mama
modificare ilmodificare il costume alimentare costume alimentare cibo: medicina che evita e/o cibo: medicina che evita e/o
corregge le complicanze della corregge le complicanze della
malnutrizionemalnutrizione concordare un peso desiderabile concordare un peso desiderabile recuperare il rapporto con il cibo recuperare il rapporto con il cibo
Approccio Approccio dolcedolce
rieducazione alimentare a piccoli passirieducazione alimentare a piccoli passi
aggiunta progressiva di nuovi alimentiaggiunta progressiva di nuovi alimenti
concordare volta per volta quantità e concordare volta per volta quantità e
qualità degli alimenti da reintrodurrequalità degli alimenti da reintrodurre
non ridere se hanno paura di un cibo non ridere se hanno paura di un cibo
analisi accurata delle scelte alimentari analisi accurata delle scelte alimentari
della paziente della paziente
diario alimentarediario alimentare
eccellente rapporto con la nutrizionistaeccellente rapporto con la nutrizionista
Approccio Approccio dolcedolce
Il ricovero è obbligatorio per:Il ricovero è obbligatorio per:
gravi complicanze metaboliche e/o gravi complicanze metaboliche e/o
cardiache cardiache
rischio di suicidio rischio di suicidio
peso inferiore al 62% del peso ideale (?)peso inferiore al 62% del peso ideale (?)
infusione di nutrienti in vena periferica infusione di nutrienti in vena periferica
nutrizione enterale per sondino NGnutrizione enterale per sondino NG
nutrizione parenterale totale per CVCnutrizione parenterale totale per CVC
Vissuto come intrusivo e violentoVissuto come intrusivo e violento
Approccio Approccio aggressivoaggressivo
Complicanza della rialimentazione Complicanza della rialimentazione
processo delicato e complessoprocesso delicato e complesso pensare sempre a questa pensare sempre a questa
complicanza complicanza non voler soddisfare i fabbisogni non voler soddisfare i fabbisogni
nutrizionali tutti e subito!!!nutrizionali tutti e subito!!!
oraleorale parenteraleparenterale
Sindrome da Sindrome da refeedingrefeeding
modificare la considerazione negativa modificare la considerazione negativa
del proprio corpo e del proprio valoredel proprio corpo e del proprio valore
recuperare il rapporto con gli altri, recuperare il rapporto con gli altri,
soprattutto con i familiarisoprattutto con i familiari
imparare ad affrontare i problemiimparare ad affrontare i problemi
rafforzare l’autostimarafforzare l’autostima
Benessere psico-fisicoBenessere psico-fisico
Mete da raggiungereMete da raggiungere
Day-hospitalDay-hospital partecipare a protocolli di studiopartecipare a protocolli di studio mangiare con altre pazientimangiare con altre pazienti bere miscele nutrizionali in compagnia di bere miscele nutrizionali in compagnia di
un operatoreun operatore ricevere per infusione lenta piccole ricevere per infusione lenta piccole
quantità di soluzioni polisaline o glucosate quantità di soluzioni polisaline o glucosate
a bassa concentrazione (idratazione o a bassa concentrazione (idratazione o
integrazione elettrolitica!!!)integrazione elettrolitica!!!)
Attenzione alle sospensioni lipidiche!!!Attenzione alle sospensioni lipidiche!!!
Approccio Approccio semi-dolcesemi-dolce
assorbimento incerto (vomito, lassativi e assorbimento incerto (vomito, lassativi e diuretici)diuretici)
rischio di overdose (comportamenti rischio di overdose (comportamenti suicidari o marcata riduzione del peso)suicidari o marcata riduzione del peso)
stipsi stipsi ansia ansia lassativi lassativi
compliance opinabile (paura della perdita compliance opinabile (paura della perdita di controllo)di controllo)
farmaci investiti di valenze demoniache o farmaci investiti di valenze demoniache o miracolistiche miracolistiche
Uso dei farmaci antidepressiviUso dei farmaci antidepressivi
psichiatra, psicologo, internista, psichiatra, psicologo, internista, nutrizionista, infermiere, terapista nutrizionista, infermiere, terapista
occupazionaleoccupazionale
rieducazione alimentare e sostegno rieducazione alimentare e sostegno psicologicopsicologico
farmaci adiuvantifarmaci adiuvanti
terapia farmacologica e nutrizionale: terapia farmacologica e nutrizionale: sempre concordata fra paziente e referentesempre concordata fra paziente e referente
familiari sostenuti ed informatifamiliari sostenuti ed informati
Terapia (?) Terapie (?)Terapia (?) Terapie (?)