ASPECTOS BASICOS DE FC/FD ASPECTOS BASICOS DE FC/FD EN EN
T I V AT I V A
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……..la evoluci..la evolucióón temporal de n temporal de un fun fáármaco en un modelo rmaco en un modelo
tricompartimentaltricompartimental…………
Cp = A eCp = A e--άάtt + B e+ B e--ßßt t + C e+ C e--γγtt
? ? ?? ? ?
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Concentración Efecto
Tiempo
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¿La administración adecuada es el arte de la anestesia?
¿La administración adecuada es el arte de la anestesia?
Objetivos generalesObjetivos generales
Efectos clEfectos clíínicos predecibles y segurosnicos predecibles y segurosRecuperaciRecuperacióón precoz sin efectos adversosn precoz sin efectos adversos
Dosis Dosis óóptima Fptima Fáármacos rmacos
AdministraciAdministracióón precisa Sistemas de admn precisa Sistemas de admóón.n.
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FarmacocinFarmacocinéética Farmacodinamiatica Farmacodinamia
RelaciRelacióón entre la n entre la dosisdosisy la y la concentraciconcentracióónn
plasmplasmááticatica
RelaciRelacióón entre la n entre la concentraciconcentracióónnplasmplasmáática y el tica y el efectoefecto clclííniconico
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ParParáámetros farmacocinmetros farmacocinééticosticos
DistribuciDistribucióónn
Aclaramiento Aclaramiento
Tiempo de vida media de eliminaciTiempo de vida media de eliminacióónn
Modificaciones en la FC=variaciModificaciones en la FC=variacióón en la repuestan en la repuesta
Hipovolemia¡ Autorregulación !
Fracaso orgánicoPinzamientos quirúgicos
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ComposiciComposicióón tisularn tisular
Vascul % masa corporal
% del gasto
Mucha 10 75
Media 50 19
Poca 40 6
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DistribuciDistribucióónn
PLASMAPLASMA TEJIDOSTEJIDOS
ActActúúan como reservorios an como reservorios Posibilidad de efectos residualesPosibilidad de efectos residuales
El efecto desaparece : Factores que influyen:El efecto desaparece : Factores que influyen:DistribuciDistribucióón Gradiente de concentracin Gradiente de concentracióón n BiotransformaciBiotransformacióón Liposolubilidad, masa muscular n Liposolubilidad, masa muscular
PerfusiPerfusióón tisular, PM,Fijacin tisular, PM,Fijacióón a PP n a PP
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Volumen de distribuciVolumen de distribucióónn
Volumen Volumen aparenteaparente. (. (ltslts.).)Es la medida de la Es la medida de la ““extensiextensióónn”” del fdel fáármaco en el rmaco en el
organismo organismo Vd = Dosis / CpCpCp = Dosis / Vd= Dosis / Vd
Todas las circunstancias que originen un Todas las circunstancias que originen un menormenorVd Vd mayormayor CpCp
BNM poco liposolublesBNM poco liposolublesSufentanil muy liposolubleSufentanil muy liposolubleDosis en bolus: CP*VdDosis en bolus: CP*Vd
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AclaramientoAclaramientoCapacidad para Capacidad para ““aclararaclarar”” un fun fáármaco del plasma = rmaco del plasma = ml. ml. de plasma libre del fde plasma libre del fáármaco (rmaco (ltslts//minmin))Propiedad intrPropiedad intríínsecansecaCl = Velocidad de eliminaciCl = Velocidad de eliminacióón / Cpn / Cp
CpCp= 10gr 10gr/min= 10gr 10gr/min
Cl= 1 lt/minCl= 1 lt/minCp= 100gr 100gr/minCp= 100gr 100gr/min
El Cl es siempre el mismo, lo que se modifica es la El Cl es siempre el mismo, lo que se modifica es la velocidad de velocidad de ““aclaramientoaclaramiento””.... que depende de la CP .... que depende de la CP
Dosis de perfusiDosis de perfusióón : CP*CLn : CP*CL
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Los fLos fáármacos se rmacos se ““aclaranaclaran””
DESAPARECENDESAPARECEN
DistribuciDistribucióón entre los compartimentosn entre los compartimentos
Aclaramiento central o plasmAclaramiento central o plasmáático:tico:enzimas :enzimas :benzolisoquinolebenzolisoquinoleíícoscosmetabolismo/eliminacimetabolismo/eliminacióón:n:
HepHepáática: tica: perfusiperfusióónn––dependientes//capacidaddependientes//capacidad--dependientesdependientes
renalrenal--biliarbiliar
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Tiempo de vida media de eliminaciTiempo de vida media de eliminacióónn
Tiempo necesario para Tiempo necesario para que tras un que tras un bolus bolus la Cp la Cp disminuya un 50%.disminuya un 50%.
t 1/2= 0.693*Vd/Clt 1/2= 0.693*Vd/Cl
No influenciado por la No influenciado por la dosis, puesto que es un dosis, puesto que es un parparáámetro metro ““temporaltemporal””..
¡ Limitaciones en infusión del t ½ ¡
Nº de t 1/2 Fracción % eliminada
Fracción % pendiente de
eliminar 0 0 1 1 50 1/2 2 75 1/4 4 93.6 1/16 6 98.4 1/64
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ParParáámetros farmacodinmetros farmacodináámicosmicos
RelaciRelacióón entre la CP y el efecton entre la CP y el efectoPotencia Potencia Efecto Efecto Curvas dosis/efectoCurvas dosis/efectoPendiente de la curvaPendiente de la curva
Curvas CP/efectoCurvas CP/efectoModificada por diferentes factoresModificada por diferentes factores
Concentr.
Tiempo/ Efecto
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RelaciRelacióón concentracin concentracióónn--efectoefecto
Los fLos fáármacos ejercen sus efectos clrmacos ejercen sus efectos clíínicos por su nicos por su uniunióón a los receptoresn a los receptores
Mayor ocupaciMayor ocupacióón Mayor respuestan Mayor respuesta
Efecto mEfecto mááximo frente a un estximo frente a un estíímulo: E max. mulo: E max. Todos los receptores ocupadosTodos los receptores ocupadosUna > concentraciUna > concentracióón plasmn plasmáática tica nono implica mayor implica mayor efecto, pero si aumento de los efectos adversos.efecto, pero si aumento de los efectos adversos.
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Concentración plasmática
EfectoSigmoideE max
Histéresis
¡ Dos efectos para una misma concentración ¡
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PotenciaPotencia
Es más importante la CP que la dosis
ConcentraciConcentracióón necesaria para producir una n necesaria para producir una respuesta:respuesta:
OnsetOnset: los BNM m: los BNM máás potentes tardan ms potentes tardan máás en hacer s en hacer efectoefectoBIS 90BIS 90--4040
Caracterizada por la CE 50: cuanto <, mayor Caracterizada por la CE 50: cuanto <, mayor potenciapotencia
La dosis se relaciona con la potenciaLa dosis se relaciona con la potencia
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EficaciaEficacia
Es el grado en el cual un fEs el grado en el cual un fáármaco rmaco (actividad (actividad
intrintríínseca)nseca) activa un sistema biolactiva un sistema biolóógicogico
Es el mEs el mááximo efecto obtenido (E. ximo efecto obtenido (E. maxmax) y que ) y que no aumenta con la dosisno aumenta con la dosis……. pero . pero ssíí los los efectos adversos efectos adversos
No relacionada con la potencia ni por lo No relacionada con la potencia ni por lo tanto con la dosis. tanto con la dosis.
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Pendiente de la curvaPendiente de la curvaEn relaciEn relacióón con el nn con el nºº de receptores que se deben de receptores que se deben
ocupar para obtener una respuestaocupar para obtener una respuestaBNM deben ocupar el 75% de los receptores para la desapariciBNM deben ocupar el 75% de los receptores para la desaparicióón n
del la 1del la 1ªª respuesta del TOFrespuesta del TOF…………, pero con un , pero con un 2525% desaparecen % desaparecen las cuatro. las cuatro. MAC 50=1 // MAC 95=1,3MAC 50=1 // MAC 95=1,3
Curvas verticales = pequeCurvas verticales = pequeñños cambios en las os cambios en las concentraciones variaciones en la respuesta.concentraciones variaciones en la respuesta.
““Ventanas terapVentanas terapééuticasuticas””
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Concentración
Efecto
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Factores que modifican la FC/FDFactores que modifican la FC/FDEdadEdadInmadurez de los Inmadurez de los
sistemas biolsistemas biolóógicosgicosAlts. en receptores:Alts. en receptores:
NNúúmeromeroSensibilidad Sensibilidad
Variaciones en G.C.Variaciones en G.C.Peso: IMCPeso: IMC
real real vsvs idealideal
InteraccionesInteraccionesOpiOpiááceosceos--propofolpropofol
SexoSexoTallaTallaVariaciones Variaciones interindiviinterindivi--duales: genduales: genééticaticaVariabilidad inexplicadaVariabilidad inexplicada
InterpersonalInterpersonalIntrapersonalIntrapersonal
EnfermedadesEnfermedadesInducciInduccióónn--InhibiciInhibicióón n enzienzimmááticatica
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ParParáámetros Variablesmetros Variables
TTéérmino constante, rmino constante, nonocambia con la dosiscambia con la dosisSirve para predecir las Sirve para predecir las concentraciones, y concentraciones, y efecefec--tostos
VdVdClClt t ½½Eficacia Eficacia Potencia Potencia
TTéérmino inconstante, rmino inconstante, y que se modifica con y que se modifica con la dosisla dosisSe trata de Se trata de ““observaobserva-
cionesciones””CpCp en funcien funcióón del n del tiempotiempoVariaciVariacióón del efecton del efectosegsegúún el tiempon el tiempo
-
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ModelosModelos compartimentalescompartimentalesModelos matemModelos matemááticos que relacionan: Cp con ticos que relacionan: Cp con Vd y ClVd y ClPermiten realizar predicciones /simulaciones de Permiten realizar predicciones /simulaciones de
las Cp y ajustar la pauta de dosificacilas Cp y ajustar la pauta de dosificacióónnBasados en la teorBasados en la teoríía compartimentala compartimental
Central. VCentral. V11
PerifPeriféérico rrico ráápido Vpido V22
““ lento Vlento V33
ACLARAMIENTOACLARAMIENTOINTERCOMPARTIMENTALINTERCOMPARTIMENTAL
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MonocompartimentalMonocompartimental
El fEl fáármaco se administra en un recipiente rmaco se administra en un recipiente lleno de llleno de lííquidoquido
Volumen de distribución
Aclaramiento
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V3
TricompartimentalTricompartimental
CpCp = A e= A e--άάtt + B e+ B e--ßßtt + C e+ C e--γγtt
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Vida media dependiente del contextoVida media dependiente del contexto
Tiempo necesario para que disminuya la Tiempo necesario para que disminuya la CpCp. . un 50% despuun 50% despuéés de suspender la perfusis de suspender la perfusióónnConsidera:Considera:
DistribuciDistribucióón intercompartimentaln intercompartimentalProceso de biotransformaciProceso de biotransformacióónnDuraciDuracióón de la perfusin de la perfusióón (contexto)n (contexto)
Permite el Permite el predecirpredecir calculo del tiempo calculo del tiempo ““decrementaldecremental”” (20%(20%-- 50%50%--80%)80%)
Para que desaparezcan los efectos, la Para que desaparezcan los efectos, la CbCb debe debe ser < que la mser < que la míínima efectivanima efectiva
T ½: 0.693*Vd/Cl
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Infusiones prolongadas
INFUSIONES CORTAS
Infusiones ultralargas
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Concentración Efecto
Tiempo
Sheiner, 1979
Tamaño de la molécula, GC, irrigación, localización, resis-tencia.
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CP
Efecto
Modelos FC/FD
CP
Efecto
Modelos FC/FD
Efecto compartimentoEfecto compartimento
¡¡ el efecto de los fel efecto de los fáármacos no es inmediato rmacos no es inmediato ¡¡Cuando decaen las Cp empiezan los efectosCuando decaen las Cp empiezan los efectos
Biofase = localizaciBiofase = localizacióón de los receptoresn de los receptores
PLASMA BIOFASEPLASMA BIOFASE
t t ½½ KeKe00 (equilibrio) (equilibrio) KeKe0 0 (inicio)(inicio)
histéresis
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Aclaramiento
Absor. Distribuc. El fármaco Biotrans. Elimina
circulación alcanza el ción
efecto
FC FD FC
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Aplicaciones clAplicaciones clíínicas de la FC/FDnicas de la FC/FD
Ayudan a Ayudan a ““entenderentender”” las respuestas: las respuestas: utilizaciutilizacióón mn máás racional de los fs racional de los fáármacosrmacos
Comienzo (KeComienzo (Ke00) y cese (VMDC) de los ) y cese (VMDC) de los efectos: dosis en la ventana terapefectos: dosis en la ventana terapééuticautica
Desarrollo de sistemas de infusiDesarrollo de sistemas de infusióón: mejorar n: mejorar las pautas de dosificacilas pautas de dosificacióón:n:
TCITCIClosedClosed--looploop
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¿…¿…llamamos al llamamos al celaceladoodooooroor...?...?
¡¡ esta como un madero esta como un madero ¡¡
¡ ¡¡ estestáá duro duro ¡¡¡¡ Se Se mueveeeemueveeee ¡¡
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Surf y Anestesia…
TCI: Target Controll Infussion
Glass PS, et al. Nomenclature for computer-assisted infusion devices. Anesthesiology 1997; 47:551-553.
Concentración
Efecto
Farmacéutica
Cinética
Dinámica
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LOGO
ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE
LOS SISTEMAS TCI
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EL ARTE DE INFUNDIR
Es el arte de administrar lenta pero
continuadamente fármacos, sueros o
derivados sanguíneos en el interior
del organismo para el diagnóstico,
tratamiento o reposición de
cualquier déficit del funcionamiento
fisiológico
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EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO
En función de su localización puede canalizarse una
vía periférica o central , pero en cualquier caso, su
calibre NOS PUEDE ALTERAR EL RITMO FINAL DE
INFUSIÓN
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EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO
Estas cánulas tienen diferentes longitudes (20 a 50
mm) y diferentes diámetros externos que se expresan
en mm o Gauge (G) y que se relacionan con un código
estándar de color.
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El Gauge es un sistema de medición americano que
correspondería al número de tubos que se introducen dentro de
un anillo estándar .
Cada fabricante utiliza anillos estándar diferentes , por lo que la
medición de Gauge puede cambiar.
El Gauge francés (Gauge F) es siempre fijo y mide 1/3 mm
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EQUIPAMIENTO: CATÉTER VENOSO
20G x 1 ¼(1,1 x 32 mm)
60 ml/min
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EQUIPAMIENTO: JERINGAS
Dos partes: Cuerpo y émbolo
Menos precisa
No válida para infusión
• El final del émbolo dilata el cuerpo de la
jeringa, cambia el diámetro de la misma
bajo presión y la hace menos hermética.
• El cono de la jeringa no está preparado para
evitar desconexiones
Luer Slip: estándar para inyección
Tres partes: Cuerpo, émbolo y goma de sellado
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EQUIPAMIENTO: JERINGAS
Están disponibles en diferentes tamaños: 5,10,20,50 60 ml y
todas tienen tres partes.
Se presenta con un conexión macho luer lock que sólo podrá
conectar con otra conexión luer lock hembra con mínimo riesgo
de desconexión accidental.
El cuerpo de la jeringa tiene un diámetro interno y externo.
Luer Lock: estándar para infusión
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EQUIPAMIENTO: JERINGAS
Cuando la jeringa está totalmente vacía existe una distancia de
seguridad entre el exterior del émbolo y la cara interna de las
lengüetas del cuerpo de la misma.
La fuerza necesaria para mover el émbolo dentro del cuerpo de
la jeringa tiene en cuenta la presión con la que trabaja la bomba
de infusión.
Luer Lock: estándar para infusión
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EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS
Pueden modificar el tiempo de inducción
anestésica de manera considerable.
Línea prolongadora de poli cloruro de vinilo
(PVC) opaca o transparente con conexión
Luer-lock macho en un extremo y conexión
hembra en el otro extremo.
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EQUIPAMIENTO: ALARGADERAS
V= r 2 . π .L
Las alargaderas con diámetro pequeño limitan el volumen muerto.
La resistencia al flujo será proporcional a su longitud e
inversamente proporcional al diámetro interno de las mismas y
ambos elementos condicionaran la velocidad de infusión.
Cuenta menor sea la distensibilidad de la alargadera, mejor se
transmitirá .
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LLAVES DE TRES PASOS LUER LOCK
Las llaves de tres pasos permiten conectar diferentes líneas
endovenosas directamente a la vena del paciente al mismo tiempo
que pueden abrirse o cerrarse independientemente.
Durante el tiempo de su utilización deberemos ser cuidadosos en
mantener una adecuada asepsia.
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DESCONEXIÓN ACCIDENTAL
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VÁLVULAS ANTIRREFLUJO
Válvulas de no retorno activadaspor presión, que evitan el reflujo .
.
Asa “J” que impide la oclusión o acodamiento del sistema.
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NO REUTILIZACIÓN EQUIPOS
Para mantener una correcta
asepsia y evitar riesgos de
contaminación debería
evitarse la reutilización de los
equipos de TIVA entre los
pacientes.
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AIRE EN LA JERINGA
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Pequeñas burbujas de aire (10-70 microlitros)
se depositan en el disco sensor de presión que
constituye un elemento de seguridad de los
sistemas de infusión de jeringa.
Puede ocasionar serias alteraciones en la
administración del fármaco a lo largo del tiempo.
Al tratarse de diámetros muy pequeños puede
retrasar la detección y activación de las alarmas
de la bomba.
AIRE EN LA JERINGA
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DATOS ANTROPOMETRICOS
LOS DATOS
ANTROPOMÉTRICOS SON
INTRANSFERIBLES PARA
CADA PACIENTE.
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MODO TCI VIEW O ENTRENAMIENTOMODO TCI VIEW O ENTRENAMIENTO
MODO TCI PLASMAMODO TCI PLASMA
MODO TCI EFFECTMODO TCI EFFECT
SIN EXPERIENCIA
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MODELO SCHNIDER (PROPOFOL) Y MODELO SCHNIDER (PROPOFOL) Y
MODELO MINTO (REMIFENTANIL)MODELO MINTO (REMIFENTANIL)
Ambos modelos utilizan la ecuación de James
para el cálculo del índice de masa magra
(IMM) que contribuye a determinar el perfil de
entrega del fármaco a partir de la
concentración elegida por el anestesiólogo.
El IMM El IMM según la ecuación de James, no sigue
un comportamiento lineal por lo que estos
modelos no están validados para obesidades
mórbidas.
PROPOFOL (Schnider)-REMIFENTANIL
TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA
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Company LogoCompany Logo
IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)
IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)
TCI Y OBESIDAD MÓRBIDA
The James equation for LBM (in kg):
IMC <= 42kg/m2 hombre; <= 35kg/m2 mujer
Con los dos modelos, el interfaz utiliza el índice de masacorporal (IMC) como parámetro obligado para permitir
o limitar el funcionamiento en modalidad TCI
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Modelo Remifentanil –Minto y OBESIDAD MÓRBIDA
Con IMC extremos, el IMM calculado utilizando la ecuación
de James alcanza un valor de cero (no se administra
fármaco!), o incluso NEGATIVO!
IMM(hombre) = (1.10 x peso (kg)) - 128 x (peso2/(100 x altura (cm))2)
IMM(mujer) = (1.07 x peso (kg)) - 148 x (peso2/(100 x altura (cm))2)
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TCI PEDIÁTRICA
Este sistema es similar al comercializado para adultos, pero utiliza parámetros farmacocinéticos y algoritmos matemáticos específicos para niños.
Algunos problemas prácticos pueden limitar el empleo de TCI en pediatría:
Colocación de catéteres de pequeño calibre, incrementan el riesgo de activar la alarma de oclusión, en especial, durante la inducción cuyo ritmo de infusión alcanza los 1200-1500ml/h
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Utilizar:
Bombas de precisión
Jeringas pequeñas
Válvulas antirreflujo
Evitar en la medida de lo posible,
cualquier espacio muerto
TCI PEDIÁTRICA
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Arritmias
IRA
IHA
Mayor incidencia en niños
Complicación rara
Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda
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Complicación rara pero letal.
En 1992 fue descrito por primera vez en niños que recibieron infusiones de propofol > 4 mg/Kg/h durante un periodo superior de 48 h.
DENOMINADOR COMUN:DOSIS SUPERIORES A LAS RECOMENDADAS (4 mg/Kg/h), MÁS QUE EXPOSICIONES PROLONGADAS
Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
RABDOMIOLISIS
ACIDOSIS LÁCTICA
ARRITMIAS
PROGRESIVO FALLO MIOCÁRDICO
CLINICA
Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda
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El propofol inhibe el metabolismo de ácidos grasos libres dentro de la mitocondria produciendo un desequilibrio entre la oferta yla demanda.
CONSECUENCIA: Mayor incidencia de acidosis láctica y fallo multiorgánico.
ARRITMIAS: Los ácidos grasos son pro-arritmogénicos y el propofol interactúa con el calcio y los beta receptores del miocardio.
Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda
ETIOLOGETIOLOGÍÍAA
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Susceptibilidad genética
Sd. de Infusión del PropofolLa otra cara de la moneda
LA APARICIÓN TEMPRANA DE ACIDOSIS LÁCTICA
O CUALQUIERA DE LOS SIGNOS SOSPECHOSOS, DEBERA SER
MOTIVO PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE PROPOFOL
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