Identitovigilance et Hémovigilance
Dr B.LAMY
Médecin CRH
Région de Bourgogne
La notion de TRANSFUSION SANGUINE est associée à une notion de risques
Cela peut conduire à des
Effets Indésirables Receveurs
ou EIR
Une partie de ces EIR est
PREVISIBLE et souvent REPRODUCTIBLE
d’ou un besoin de traçabilité et d’accessibilité
permanent et sécurisé
Dés qu’un “Dossier Transfusionnel” est ouvert,
les données contenues
doivent être disponibles le reste de la vie du patient
ATTENTION:
Le “Dossier Transfusionnel” n’implique pas obligatoirement une notion de transfusion
Dès qu’il y a des données d’analyse biologique ou des données cliniques dont il faut tenir compte en transfusion, il y a
“Dossier Transfusionnel”
En TRANSFUSION il y a
L’ “Acte Transfusionnel”
et
La “Chaine Transfusionnelle”
ATTENTION aux problèmes de sémantiques
Selon les situations, le terme “ACTE TRANSFUSIONNEL” englobe tout ce qui précède la pose de la transfusion, la transfusion du produit sanguin lui même et tout ce qui fait suite à cette transfusion
Le terme “CHAINE TRANSFUSIONNELLE” est souvent associé à la notion de tout ce qui précède la mise en place du produit sanguin. Cela va donc concerner la décision de la transfusion, la prescription, les examens d’inmmuno-hématologie, les délivrances de PSL, les transferts de PSL, les contrôles avant transfusion. Tout incident au cours de ces phases devient un incident de la chaine transfusionnelle qui devra être déclaré
La sécurité de la transfusion d’un patient va dépendre entre autres de la disponibilité permanente des données
antérieures qui le concernent
La multiplicité des dossiers (doublons, triplets, voire pire…) contribuent à augmenter
le facteur de risque des patients transfusés
La modification non contrôlée des identités, les fusions non validées de dossier sont aussi des facteurs de risque
supplémentaires pour les patients transfusés et peuvent générer des IGCT associés à des EIR
Un exemple d’EIGD:
Patient hospitalisé sous le nom de : DUR.Bruno à 14h30
Enregistré aux entrées sous le nom de DUR Bruno
Réalisation du groupage sanguin, du phénotype et de la RAI à l’admission.
Le laboratoire est connecté à l’informatique centrale
Examens faits et résultats transmis au dépôt de sang.
16h00 le bureau des entrées est informé que le prénom du monsieur n’est pas Bruno mais Armand (mais ça ne lui plaisait pas)
Réédition de nouvelles étiquettes transmises au service
18h00: besoin de transfusion en urgence
Demande faite par le service avec une nouvelle étiquette et carte de groupe phéno faite à 14h30
Demande refoulée au nuveau du dépôt de PSL:
- La demande est faite avec un prénom différent de celui de la carte de groupe. La carte de groupe est au prénom de l’admission. Le dossier transfusionnel dans l’informatique est au même prénom que la demande. La demande est refoulée
Compte tenu de l’urgence de la transfusion elle se fait selon la procédure en urgence vitale mais qui ne représente pas une sécurité absolue.
L’analyse du dossier met en évidence plusieurs anomalies:
- Identité non contrôlée à l’admission
- Modification intempestive des données de l’informatique de délivrance et risque de perte de données
- En cas de deuxième demande d’un groupage sanguin au laboratoire, nous aurions eu un deuxième dossier avec le risque de perte de données transfusionnelles essentielles.
- Risque d’allo immunisation par transfusion de sang O négatif
- Consommation détournée de sang O négatif
Actions décidées:
- Contrôles d’identité à l’admission
- Plus de modifications tempestives des données de l’informatique de délivrance. Information du dépôt de PSL et modification secondaire de l’identité après respect d’une procédure attestant du lien certain entre identité initiale et identité finale. En cas de notion antérieure de groupe sanguin et de phénotype, information du laboratoire.
- Le laboratoire a pris la décision de refaire le groupe sanguin et le phénotype pour rester conforme au GBEA. Il reste le problème des agglus sur deux dossiers différents car le laboratoire ne veut pas de fusion.
Un autre exemple d’EIGD:
Patiente hospitalisée sous le nom de : Bar. Marie Paule
Enregistré aux entrées sous le nom de Bar. Marie Paule
Pas de dossier à ce nom dans l’informatique de cet ES. Pas de carte de groupe non plus de RAI
Les examens sont redemandés. La RAI est négative
Demande de transfusion
Comme il s’agit d’un dépôt, l’ES informe rapidement l’EFS de la délivrance qui rappele par retour car connaissance d’une patiente avec même nom, même date de naissance mais prénom Paulette. Problème, elle est connue pour avoir un anticorps anti c + anti Fya
Appel immédiat du service
Pas de signes cliniques d’Effet Indésirables Receveurs
Mais après interrogatoire, il s’agit bien de la même patiente mais qui s’appelle pafois Marie Paule (le faux) et Paulette (le vrai)
Arrêt immédiat de la transfusion (2/3 du culot globulaire passé)
Le lendemain: inneficacité transfusionnelle
3 jours après début d’ictère
4 semaines après réactivation massive de l’anticorps
d’ou un EIR associé à l’IGCT
Un Incident de la chaine transfusionnelle fréquent:
- Demande d’examen avec une identité écrite d’une façon
- Inscription de l’identité sur le tube différente
Ca coince obligatoirement au laboratoire où
- une première saisie d’identité se fait sur l’identité de la demande
- une deuxième saisie d’identité se fait sur l’identité du tube
L’informatique bloque. Elle bloque tout et renvoie à la case départ:
Problème: Risque de retard de la transfusion
Un autre incident de la chaine transfusionnelle fréquent: Anomalies au moment du contrôle de concordance avant la réalisation du contrôle pré transfusionnele et de la pose du produit sanguin. Ici tout doit concorder à la lettre près
Eléments à comparer
Niveau Du Contrôle
Identité com-
plète du patient
Groupe
ABO RHD
Phéno-type RH
Kell1
Autres antigènes ( phénotype étendu)
Qualifica-tion du pro-duit (ex :
irradié, lavé, …)
de la pres-
cription
OUI OUI, si* Oui, si*
du produit
OUI, si**
OUI OUI OUI OUI
des do-cuments du pa-tient
OUI OUI OUI OUI
de la fi-che de déli-
vrance
OUI OUI OUI OUI OUI
Dans le domaine transfusionnel l’identité d’un patient est un élément clé de sa
sécurité transfusionnelle
Elle est précise à la lettre près
La déclaration récente (et encore insuffisante) des anomalies dans le cadre
des incidents de la chaine transfusionnelle montre l’immensité du
problème à résoudre