IL DELIRIUMIL DELIRIUM
CESENA, AA 2008-2009CESENA, AA 2008-2009
IL DELIRIUMIL DELIRIUM
• DISTURBO DISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE NEUROCOMPORTAMENTALE CARATTERIZZATO DALLA CARATTERIZZATO DALLA TRIADETRIADE– CAMBIAMENTO ACUTO DEL CAMBIAMENTO ACUTO DEL
COMPORTAMENTOCOMPORTAMENTO– DECORSO FLUTTUANTEDECORSO FLUTTUANTE– COMPROMISSIONE COMPROMISSIONE
DELL’ATTENZIONEDELL’ATTENZIONE
IL DELIRIUMIL DELIRIUM
• E’ IL PIU’ COMUNE DISTURBO CHE SI E’ IL PIU’ COMUNE DISTURBO CHE SI RISCONTRA NEGLI OSPEDALI GENERICIRISCONTRA NEGLI OSPEDALI GENERICI– 5-42% DEI RICOVERATI IN AMBIENTE 5-42% DEI RICOVERATI IN AMBIENTE
CHIRURGICOCHIRURGICO– 18-30% DEI DEGENTI IN T.I.P.O.18-30% DEI DEGENTI IN T.I.P.O.– 2-25 % DEI DEGENTI IN U.T.I.C.2-25 % DEI DEGENTI IN U.T.I.C.
• PARTICOLARMENTE FREQUENTE NEGLI PARTICOLARMENTE FREQUENTE NEGLI ANZIANI (> 65 anni)ANZIANI (> 65 anni)– Nel 10-24% è presente prima del ricoveroNel 10-24% è presente prima del ricovero– Un 5-32% lo sviluppa duranteUn 5-32% lo sviluppa durante
IL DELIRIUM IL DELIRIUM
• GRAVI CONSEGUENZEGRAVI CONSEGUENZE– ALLUNGAMENTO DELLA DEGENZAALLUNGAMENTO DELLA DEGENZA– AUMENTO DELLA MORTALITA’AUMENTO DELLA MORTALITA’– ELEVATI COSTI DELLE ISTITUZIONIELEVATI COSTI DELLE ISTITUZIONI– INCREMENTO DEI COSTI SOCIALIINCREMENTO DEI COSTI SOCIALI
IL DELIRIUMIL DELIRIUM
• SPESSO SFUGGE ALLA DIAGNOSI SPESSO SFUGGE ALLA DIAGNOSI NONOSTANTE SIA RICONOSCIUTO NONOSTANTE SIA RICONOSCIUTO FIN DALL’ANTICHITA’FIN DALL’ANTICHITA’
• SUBDOLO NEGLI ANZIANISUBDOLO NEGLI ANZIANI• SPESSO SI SOVRAPPONE AD ALTRE SPESSO SI SOVRAPPONE AD ALTRE
PROBLEMATICHE CONFONDENTI PROBLEMATICHE CONFONDENTI (DEMENZA p.e.)(DEMENZA p.e.)
DELIRIUMDELIRIUMCRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV-TR)CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV-TR)
• DISTURBO DELLO STATO DI COSCIENZA CON RIDOTTA DISTURBO DELLO STATO DI COSCIENZA CON RIDOTTA CAPACITA’ DI FOCALIZZARE, MANTENERE O SPOSTARE CAPACITA’ DI FOCALIZZARE, MANTENERE O SPOSTARE L’ATTENZIONEL’ATTENZIONE
• MODIFICAZIONI DELLO STATO COGNITIVOMODIFICAZIONI DELLO STATO COGNITIVO– MEMORIAMEMORIA– ORIENTAMENTOORIENTAMENTO– LINGUAGGIO OLINGUAGGIO O
• DISTURBO DELLA PERCEZIONE, NON MOTIVATO DALLO DISTURBO DELLA PERCEZIONE, NON MOTIVATO DALLO STATO COGNITIVO PRECEDENTESTATO COGNITIVO PRECEDENTE
• ESORDIO SUBACUTO (ore o giorni) ed ANDAMENTO ESORDIO SUBACUTO (ore o giorni) ed ANDAMENTO FLUTTUANTEFLUTTUANTE
• EVIDENZA DALL’ANAMNESI, DALL’ESAME OBBIETTIVO O EVIDENZA DALL’ANAMNESI, DALL’ESAME OBBIETTIVO O DAI DATI DI LABORATORIO DI SECONDARIETA’ RISPETTO DAI DATI DI LABORATORIO DI SECONDARIETA’ RISPETTO AD UNA PATOLOGIA MEDICA DI BASEAD UNA PATOLOGIA MEDICA DI BASE
ESORDIO ACUTO CON ESORDIO ACUTO CON DECORSO FLUTTUANTEDECORSO FLUTTUANTE
• SI SVILUPPA RAPIDAMENTE NEL GIRO DI SI SVILUPPA RAPIDAMENTE NEL GIRO DI ORE O GIORNIORE O GIORNI
• LE FLUTTUAZIONI SONO CIRCADIANE , LE FLUTTUAZIONI SONO CIRCADIANE , CON INTERVALLI DI “LUCIDITA’”CON INTERVALLI DI “LUCIDITA’”
• GROSSOLANE VARIAZIONI GROSSOLANE VARIAZIONI DELL’ATTENZIONE, DELL’AROUSAL O DI DELL’ATTENZIONE, DELL’AROUSAL O DI ENTRAMBI SI VERIFICANO IN MODO ENTRAMBI SI VERIFICANO IN MODO IMPREVEDIBILE ED IRREGOLARE CON IMPREVEDIBILE ED IRREGOLARE CON ACCENTUAZIONE NOTTURNA DI TALI ACCENTUAZIONE NOTTURNA DI TALI ASPETTIASPETTI
DEFICIT DI ATTENZIONEDEFICIT DI ATTENZIONE
• E’ IL SINTOMO CARDINALEE’ IL SINTOMO CARDINALE– DISTRAIBILITA’DISTRAIBILITA’– VARIABILITA’ ATTENTIVA CON VARIABILITA’ ATTENTIVA CON
COMPORTAMENTO “ANARCHICO”COMPORTAMENTO “ANARCHICO”– ATTENZIONE ATTIRATA VERSO ATTENZIONE ATTIRATA VERSO
STIMOLI APPARENTEMENTE STIMOLI APPARENTEMENTE INSIGNIFICANTIINSIGNIFICANTI
DEFICIT DI ATTENZIONEDEFICIT DI ATTENZIONE
• COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE FUNZIONI ATTENTIVEFUNZIONI ATTENTIVE– DIFFUSADIFFUSA– SOSTENUTASOSTENUTA– SELETTIVASELETTIVA– CAPACITA’ DI PROCESSAZIONE DEGLI STIMOLICAPACITA’ DI PROCESSAZIONE DEGLI STIMOLI– CAPACITA’ DI ORIENTAMENTO CAPACITA’ DI ORIENTAMENTO
DELL’ATTENZIONE SU STIMOLI DIVERSIDELL’ATTENZIONE SU STIMOLI DIVERSI– CONTROLLO DELL’AMBIENTECONTROLLO DELL’AMBIENTE– CAPACITA’ DI SPOSTARE L’ATTENZIONE CAPACITA’ DI SPOSTARE L’ATTENZIONE
QUANDO NECESSARIOQUANDO NECESSARIO
PENSIERO PENSIERO DISORGANIZZATODISORGANIZZATO
• INTRUSIONI DI PENSIERI E INTRUSIONI DI PENSIERI E SENSAZIONI CONTRASTANTISENSAZIONI CONTRASTANTI
• INCAPACITA’ DI INCAPACITA’ DI – ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO SIMBOLICOATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO SIMBOLICO– PIANIFICARE LO SVOLGIMENTO DI UN’ATTIVITA’ PIANIFICARE LO SVOLGIMENTO DI UN’ATTIVITA’
IN SEQUENZAIN SEQUENZA– ORIENTARE UN COMPORTAMENTO FINALIZZATOORIENTARE UN COMPORTAMENTO FINALIZZATO
• CONFUSIONE (CONFUSIONE (incapacità di mantenere incapacità di mantenere il flusso di pensiero con l’abituale il flusso di pensiero con l’abituale chiarezza, coerenza e velocità)chiarezza, coerenza e velocità)
IL LINGUAGGIOIL LINGUAGGIO
• RIFLETTE IL MODO CONFUSO DI RIFLETTE IL MODO CONFUSO DI PENSAREPENSARE– CONTENUTO CONTENUTO
• INCOERENTEINCOERENTE• DIGRESSIVODIGRESSIVO• CIRCONLOCUTORIOCIRCONLOCUTORIO• RICCO DI RICCO DI
ESITAZIONI,RIPETIZIONI,PERSEVERAZIONIESITAZIONI,RIPETIZIONI,PERSEVERAZIONI
– ESTREMAMENTE RIDOTTA CAPACITA’ ESTREMAMENTE RIDOTTA CAPACITA’ INFORMATIVA (+ afasia, disartria, errori INFORMATIVA (+ afasia, disartria, errori semantici e sintattici)semantici e sintattici)
LIVELLO DI VIGILANZALIVELLO DI VIGILANZA
• RIDOTTO CON POSSIBILE LETARGIARIDOTTO CON POSSIBILE LETARGIA• IPERVIGILANZA E FACILE ECCITABILITA’IPERVIGILANZA E FACILE ECCITABILITA’
– DEFICIT ATTENTIVO (labilità e distraibilità)DEFICIT ATTENTIVO (labilità e distraibilità)
• POSSIBILE ALTERNANZA DELLE DUE POSSIBILE ALTERNANZA DELLE DUE CONDIZIONICONDIZIONI
• CONDIZIONA IL COMPORTAMENTO CONDIZIONA IL COMPORTAMENTO MOTORIOMOTORIO– RALLENTAMENTO vsRALLENTAMENTO vs– IPERATTIVITA’ CON DISPERCEZIONIIPERATTIVITA’ CON DISPERCEZIONI
DISTURBI DELLA DISTURBI DELLA PERCEZIONEPERCEZIONE
• SONO SECONDARI ALLA PERDITA SONO SECONDARI ALLA PERDITA DEI RIFERIMENTI SPAZIO DEI RIFERIMENTI SPAZIO TEMPORALITEMPORALI– CONFABULAZIONICONFABULAZIONI– DELIRIDELIRI– ALLUCINAZIONIALLUCINAZIONI
• VISIVEVISIVE• A CONTENUTO SGRADEVOLEA CONTENUTO SGRADEVOLE
– MANIFESTAZIONI “ONIROIDI”MANIFESTAZIONI “ONIROIDI”
ALTERAZIONI RITMO ALTERAZIONI RITMO SONNO-VEGLIASONNO-VEGLIA
• INVERSIONE DEL RITMOINVERSIONE DEL RITMO– IRREQUITEZZA E CONFUSIONEIRREQUITEZZA E CONFUSIONE– VAGABONDAGGIOVAGABONDAGGIO
• ECCESSIVA SONNOLENZA DIURNAECCESSIVA SONNOLENZA DIURNA
• ELEMENTO CONFONDENTE NELLA ELEMENTO CONFONDENTE NELLA D.D.D.D.
PROFILO COGNITIVOPROFILO COGNITIVO
• DISORIENTAMENTO S-TDISORIENTAMENTO S-T• RARAMENTE PERDITA DELLA RARAMENTE PERDITA DELLA
PROPRIA IDENTITA’PROPRIA IDENTITA’• DEFICIT DELLA MEMORIADEFICIT DELLA MEMORIA
– DIFFICOLTA’ DI IMMAGAZZINAMENTODIFFICOLTA’ DI IMMAGAZZINAMENTO– PARAMNESIA REDUPLICATIVAPARAMNESIA REDUPLICATIVA
• RIDOTTA INTEGRAZIONE DELLE RIDOTTA INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI RECENTI E PASSATIINFORMAZIONI RECENTI E PASSATI
• SOSTITUZIONE CONFABULANTESOSTITUZIONE CONFABULANTE– SINDROME DI CAPGRAS: FAMILIARI NON SINDROME DI CAPGRAS: FAMILIARI NON
RICONOSCIUTI COME TALI (“IMPOSTORI”)RICONOSCIUTI COME TALI (“IMPOSTORI”)
PROFILO COGNITIVOPROFILO COGNITIVO
• ALTERAZIONE DELLE CAPACITA’ ALTERAZIONE DELLE CAPACITA’ VISUO-PERCETTIVEVISUO-PERCETTIVE– RICONOSCIMENTO OGGETTIRICONOSCIMENTO OGGETTI– ELABORAZIONE DATI SPAZIALIELABORAZIONE DATI SPAZIALI– ORGANIZZAZIONE GRAFICAORGANIZZAZIONE GRAFICA
• DISTURBO DELLLA SCRITTURADISTURBO DELLLA SCRITTURA– SEGNO GRAFICOSEGNO GRAFICO– ORGANIZZAZIONE SINTATTICO-ORGANIZZAZIONE SINTATTICO-
SEMANTICASEMANTICA– TRADUCE LA CONFUSIONE MENTALETRADUCE LA CONFUSIONE MENTALE
DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVADELLA SFERA EMOTIVA
• IDEE PERSECUTORIEIDEE PERSECUTORIE• DELIRI PARANOIDEIDELIRI PARANOIDEI• DISTURBI DELLA PERSONALITA’DISTURBI DELLA PERSONALITA’• FALSI CONVINCIMENTIFALSI CONVINCIMENTI
– VARIAMENTE STIMOLATI DALL’AMBIENTEVARIAMENTE STIMOLATI DALL’AMBIENTE– TEMATICHE PERSECUTORIETEMATICHE PERSECUTORIE
• UMORE SPIRITOSO UMORE SPIRITOSO • COMPORTAMENTO ACRITICO, CON COMPORTAMENTO ACRITICO, CON
ALTERATO GIUDIZIO E CONFABULAZIONIALTERATO GIUDIZIO E CONFABULAZIONI
DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVADELLA SFERA EMOTIVA
• LABILITA’ EMOTIVALABILITA’ EMOTIVA– DISFORIA CON INCAPACITA’ AL CONTROLLO DISFORIA CON INCAPACITA’ AL CONTROLLO
DELLE EMOZIONI DELLE EMOZIONI – DEPRESSIONE, CON INERZIA PSICOMOTORIA, DEPRESSIONE, CON INERZIA PSICOMOTORIA,
ANEDONIA, ALTERAZIONE DEL RITMO S-V E ANEDONIA, ALTERAZIONE DEL RITMO S-V E DELL’APPETITODELL’APPETITO
– SITUAZIONI ESTREME DI INIBIZIONE SITUAZIONI ESTREME DI INIBIZIONE PSICOMOTORIA, INCONTINENZA URINARIA, PSICOMOTORIA, INCONTINENZA URINARIA, CADUTE A TERRACADUTE A TERRA
FISIOPATOLOGIA
•CORTECCIA PREFRONTALE
•MANTENIMENTO DEL SISTEMA ATTENTIVO
•CORTECCIA PARIETALE
•SPOSTAMENTO DELL’ATTENZIONE
•NUCLEI DEL TALAMO
•SELEZIONE DELLE INFORMAZIONISENSORIALI DELLA ARAS
•PICCOLE LESIONI POSSONO CAUSARE DELIRIUM
VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO
L‘input sensoriale viene trasmesso, attraverso il talamo, alle aree sensitiva primarie, dove vengono elaborate le informazioni relative all’ATTENZIONE SELETTIVA. Queste aree corticali sono connesse con altre strutture che interessano l’attenzione come il sistema limbico e i gangli della base. Le più importanti aree polimodali sono la corteccia prefrontale e la corteccia parietale posteriore, in particolare dlel’emisfero destro. Il controllo ambientale e la funzione “gate” dell’attenzione possono verificarsi attraverso meccanismi di feed-back da queste aree al nucleo reticolare del talamo che funge da modulatore dell’input sensoriale.
VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• ALTERAZIONE DEI ALTERAZIONE DEI NEUROTRASMETTITORINEUROTRASMETTITORI– SISTEMA COLINERGICOSISTEMA COLINERGICO– DOPAMINA (EFFETTO DI INDUZIONE DEL DOPAMINA (EFFETTO DI INDUZIONE DEL
PD)PD)– OPPIODI (AUMENTO DELLA DOPAMINA E OPPIODI (AUMENTO DELLA DOPAMINA E
DEL GLUTAMATO)DEL GLUTAMATO)– REAZIONE PARADOSSA ALLE REAZIONE PARADOSSA ALLE
BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• DEPLEZIONE DEI DEPOSITI DEPLEZIONE DEI DEPOSITI COLINERGICI COLINERGICI ECCESSO DI ECCESSO DI ATTIVITA’ DOPAMINERGICAATTIVITA’ DOPAMINERGICA– RUOLO DI MOLTI FARMACI RUOLO DI MOLTI FARMACI
• ANTIBIOTICI, ANTIARITMICI…ANTIBIOTICI, ANTIARITMICI…
• ““INFLAMMATORY REFLEX”INFLAMMATORY REFLEX”– ““COOPERAZIONE” DOPO ATTIVAZIONE COOPERAZIONE” DOPO ATTIVAZIONE
DEI MECCANISMI ANTIINFIAMMATORI DEI MECCANISMI ANTIINFIAMMATORI (ruolo dei mediatori di flogosi)(ruolo dei mediatori di flogosi)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• PRESENZA DI LESIONI ORGANICHE PRESENZA DI LESIONI ORGANICHE CEREBRALI NON DOCUMENTABILI CEREBRALI NON DOCUMENTABILI CON LE ATTUALI TECNOLOGIE CON LE ATTUALI TECNOLOGIE DISPONIBILIDISPONIBILI– RECUPERO NON COMPLETORECUPERO NON COMPLETO– PROGRESSIONE PROGRESSIONE – COINVOLGIMENTO MULTIORGANO COINVOLGIMENTO MULTIORGANO
NELLA SEPSI: PERCHE’ NON NELLA SEPSI: PERCHE’ NON CEREBRALE?CEREBRALE?
DELIRIUMDELIRIUMFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• SUSCETTIBILITA’ SUSCETTIBILITA’ DELL’ANZIANO LEGATA ADELL’ANZIANO LEGATA A– RIDOTTA CAPACITA’ DI RIDOTTA CAPACITA’ DI
OMEOSTASI CEREBRALEOMEOSTASI CEREBRALE– DEFICIT SENSORIALIDEFICIT SENSORIALI– RIDUZIONE DELLA RISERVA RIDUZIONE DELLA RISERVA
FUNZIONALE PER PATOLOGIE DEL FUNZIONALE PER PATOLOGIE DEL SNC SNC
DELIRIUMDELIRIUM
• FATTORI PREDISPONENTIFATTORI PREDISPONENTI– DEFICIT VISIVO O UDITIVODEFICIT VISIVO O UDITIVO– GRAVE MALATTIAGRAVE MALATTIA– DETERIORAMENTO COGNITIVO “SUBCLINICO”DETERIORAMENTO COGNITIVO “SUBCLINICO”– DISIDRASTAZIONEDISIDRASTAZIONE
• FATTORI PRECIPITANTIFATTORI PRECIPITANTI– CONTENZIONECONTENZIONE– MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE– ASSUNZIONE DI NUOVI FARMACIASSUNZIONE DI NUOVI FARMACI– POSIZIONAMENTO DI CATETEREPOSIZIONAMENTO DI CATETERE– EVENTO CLINICO AVVERSOEVENTO CLINICO AVVERSO
DELIRIUM E DEMENZADELIRIUM E DEMENZA
• COMPROMISSIONE SISTEMA COMPROMISSIONE SISTEMA COLINERGICOCOLINERGICO– SONO MOMENTI DIVERSI DI UNO SONO MOMENTI DIVERSI DI UNO
STESSO PROCESSOSTESSO PROCESSO• UNA CONDIZIONE DI DEMENZA PUO’ UNA CONDIZIONE DI DEMENZA PUO’
FACILITARE UNO SCOMPENSO IN DELIRIUMFACILITARE UNO SCOMPENSO IN DELIRIUM• IL DELIRIUM PUO’ RAPPRESENTARE IL IL DELIRIUM PUO’ RAPPRESENTARE IL
PRODROMO DI UNA DEMENZAPRODROMO DI UNA DEMENZA
ASSESSMENT E MANAGEMENT DEL DELIRIUM
EEG
CONFERMA QUANTO EMERGE DALL’ESAME CLINICO
GLOBALE DIFUNZIONE CEREBRALE
REGISTRAZIONE DI CRISI SUBCLINICHE
EVIDENZA DI DANNO ISCHEMICO
EVIDENZA DI PATTERNS DI INCERTO SIGNIFICATO: PERIODIC LATERALIZED EPILEPTIFORM DISCHARGES (PLEDs)
LA TERAPIA DEL DELIRIUMLA TERAPIA DEL DELIRIUM
• FUNZIONI VITALIFUNZIONI VITALI• AMBIENTEAMBIENTE
– TRANQUILLO TRANQUILLO – LIMITAZIONE DEI CONTATTILIMITAZIONE DEI CONTATTI– COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARICOINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI– RINFORZO ORIENTAMENTO SPAZIALE E RINFORZO ORIENTAMENTO SPAZIALE E
TEMPORALETEMPORALE
• EVITARE CONTENZIONIEVITARE CONTENZIONI
LA TERAPIA DEL DELIRIUMLA TERAPIA DEL DELIRIUM
• LIMITARE L’INTERVENTO LIMITARE L’INTERVENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO– CORREGGERE L’EVENTUALE CAUSA (ipoNa; CORREGGERE L’EVENTUALE CAUSA (ipoNa;
ipoCa…)ipoCa…)– DOSAGGIO MINIMO EFFICACEDOSAGGIO MINIMO EFFICACE– PER IL MINOR TEMPO POSSIBILEPER IL MINOR TEMPO POSSIBILE– EFFETTO PARADOSSO (BENZODIAZEPINE)EFFETTO PARADOSSO (BENZODIAZEPINE)– MONITORAGGIO CONTINUO E CORREZIONE DEL MONITORAGGIO CONTINUO E CORREZIONE DEL
LIVELLO DI SEDAZIONE PER EVITARE I DANNI LIVELLO DI SEDAZIONE PER EVITARE I DANNI SIA DI UNA IPER CHE DI UNA IPOSEDAZIONESIA DI UNA IPER CHE DI UNA IPOSEDAZIONE