Türkiye Acil Tıp DerneğiAsistan Oryantasyon Eğitimi
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yrd. Doç. Dr. Süha Türkmen
Karadeniz Teknik ÜniversitesiAcil Tıp Anabilim Dalı
Sunumu Hazırlayan
Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
55 yaşında erkek 30 dk önce başlayan göğüs ağrısı tarifliyor Hastanın triajı yapıldığı esnada ani bilinç kaybı gelişti Monitörize edildi ve …
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
60 yaşında kadın Nefes darlığı ve göğüste baskı nedeniyle acil servise getirildi
TA: 90/60 mmHg, Nb:30/dk Akciğerlerinde dinlemekle bilateral raller (+) Hastanın EKG’si:Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
65 yaşında erkek Yaklaşık 10 senedir diyabet hastası İnsülininin akşam dozunu yaptıktan sonra fenalaşmış ve bilinci kapanmış
Hastanın solunumu yok, tansiyon ve nabız alınamıyor Monitörü şekilde görülmekte…Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İKYD’de Amaç Kardiyak Arrestin Önlenmesi – Tedavisi Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
Havayolunun sağlanması ve ventilasyon Kardiyak arrestin yönetimi Bradikardilerin yönetimi Taşikardilerin yönetimi Post kardiyak arrest yaklaşımlar Postkardiyak arrest bakım
Bu sunumda Kardiyak arrestin yönetimi ve havayolu yönetiminden bahsedilmiştir
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Zamanlama
Başlama zamanı kritik İdeal olan‐ Temel yaşam desteği için < 4dk‐ İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Zamanlama
Arrest – KPR Zamanı
Arrest – Defibrilasyon Zamanı
< 10 dakika > 10 dakika
< 5 dakika % 37 % 7
> 5 dakika % 20 % 0
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Yaşam Desteği
Bilinç Değerlendirmesi
DefibrilasyonCirculation (Dolaşım)
Airway (Hava yolu)Breathing (Solunum)
Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon2010 yılı kılavuz değişikliği
CAB
(2010 AHA)
DolaşımHavayolu SolunumTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Arrest ritimleri
VF
Nabızsız VT
Nabızsız Elektriksel Aktivite
Asistoli
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Akış şeması
Kardiyak Arrest
VFVentriküler Fibrilasyon
Nabızsız VTNabızsız Ventriküler Taşikardi
NEANabızsız Elektriksel Aktivite
Asistoli
= Defibrilasyon Kullanılan Ritimler
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik Soru
Şoklanabilir bir ritm Şoklamaya gerek yok
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak bası
Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk) Göğüsün genişlemesine izin vermeli Basıya ara minimal olmalı Aşırı ventilasyondan kaçın Bası uygulayanı değiştir (2 dk) İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2 İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8‐10/dk)
Yüksek kaliteli CPR
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak bası
Bası lokalizasyonu Göğüsün orta noktası Meme uçlarının hattı güvenilmez
Sternumun alt yarısı Sternumun en alt kısmı değil
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
KPR kalitesi
Kapnografide petCO2 < 10 mmHg CPR kalitesini gerekli
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak Arrest Yönetimi
Spontan Dolaşımın Dönmesi‐ Nabız ve kan basıncın ölçülmesi‐ Spontan solunum, öksürük‐ Kapnografide petCO2 (>40 mm Hg)‐ İntraarteriyel monitörde spontan basınç Türkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Defibrilasyon dozu
Şok enerjisi‐ Bifazik: 120‐200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek)‐Monofazik: 360 J
Bifazik defibrilatör için üreticinin önerdiği dozu bilin ve o dozdan başlayın
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak Arrest Yönetimi
•
HAYIR
EVET
EVET
HAYIRHAYIR
EVET HAYIR
EVET
Erişkin Kardiyak Arrest Derhal KPR’ye başla
O2 verMonitor‐Defibrilatör
Ritm şoklanabilir
mi?KPR 2dkIV/IO yol
Ritm şoklanabilir mi?
KPR 2 dkEpinefrin her 3‐5dk
İleri hava yolu,kapnograf
Ritm şoklanabili mi?
KPR 2 dkAmiodaron
Döndürülebilir nedenleri tedavi
‐Spontan dolaşım dönmedi ise
Asistol/NEA
KPR 2 dkIV/IO yol
Epinefrin her 3‐5 dkİleri hava yolu
Ritm şoklanabilir
mi?
KPR 2 dkDöndürülebilir nedenleri tedavi
Ritm şoklanablir
mi?Şok ve KPR
VF/VT
‐Spontan dolaşım döndü ise arrest sonrası bakım
EVET HAYIRİleri havayolu
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
CPR CPR CPR CPR+ ++
Defibrilatöreulaş
Kardiyakarrest AmiodaronAdrenalin
CPR +5 siklus veya 2 dk CPR Şok
Defibrilatör şarj edilirken
CPR
VENTRİKÜLER FİBRİLASYONNABIZSIZ VT
Ritm kontrolü Ritm kontrolü Ritm kontrolüTürkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Her 2 dakikada ritm kontrolü
Yüksek kaliteli CPR VF/Nabızsız VT….. PEA/asistoli…… PEA için
geri döndürülebilirnedenleri hatırla
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Geri döndürülebilir nedenler5H 5T
Hipoksi Hipovolemi Hipotermi Hipo‐hiperkalemi Hidrojen iyonu(asidoz)
Toksinler Tromboz, pulmoner Tromboz, koroner Tamponad, kardiyak Tansiyon pnömotoraks
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Balon maske Ventilasyonu sağlamak için kullan Kurtarıcı tek ise önerilmiyor Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2
(Ventilasyon için ara < 4 sn)Head lift‐chin lift Jaw thrustTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Krikoid bası‐ Aspirasyonu‐Mideye hava dolumunu‐ Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor
Orofaringeal airway‐ Hava yolu tıkanıklığının en sıknedeni dil‐ Uygun boyut
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Nasofaringeal airway‐ Çene kitlenmiş ise‐ Derin komada olmayan hasta‐ Kontrendike; Kafa kaide kırığı, koagülopati
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Kompresyonu ya da defibrilasyonu geciktirmemeli‐kesintiye uğratmamalı
Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü; Kapnografi (en güvenilir) Göğüs ekspansiyonu Bilateral akciğeri dinle Epigastriumu dinle
Ventilasyon sıklığı 8‐10/dk Kompresyon aralıksız
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Endotrakeal entübasyon;‐Optimal yol‐Komplikasyon riski ‐Eğitim ve uygulama güçlüğü ‐Kompresyonda kesinti(kesinti < 10 sn olmalı)‐Kapnografi
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Supraglottic yöntemler;‐ Laringeal maske airway (LMA)
‐ Özefagiyal‐trakeal tüp (Combitüp)
‐ Laringeal tüp (LT veya King LT)
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Epinefrin
İKYD’nin en sık kullanılan ilacı Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var 1 mg her 3‐5 dk (IV/IO) Yüksek dozlar Beta blokör / Ca kanal blokörü kullanımı varsa
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Vazopressin
Etki epinefrinle aynı Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine kullanılabilir
Doz 40 U IV/IO Türkiye’de yokTürkiye Acil Tıp
Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Amiodaron
Multikanal blokörü VF/nabızsız VT’de ilk tercih antiaritmik300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg
150 mg’lık ampülleri var İnfüzyonları dekstroz içinde
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Magnezyum
Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT’de etkili Dozu 1‐2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO “Torsade de pointes”
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Atropin
Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor Semptomatik bradikardide 0.5‐1mg IV
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İKYD’de Parenteral Yollar
IV/IO yolun zamanlaması‐ Basıya ara verme
Periferal ilaç uygulama‐ İlaç sonrası 20 ml bolus SF
Intraosseöz uygulamalar‐ Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al
Santral yol Endotrakeal tüp yolu…….Yerine intraosseöz!!
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları
IV‐IO yol başarısız ise IV dozun 2‐2,5 katı olmalı 5‐10 cc SF ile dilue Lidokain‐Epinefrin‐Atropin‐Naloxan‐Vazopressin kullanılabilir
Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yokTürkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İKYD protokollerinde Rutin Önerilmeyen Uygulamalar
Atropin Sodyum Bikarbonat Kalsiyum Fibrinoliz IV sıvı Pace Prekordiyal vuru
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
ABC C‐A‐B Erken defibrilasyon hedef Atropin artık NEA ve asistoli tedavisinde önerilmiyor
Aşırı ventilasyondan kaçın Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları uygula
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
http://www.tatd.org.tr