Imagerie du cholangiocarcinome
(tumeurs de Klatzkin)
Ictère / cholestase biologique Echographie :
– dilatation des voies biliaires intra-hépatiques sans dilatation de la VBP … : obstacle hilaire +++
– parfois (rarement) masse tumorale de la convergence biliaire
Démarche
1. Diagnostic de sténose tumorale : – Dg sténose / lithiase – Dg cholangite scl./ st. Bénigne
2. Diagnostic d’extension : – voies biliaires (cl. Bismuth) – vaisseaux / foie – adénopathies / péritoine
3. Diagnostic d’opérabilité : – anatomie vasculaire / volumétrie hépatique
4. Choix thérapeutique: – chirurgie, endoscopie, percutané, combiné
Diagnostic de sténose tumorale
Imagerie canalaire
• Cholangiographie trans-hépatique
• Cholangiographie endoscopique
• Cholangio-IRM
• Non invasive
• Pas d’injection de contraste endo-biliaire
1) Diagnostic de sténose
Lithiase CholangioKc
Lithiase impactée
2) Diagnostic de tumeur
CholangioKc de la convergence
Dg : sténose inflammatoire
sténose post-op cholangite scl.
?
• Monchal
Cholangite sclérosante
Diagnostic bénin / malin
Cholangio-IRM B M
Anapath B M
13 8 2 24
21 26
15 32
47
Se = 0.87, Sp = 0.75, K = 0.56
Dg cholangite / cholangioKc
• Image cholangio-IRM insuffisante …
• Image de la masse tumorale
– quelle autre séquence, contraste, diffusion ?
– quelle sémiologie ?
– quelle signification des images obtenues ?
Dg différentiel cholangite / CCK
Bili-IRM (vue axiale) T2
CholangioKc hilaire
Cholangite sclérosante
?
• Bossut CS
Cholangite sclérosante
Cholangite sclérosante
? CholangioKc hilaire
• Reverchon
CholangioKc VBP
CholangioKc hilaire extra-hépatique
CholangioKc hilaire extra-hépatique
Plan axial
Plan coronal
Bili-IRM CT T2 Diffusion
CholangioKc intra-hépatique
Bili coro CT T1 Gd
T2 Diffusion Fusion T1/Diff
CholangioKc intra-hépatique
Artériel Portal
Artériel Portal T2 Diff
Dynamique opacification
CholangioKc intra-hépatique
Nécessité d’associer toutes les techniques
CholangioKc intra-hépatique
Parfois même la TEP …
Cholangite sclérosante
Aucun syndrome tumoral sur aucune séquence
Cholangite sclérosante Phénomènes d’atrophie segmentaires ou lobaires
Le Dg CCK vs cholangite
• Ne peut reposer sur la seule imagerie cholangio-IRM
• Cherche à identifier les formations tumorales biliaires ou péribiliaires • CT, MR T1 Gd, T2, Diffusion, TEP
• Vue axiale, vue coronale
• Reste douteux dans certains cas : biopsies endo-biliaires
Bilan d’extension
• Objectif : la résécabilité chirurgicale
• Points à rechercher – Extension biliaire
– Extension vasculaire
– Extension parenchymateuse hépatique • De voisinage
• Métastases
– Extension métastatique • Péritoine
• Adénopathies
• A distance
Bilan d’extension biliaire • La classification de Bismuth
I II
III IV
Bilan d’extension biliaire • La classification de Bismuth
I II
III IV
La résécabilité chirurgicale
• Principalement basée sur l’extension biliaire
Bismuth 1 (extension pancréatique ?)
Bismuth 2
Résection de l’hépatocholédoque
La résécabilité chirurgicale
• Principalement basée sur l’extension biliaire
Bismuth 3 droit ou gauche Bismuth 4
Hépatectomie élargie Dte ou Gche En principe non chirurgical
Bilan d’extension biliaire
Qualité image ? cholangio directe > IRM
Voies biliaires exclues ? IRM > cholangio directe
?
Superpositions ?
• Cholangiographie directe – Incidences multiples +++
FACE OAD
Superpositions ? IRM = cholangio directe …
Bilan d’extension biliaire
MIP coronal volume entier
VRT volume entier
MIP coronal fin
MIP axial épais +++
Bilan d’extension biliaire
Intérêt de la vue axial +++
acquisition 3D axiale ou coronale reformatée axiale
Bilan d’extension hépatique
• Imagerie T1Gd et T2
Bilan d’extension hépatique
Bilan d’extension vasculaire
• Attention aux sténoses vasculaires controlatérales
Bilan d’extension vasculaire
• Attention aux sténoses vasculaires controlatérales
• Anatomie vasculaire +++
Bilan d’extension vasculaire
Bilan d’extension vasculaire
• Attention aux anomalies de perfusion
• Intérêt des MIP +++
Bilan d’extension ganglionnaire
• Diffusion +++
Volumétrie hépatique
– Segmentation du foie
– Calcul des volumes
Bilan d’extension
• Vers un bilan « tout en un » par IRM ?
Le projet thérapeutique
• Objectif : chirurgie de résection
• Sous couvert d’un drainage biliaire préop.
– Bilan complémentaire et préparation du patient
• Diminution préopératoire de la cholestase (+++ si hépatectomie majeure envisagée)
• Biopsies endibiliaires
• Radio-chimiothérapie néo-adjuvante
Le drainage biliaire : stratégie
• Drainer efficace et surtout utile
– Les secteurs recrutant le plus voies biliaires communicantes
– Le plus en amont possible des sténoses
– En fonction des gestes complémentaires
– En fonction du projet thérapeutique, notamment chirurgical
Le drainage biliaire
• Importance de l’imagerie préalable à toute tentative d’opacification ou de drainage
– Scanner
– IRM et bili-IRM +++
choix du ou des secteurs à
aborder sélectivement
Le drainage biliaire selon le projet thérapeutique
• Acte invasif, potentiellement iatrogène dès lors que les voies biliaires sont opacifiées
• Décision multidisciplinaire sur la base du bilan d’imagerie préalable : scanner et IRM
• Classer les malades 1. Potentiellement curable : chirurgie de résection avec ou sans
drainage préalable : drainage préopératoire
2. Non résécable mais jeune ou en bon état général : drainage suivi de radio-chimiothérapie, … : drainage palliatif « agressif »
3. Non résécable et non éligible à un traitement alternatif : traitement simple de la cholestase : drainage palliatif (endoscopique ?)
4. Ceux à qui il vaudrait mieux ne rien faire
1) le drainage pré-opératoire
• Abord percutané de règle
• Suppose :
– d’avoir établi la résécabilité chirurgicale sur les données de l’imagerie scanner et IRM :
• Extension biliaire
• Extension parenchymateuse hépatique de voisinage
• Métastases à distance hépatiques, ganglionnaires, carcinose péritonéale ou autre
• Atteintes vasculaires artérielles ou portales
• Réserve hépatique en cas d’hépatectomie élargie
2) le drainage palliatif « agressif »
• Abord percutané de règle
• Suppose :
– d’avoir établi la non-résécabilité chirurgicale sur les données de l’imagerie scanner et IRM
– d’avoir un projet thérapeutique acceptable en fonction :
• Des chances de drainage biliaire et de son maintien dans la durée (quelques mois) sans trop de complications
• De la faisabilité d’une radio-chimiothérapie ou autres traitements endobiliaires
• De l’âge du patient
3) le drainage palliatif pur
• Abord endoscopique si possible
• Abord percutané en cas d’échec ou de complications
Traitement de la cholestase par drainage partiel des voies biliaires
4) Savoir renoncer …
Tumeurs des voies biliaires : synthèse
prothèse endo percut. si echec (stent?)
mauvais Pc « bon » Pc
Echo → IRM T. métastatique Dg ? ou résécabilité ? T. résécable Carcinose périt. ou ttt adjuvant ? Ext. hépatique ou vasc.
chirurgie
cholangio + dr. bil. ± bx endob.
T. non résécable T. résécable
«dr. silicone » – CT - …
Emb. Port. - ChT - …
En conclusion
• Les points à retenir
– Le bilan des tumeurs des voies biliaires se conçoit dans le cadre d’un projet thérapeutique
– Ce projet doit être conçu à partir du bilan d’imagerie avant toute forme d’opacification directe et repose essentiellement sur les données de l’IRM
– Le drainage biliaire doit sur le plan technique être réalisé en fonction de ce projet