Download pdf - Inßammation des paupi res et de la surface · PDF fileI nflammatIon des paupIères et de la surface oculaIre: lorsque4 l’ ophtalmologIe rencontre la dermatologIe conjonctivale en

Serge DOAN, ophtalmologiste Hôpital Bichat et Fondation A. de Rothschild,

Paris

Michel CASTELAIN, dermatologue Consultation de dermato-ophtalmo allergologie, Hôpital Sainte Marguerite,

Marseille

Stephan FAUQUIER, ophtalmologiste Consultation de dermato-ophtalmo allergologie, Hôpital Sainte Marguerite,

Marseille

Inflammation des paupières et de la surface oculaire

Lorsque l’ophtalmologie rencontre la dermatologie

Sommaire

La paupière, carrefour anatomique entre la peau et l’œil, est le pont reliant l’ophtalmologie et la dermatologie.

De par leur proximité topographique, la peau palpébrale et la surface oculaire sont soumises à des facteurs environnementaux communs (allergènes, microorganismes, polluants,…). Leur origine embryologique étant identique, les réactions inflammatoires, qu’elles soient liées à une pathologie locale ou générale, sont souvent comparables.

Ainsi, plusieurs affections de la surface oculaire peuvent être associées à une atteinte cutanée en particulier palpébrale. C’est le cas notamment de la rosacée ou de la dermite séborrhéique. Il faudra penser à rechercher les signes dermatologiques qui seront d’une grande aide diagnostique.

A l’inverse, certaines affections dermatologiques comme par exemple l’eczéma des paupières, peuvent avoir une participation ophtalmologi-que. Les lésions de la surface oculaire doivent alors être systématique-ment recherchées.

Nous aborderons dans cette brochure les pathologies inflammatoires at-teignant la surface oculaire et la peau que l’on rencontre le plus fréquem-ment, et où les deux spécialités sont complémentaires.

LA ROSACÉE ET LA DERMITE SÉBORRHÉIQUE ...................................................................P 3

ECZÉMA DES PAUPIÈRES .......................................................................................................P 7

LES MALADIES BULLEUSES CUTANÉO-MUQUEUSES .........................................................P 11

LES BLÉPHAROCONJONCTIVITES INFECTIEUSES..............................................................P 15

MALADIES DE SYSTÈME .........................................................................................................P 18

CONCLUSION ...........................................................................................................................P 19

RÉFÉRENCES ...........................................................................................................................P 19

InflammatIon des paupIères et de la surface oculaIre : lorsque l’ophtalmologIe rencontre la dermatologIe

InflammatIon des paupIères et de la surface oculaIre : lorsque l’ophtalmologIe rencontre la dermatologIe 3

L’atteinte oculaire est très banale et souvent

asymptomatique. Le dysfonctionnement meibo-

mien est à l’origine de la majorité des signes et

symptômes. Une inflammation d’origine toxique, infectieuse ou immunologique peut s’y associer

au niveau palpébral, conjonctival ou cornéen.

Les symptômes sont le plus souvent ceux non spécifiques d’une sécheresse ou d’un inconfort oculaire. Une rougeur oculaire ou du bord li-

bre palpébral est aussi souvent rapportée. Un

antécédent de chalazions récidivants doit être recherché.

L’examen clinique est primordial car il permet le diagnostic. L’expression clinique peut être très variable.

Le bord libre est le siège de télangiectasies, et parfois d’une inflammation postérieure. Les glandes de Meibomius sont souvent engor-

gées, remplies d’un meibum visqueux et lou-

che, parfois à l’origine de bouchons kératinisés et de chalazions (Fig. 1). L’évolution se fait vers

une atrophie avec irrégularité du bord libre. Une blépharite antérieure avec présence de collerettes grasses à la base des cils est plus souvent retrou-

vée en cas de blépharite séborrhéique (Fig. 2).

L’hyper-évaporation par insuffisance meibo-

mienne se traduit par une diminution du temps

de rupture des larmes et explique les signes de sécheresse.

Une inflammation conjonctivale peut évoluer par poussées puis laisser place à une fibrose

1. La rosacée et la dermite séborrhéique

Fréquence ; sévérité à

Rosacée et dermite séborrhéique représentent de loin les plus fréquentes des pathologies tou-

chant paupières et surface oculaire. Si elles sont souvent bénignes et banales, il faut cependant savoir les rechercher devant des symptômes de sécheresse oculaire ou, plus rarement, devant une inflammation cornéo-conjonctivale.

Blépharite séborrhéiqueMeibomiteRosacée oculaire

Fig. 1 - Dysfonctionnement meibomien avec glandes de

Meibomius enkystées et bouchons meibomiens

Blépharite séborrhéique

Fig. 2 - Blépharite séborrhéique avec croûtes à la base

des cils

L’ATTEINTE OCULAIRE

Chapitre 1

InflammatIon des paupIères et de la surface oculaIre : lorsque l’ophtalmologIe rencontre la dermatologIe4

conjonctivale en général modérée. La conjonc-

tivite phlycténulaire est une forme très particu-

lière concernant le sujet jeune, voire l’enfant.

L’atteinte cornéenne est fréquente et souvent

bénigne, à type de kératite ponctuée super-ficielle inférieure chronique, qui peut évoluer vers un pannus inférieur caractéristique (Fig.3).

Plus rarement, des infiltrats marginaux souvent

inférieurs peuvent évoluer par crise, laissant des cicatrices opaques néovascularisées carac-

téristiques. L’atteinte cornéenne des conjoncti-

vites phlycténulaires est potentiellement sévère car pouvant altérer la vision en cas de lésions

centrales (Fig. 4).

Sclérites et épisclérites sont rares mais classi-ques.

Pannus rosacée

Fig. 3 - Pannus cornéen inférieur dans une

rosacée oculaire

Fig. 4 - Cicatrice cornéenne dans le

cadre d’une rosacée de l’enfant

Rosacée

Fig. 5 - Rosacée du visage

La rosacéeLes atteintes cutanées et oculaires de la rosa-

cée sont simultanées dans près d’un tiers des

cas.

En dermatologie, la rosacée est banale et facile à reconnaître. Elle est fréquente à la maturité et

coexiste volontiers avec la dermite séborrhéi-que ; elle peut aussi affecter la femme jeune et

peut se rencontrer chez l’enfant et l’adolescent. La rosacée peut être aggravée par une cortico-

thérapie locale. Elle témoigne d’anomalies vas-

culaires primitives du visage et de phénomènes vasomoteurs. Les bouffées vasomotrices sont

déclenchées par les boissons et les aliments chauds, l’alcool, les épices, ainsi que les expo-

sitions à une source de chaleur ou l’exposition solaire.

Les follicules du visage sont le siège d’une co-

lonisation accrue par un parasite saprophyte : Demodex folliculorum dont la prolifération en-

traîne l’apparition de papulo-pustules. Il peut

aussi pulluler au niveau des cils, mais sa res-

ponsabilité dans l’atteinte oculaire est discu-

tée.

On distingue 3 stades de rosacée :

érythémato-télangiectasique (couperose),

papulo-pustuleuse (plus caractéristique et

plus accessible au traitement),

rhinophyma plus tardif (ou éléphantiasis

facial, notamment nasal) (Fig. 5).

L’ATTEINTE CUTANÉE

InflammatIon des paupIères et de la surface oculaIre : lorsque l’ophtalmologIe rencontre la dermatologIe4 5


Dermite séborrhéique

Fig. 6 - Dermite séborrhéique et blépharite

La dermite séborrhéiqueElle prédomine, comme le suggère son nom, dans les zones où les glandes sébacées sont abondantes : le massif centro-facial, le cuir che-

velu, la région sternale et le dos.

Le sébum est un bon milieu de culture pour une

levure : Malassezia furfur. Sa prolifération est vraisemblablement à l’origine des signes clini-

ques de la dermite séborrhéique que sont la rougeur, les petites squames grasses et parfois les démangeaisons (Fig. 6).

La dermite séborrhéique est l’apanage de l’homme adulte. Elle serait plus sévère chez les alcooliques, les parkinsoniens, les patients atteints d’infection par le VIH, ou d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures. Elle est

classiquement augmentée par les contrariétés, le stress, le surmenage, la fatigue, qui semblent stimuler la sécrétion sébacée.

La dermite séborrhéique est plus une exagéra-

tion d’un phénomène physiologique qu’une vé-

ritable maladie et on ne peut donc pas la guérir, mais l’améliorer au coup par coup en obtenant

des rémissions. Le patient doit donc être pré-

venu de la récurrence de l’affection et de la né-

cessité de traitements itératifs.

LE TRAITEMENT

- Traitement de l’atteinte oculaire

Le traitement de base des dysfonctionnements

meibomiens repose sur les soins (bi)quotidiens

d’hygiène des paupières. Ils visent à purger les glandes meibomiennes en réchauffant les pau-

pières pendant 5 minutes puis en massant le

bord libre de façon appuyée. Une toilette soi-

gneuse des croûtes et collerettes est ensuite

réalisée. Les soins doivent être longuement et clairement expliqués, car la cause majeure d’échec est leur mauvaise réalisation. Ils doi-vent être effectués sur une très longue période, voire à vie, sachant que leur effet peut être re-

tardé de plusieurs semaines.

On associera systématiquement des lavages

oculaires au sérum physiologique non conser-vé, ainsi que des larmes artificielles non conser-vées.

Dans les formes rebelles, une antibiothérapie orale par cyclines sera associée, par exemple en cure mensuelle alternée un mois sur deux, ou encore trois mois à pleine dose suivi d’un

traitement prolongé à demi-dose. Il faudra res-

pecter les contre-indications (enfant de moins

de 8 ans, femme enceinte, allergie, insuffisance

Chapitre 1



rénale ou hépatique sévère, traitement par ré-

tinoïdes) et se méfier d’une photosensibilisa-

tion. Les macrolides et antibiotiques imidazolés oraux peuvent être utilisés en cas de contre-in-

dication (en particulier chez l’enfant) mais sem-

blent moins efficaces.

En cas de surinfection franche, une pommade antibiotique antistaphylococcique sera appliquée sur le bord libre.

Les corticoïdes locaux ne sont indiqués qu’en cas de complications inflammatoires telles que des infiltrats catarrhaux cornéens, une kéra-

toconjonctivite phlycténulaire, une sclérite ou un chalazion. Ils devront être prescrits sur une courte durée. En cas de corticodépendance, un immunosuppresseur inhibiteur de la calcineu-

rine en collyre (0,5 à 2%) peut aussi être effi-

cace. En cas de syndrome sec majeur rebelle, un traitement par collyre avec ce même immu-

nosuppresseur à faible dose (0,05%) peut être utile.

A noter que les rétinoïdes antiacnéiques oraux, parfois utilisés dans l’acné, doivent être arrêtés car ils aggravent le dysfonctionnement meibo-

mien et la sécheresse.

Le traitement d’une colonisation des cils par

Demodex folliculorum est très discuté. L’hygiè-

ne des paupières est le plus souvent efficace car les Demodex se logent dans les croûtes et les collerettes ciliaires. En cas d’échec, certains préconisent l’utilisation de pommade en local à

base de dérivés mercuriels, voire d’antiparasi-taires type ivermectine oral en traitement minu-

te (1 à 4 cp en une prise).

- Traitement de l’atteinte cutanée

Dans la rosacéeDes mesures hygiénodiététiques permettent de diminuer les poussées : on évitera les sources importantes de chaleur, l’alcool, les aliments

irritants (acides, café, épices), l’exposition au soleil. Les corticoïdes topiques aggravent ou

induisent la rosacée cutanée.

Le traitement de référence de la rosacée cuta-

née repose sur les cyclines de deuxième géné-

ration par voie orale (100 puis 50 mg/jour pen-

dant plusieurs mois) et localement les crèmes à

base d’un dérivé imidazolé. Dans les cas d’into-

lérance ou de résistance aux cyclines, on peut avoir recours à ce dérivé imidazolé per os.

Le laser vasculaire peut être utilisé pour traiter la couperose.

Enfin, certains patients cortico-aggravés par un traitement prolongé et cortico-dépendants ont

pu bénéficier d’un traitement local par un im-

munosuppresseur inhibiteur de la calcineurine topique cutané pour faciliter le sevrage des cor-

ticostéroïdes.

Dans la dermite séborrhéiqueLe traitement fait appel à des shampooings et des crèmes contenant un antipelliculaire de ré-

férence, ou des imidazolés locaux, ou un anti-fongique. Une corticothérapie locale brève de quelques jours utilisant des corticoïdes de clas-

se II ou III est parfois nécessaire en début de

traitement pour calmer l’inflammation, car les antifongiques topiques sont irritants et inflam-

matogènes. Les médicaments agissant sur le

sébum (les rétinoïdes antiacnéiques) sont peu

actifs ou trop violents et toxiques pour la sur-face oculaire dans les formes habituelles, mais on peut avoir recours à ces derniers dans les

formes sévères cutanées.

Chapitre 1Chapitre 1

Chapitre 1



2. Eczéma des paupières

Les eczémas des paupières s’intègrent dans 2 cadres nosologiques qu’il ne faut pas confondre : l’eczéma de contact d’une part, et la dermatite atopique d’autre part.

Eczéma de contact

Fig. 7 - Eczéma de contact à un collyre Fig. 8 - Eczéma de contact à un démaquillant

Fréquence ; sévérité

Les paupières sont un site privilégié d’allergie

de contact du fait de la finesse de la peau à ce niveau.

L’atteinte dermatologiqueLes allergènes peuvent parvenir de façon va-

riée au niveau de la conjonctive et des paupiè-

res (aéroportée, manuportée, contact direct, proximité, systémique…) et sont très nombreux à pouvoir déclencher un eczéma des paupiè-

res (cosmétiques, produits professionnels ou d’hygiène) ou une conjonctivite de contact ou les deux (collyres en particulier avec conserva-

teurs, pommades ophtalmologiques, aéroaller-gènes, produits en suspension dans l’air) (Fig. 7 ; Fig. 8). Il s’agit la plupart du temps d’une allergie

de contact retardée, mais des allergies de type

immédiat peuvent se rencontrer notamment

avec le latex. L’eczéma de contact des pau-

pières doit faire rechercher une conjonctivite associée et d’autres localisations typiques de

l’allergie (faces latérales du cou par exemple avec les parfums ou les vernis à ongles).

Un bilan allergologique est indispensable, asso-

ciant les prick-tests classiques aux aéroallergè-

nes (lecture en 20 minutes), aux fondamentaux que sont les patch tests retardés (lecture à 48 et 96 heures) aux produits de contact.

L’ALLERGIE DE CONTACT




L’atteinte oculaireElle est moins fréquente que l’eczéma de contact, mais est parfois difficile à reconnaître.

Les symptômes sont avant tout un prurit avec

sensations de brûlures oculaires. L’examen montre une hyperhémie conjonctivale avec sé-

crétions et surtout une conjonctivite folliculaire

très évocatrice qui doit faire rechercher une exposition à un topique, en particulier un col-lyre avec conservateur. Il peut également s’agir

d’une conjonctivite papillaire aiguë qui corres-

pond probablement plus à une conjonctivite

toxique. L’eczéma palpébral peut être absent, et il faut alors rechercher une hyperhémie et un œdème du bord libre palpébral.

Le dermato-allergologue est souvent d’une

grande aide.

LE TRAITEMENT

Il repose sur l’éviction de l’allergène.

Si l’inflammation est importante, une corticothé-

rapie locale cutanée et/ou oculaire de courte

durée peut être nécessaire.

Au niveau cutané, on évitera les corticoïdes trop puissants de classe I et II sur la peau des

paupières, pour préférer les dermocorticoïdes de classe III ou IV.

Le traitement est inférieur à une semaine, et est complété par l’application d’une crème hydra-

tante.

Le traitement oculaire se limitera le plus sou-

vent à des lavages oculaires par des solutés de

rinçage sans conservateur. Les corticoïdes en

collyres sont parfois utiles à la période initiale, et doivent être idéalement sans conservateur. Les antiallergiques classiques sont en général

inefficaces.

Chapitre 1

DERMATITE ET (KÉRATO)CONJONCTIVITE ATOPIQUE

La dermatite atopique est l’une des 3 maladies

atopiques avec l’asthme et la rhinoconjoncti-vite allergique. Si elle est fréquente, l’atteinte ophtalmologique qui lui est associée est heu-

reusement beaucoup plus rare mais difficile à prendre en charge.

L’atteinte cutanéeLa peau est le siège d’une sécheresse anorma-

le ou xérose dès le plus jeune âge avec une al-tération de la barrière cutanée rendant la peau

plus sensible aux irritants et aux allergènes. Les zones de prédilection de l’eczéma varient selon l’âge, des convexités dans les premières

années, aux grands plis plus tard, aux mains presque toujours et au visage et au cou sou-

vent, à l’adolescence et plus tard, notamment chez la femme.

L’atteinte oculaireContrairement à l’atteinte cutanée qui apparaît

dans l’enfance, la kératoconjonctivite atopi-que survient à l’âge adulte, entre 30 et 40 ans. Des antécédents de kératoconjonctivite vernale ou de conjonctivite saisonnière sont souvent re-

trouvés.

La maladie évolue par poussées très invalidan-

tes sur un fond chronique, avec des crises de

Fréquence (peau), (œil) ;

sévérité à (œil)


Chapitre 2



prurit, brûlures oculaires, larmoiements avec sécrétions, et moins souvent photophobie. Une notion de corticodépendance est fré-

quente.

A l’examen, il existe presque toujours un eczé-

ma chronique des paupières souvent invalidant, une paupière épaissie et parfois un ectropion ré-

tractile des paupières inférieures (Fig. 9).

L’inflammation conjonctivo-palpébrale est im-

portante avec une conjonctivite papillaire oe-

démateuse volontiers fibrosante et parfois des papilles géantes (Fig. 10). Une meibomite est

constamment associée, avec perte des cils. L’atteinte cornéenne est variable mais peut être sévère : kératite ponctuée, ulcères, plaques vernales, pannus, cicatrices néovasculaires, in-

Fig. 9 - Blépharoconjonctivite atopique : eczéma

palpébral responsable d’un ectropion

rétractile

Blépharoconjonctivite atopique

Fig. 10 - Kératoconjonctivite atopique : fibrose

conjonctivale entourant d’anciennes

papilles géantes palpébrales supérieures

Fig. 11 - Cicatrice cornéenne dans une

kératoconjonctivite atopique

Chapitre 2



suffisance limbique, surinfections herpétiques, bactériennes ou fongiques. Les séquelles vi-

suelles ne sont pas rares (Fig. 11). Le kératocône est une association classique, de même que la cataracte atopique et le décollement de la réti-

ne. Enfin, les complications liées à la corticodé-

pendance (glaucome, cataracte) sont particu-

lièrement fréquentes et doivent être dépistées.

LE TRAITEMENT

- Le traitement oculaire

Les collyres devront si possible, dans ce contexte d’allergie chronique, ne pas contenir de conservateurs. Une lubrification abondante est indispensable. Les antiallergiques repré-

sentent le traitement de fond, avant tout les collyres antidégranulants mastocytaires, voire les antihistaminiques locaux, les collyres multi-bloqueurs ou les antihistaminiques oraux. Une corticothérapie locale est souvent nécessaire au cours des poussées. La corticodépendance

est fréquente et fait courir le risque d’hyperto-

nie, glaucome cortisonique, cataracte et surin-

fection herpétique ou bactérienne qui sont par-ticulièrement fréquentes dans cette pathologie.

Un immunosuppresseur inhibiteur de la calci-neurine en collyre à 0,5 – 2% permet une épar-gne en corticoïdes lorsqu’il est bien toléré.

Les formes sévères peuvent nécessiter l’usage

des immunosuppresseurs généraux.

- Le traitement cutané

Il repose sur les crèmes hydratantes en appli-cation pluriquotidienne. Les dermocorticoïdes

de classe III ou IV sont nécessaires pendant

les poussées. Dans les formes rebelles, les im-

munosuppresseurs topiques cutanés permet-

tent de diminuer l’utilisation des corticoïdes. Ils

permettent de plus de diminuer l’inflammation oculaire par un mécanisme qui n’est aujourd’hui pas éclairci.


Chapitre 2



3. Les maladies bulleuses cutanéo-muqueuses

Ces maladies se caractérisent par la présence de décollements bulleux cutanés, associés à une inflammation érosive des muqueuses en particulier oculaires pouvant aboutir à une fibrose conjonctivale. Ce sont d’une part les maladies auto-immunes du type pemphigoïde cicatricielle, et d’autre part les toxidermies que sont les syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson.

Pemphigoïde cicatricielle

Fig. 12 - Pemphigoïde oculaire cicatricielle avec symblépharons

et conjonctivite

La dermatose bulleuse auto-immune (DBAI)

impliquant le plus souvent la conjonctive est la

pemphigoïde cicatricielle, qui touche le sujet âgé et se caractérise par la fabrication d’anti-corps anti-membrane basale cutanéo-conjonc-

tivale. Elle est responsable de conjonctivite

fibrosante et peut fréquemment atteindre la mu-

queuse buccale et plus rarement la peau. Le

diagnostic se fait par la recherche de dépôts d’anticorps anti-membrane basale in situ en im-

munofluorescence directe, plus que par la re-

cherche d’anticorps circulants ou l’immunoblot dont les résultats sont inconstants. Les autres

DBAI sont plus rarement associées à une at-

teinte conjonctivale.

L’atteinte oculaire

Il s’agit d’une conjonctivite fibrosante poten-

tiellement cécitante. Les symptômes sont ceux d’une conjonctivite banale mais rebelle. C’est

parfois un trichiasis qui fait découvrir la mala-

die, ou une opération de la cataracte qui la dé-

clenche.

Cliniquement, il existe une fibrose conjonctivale caractérisée par la présence de symblépharons et d’un comblement du cul-de-sac conjonctival

(Fig. 12). En poussée, la conjonctive est hyperhé-

miée avec des sécrétions nombreuses. L’évo-

lution est marquée par l’apparition d’un trichia-

sis, d’un syndrome sec et surtout d’une kératite

LA PEMPHIGOÏDE CICATRICIELLE ET LES AUTRES MALADIES BULLEUSES AUTO-IMMUNES


Chapitre 3



ponctuée, d’ulcères cornéens pouvant se surin-

fecter, puis de cicatrices néovascularisées opa-

ques. L’insuffisance limbique est inconstante mais peut aboutir à l’envahissement complet de la cornée par une conjonctive kératinisée (Fig. 13). La cécité cornéenne n’est pas rare dans les for-

mes sévères.

La biopsie conjonctivale n’est réalisée qu’en

cas d’absence de preuve immunohistologique. Les atteintes extra-oculaires (buccale et cuta-

née en particulier) doivent être systématique-

ment recherchées par un spécialiste car elles peuvent permettre le diagnostic histologique et orienter la prise en charge qui doit être multidis-

ciplinaire.

L’atteinte cutanéeMoins fréquente que l’atteinte muqueuse (25% des cas), elle est très évocatrice de la mala-

die. Elle atteint surtout la partie supérieure du

corps (cuir chevelu, visage, haut du tronc). Il s’agit d’une éruption bulleuse, avec des bulles

tendues sur une peau qui n’est généralement

pas érythémateuse. Contrairement à l’atteinte muqueuse, il n’y a que peu de cicatrices après les poussées cutanées.

L’atteinte buccale prend la forme d’une gingi-

vite érosive, avec des ulcérations muqueuses rapportées comme des aphtes par les patients. Les autres atteintes sont plus rares, mais peu-

vent être graves comme l’atteinte laryngée ou oesophagienne synéchiante.

LE TRAITEMENT

Il est avant tout systémique, basé sur une sul-fone antilépromateuse ou les immunosuppres-

seurs au long cours, et éventuellement les corticoïdes. Localement, seuls les traitements mouillants oculaires ont un rôle, parfois en as-

sociation aux corticoïdes locaux.

Pemphigoïde cicatricielle

Fig. 13 - Pemphigoïde cicatricielle sévère avec ankyloblépha-

ron et envahissement cornéen

Chapitre 3



L’atteinte cutanéeIl existe initialement une altération majeure de l’état général à type de syndrome pseudo-grippal

qui précède les lésions cutanées. Celles-ci sont

initialement maculo-papuleuses érythémateuses, puis bulleuses. La nécrose conflue et aboutit à des décollements cutanés en placards (Fig. 14). On

parle de syndrome de Stevens-Johnson si l’at-teinte corporelle est inférieure à 10%, de syn-

drome de Lyell au delà de 30%, et de syndrome de chevauchement entre les deux. L’atteinte des muqueuses (buccale, oculaire, génitale, anale) est quasi constante, de type érosive. Les com-

plications générales sont fréquentes à la phase aiguë, à type de troubles hydro-électrolytiques, détresse respiratoire aiguë et septicémie, pou-

vant engager le pronostic vital. Les lésions cu-

tanées cicatrisent au bout de 3 semaines.

L’atteinte oculaireElle évolue en 2 phases.

La phase aiguë est concomitante de l’atteinte cutanée, avec une conjonctivite parfois érosive avec sécrétions, fausses membranes, ulcéra-

tions cornéennes. Des symblépharons peuvent apparaître précocement.

La phase chronique survient après la guérison cutanée. Elle se caractérise par une inflam-

mation conjonctivale chronique avec kératite souvent très symptomatique. La formation de

symblépharons et le comblement des culs de sacs conjonctivaux sont constants. Une kéra-

tinisation de la conjonctive et du bord libre est

fréquente, de même qu’un syndrome sec par instabilité lacrymale qui est aggravé par une

meibomite. Les lésions cornéennes à type de

kératite ponctuée et d’ulcération chronique pou-

LES SYNDROMES DE STEVENS-JOHNSON ET LYELL

Syndrome de Lyell

Fig. 14 - Syndrome de Lyell avec atteinte palpébrale, phase

aiguë

Chapitre 3



vant se surinfecter sont favorisées par l’insuffi-

sance limbique, le syndrome sec et le trichiasis. Elles aboutissent à des séquelles cornéennes

opaques altérant fréquemment la vision (Fig. 15).

LE TRAITEMENT

A la phase aiguë, c’est le traitement des com-

plications générales (troubles hydro-électrolyti-ques, infection, …) et les soins locaux cutanés,

associés au niveau oculaire à des mouillants, à une libération mécanique des brides et, pour certains, aux antibiotiques, corticoïdes et greffe de membrane amniotique.

A la phase chronique, les lubrifiants oculaires sont nécessaires, parfois associés au niveau oculaire aux corticoïdes, à un immunosuppres-

seur inhibiteur de la calcineurine en local, au collyre au sérum autologue et aux verres sclé-

raux.

Syndrome de Lyell

Fig. 15 - Syndrome de Lyell : Séquelles cornéennes

Chapitre 3



4. Les blépharoconjonctivites infectieuses

De nombreux agents infectieux peuvent être responsables d’une atteinte des paupières et de la surface oculaire. Nous n’aborderons que les causes les plus fréquentes que sont l’herpès, le zona et le Molluscum contagiosum.

HERPÈS

Herpès

Fig. 16 - Herpès palpébral

Le diagnostic d’une infection à Herpes simplex

virus est en général aisé devant l’atteinte unila-

térale et les antécédents d’atteinte similaire ou

d’atteinte labiale dans un contexte déterminé (fièvre, fatigue, règles, …). La blépharoconjonc-

tivite herpétique peut cependant être parfois de diagnostic plus difficile.

L’atteinte cutanéeL’herpès palpébral provoque souvent un œdè-

me palpébral important prurigineux et cuisant, au sein duquel les lésions élémentaires herpéti-ques peuvent être masquées. Il s’agit de petites vésicules en bouquet sur peau érythémateuse, qui font place à des érosions croûteuses (Fig. 16). Une adénopathie prétragienne est souvent pré-

sente.

L’atteinte oculaireElle se limite le plus souvent à une conjonctivite

folliculaire accompagnant les lésions palpébra-

les. Parfois s’y associe d’emblée une atteinte

conjonctivale (ulcère conjonctival arrondi) ou

cornéenne (kératite dendritique, géographique, interstitielle, nécrosante, disciforme, endothé-

lite) voire uvéale.

LE TRAITEMENT

Le traitement repose sur les antiviraux (en local ou général).


Chapitre 4



Le zona ophtalmique correspond à l’atteinte de la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V1) par le virus Zona varicelle (VZV). Il touche avant tout le sujet âgé ou immunodéprimé.

L’atteinte cutanéeAprès les prodromes (fièvre, céphalées, dou-

leurs cutanées), survient l’éruption caractéris-

tique faite de vésicules douloureuses unilatéra-

les disséminées sur le dermatome atteint. Elle

intéresse le plus souvent le front, la paupière supérieure et le nez (Fig. 17). L’atteinte de la

pointe et de l’aile du nez (signe de Hutchinson par atteinte de la branche nasociliaire) est plus fréquemment associée à une atteinte oculaire.

Les vésicules s’ulcèrent et laissent place à des

croûtes qui guérissent en 2 à 4 semaines en laissant place à des cicatrices pigmentées. L’at-

teinte des paupières peut être à l’origine d’une malposition palpébrale cicatricielle. Les dou-

leurs post-zostériennes sont souvent probléma-

tiques.

L’atteinte oculaireElle survient dans plus de la moitié des cas en

l’absence de traitement antiviral. Il s’agit le plus

souvent d’une conjonctivite folliculaire aiguë, qui peut s’accompagner d’une kératite (ponctuée superficielle, pseudodendritique, avec infiltrats/ulcères stromaux marginaux ou non, avec en-

dothélite) voire d’une uvéite avec atrophie irien-

ne. La kératite neurotrophique séquellaire peut engager le pronostic fonctionnel et anatomique

oculaire. Les atteintes ischémiques intraoculai-res et des annexes sont variées et classiques mais peu fréquentes. Kératite et uvéite peuvent

récidiver à distance de l’épisode aigu.

LE TRAITEMENT

Il repose sur les antiviraux généraux adminis-

trés précocement dès l’éruption.

ZONA

Zona frontal

Fig. 17 - Zona ophtalmique

Chapitre 4



Il s’agit d’une infection par un Pox virus plus

fréquente chez les enfants (contamination dans les piscines) et les patients immunodéprimés.

Elle évolue lentement, mais des autocontami-nations sont fréquentes. Il faut donc rechercher et traiter toutes les lésions.

L’atteinte cutanéeElle se caractérise par la présence de Mollus-

cum, qui sont de petites lésions papuleuses en tête d’épingle, nacrées, de quelques millimètres dont le centre est ombiliqué (Fig. 18). Elles ne sont

pas inflammatoires, apparaissent lentement et peuvent être isolées ou groupées.

L’atteinte oculaireL’atteinte oculaire est parfois trompeuse car les

signes conjonctivaux n’attirent pas l’attention vers les paupières. Il s’agit d’une conjonctivite

folliculaire souvent bilatérale mais très asymé-

trique, avec quelques sécrétions et une irritation oculaire et palpébrale parfois importante (Fig. 19). Une kératite ponctuée peut être présente, avec rarement un pannus. C’est au niveau de la peau

des paupières qu’il faut rechercher le Mollus-

cum, qui prend le même aspect qu’ailleurs au niveau du corps. Il s’accompagne parfois d’une

réaction squameuse et eczématiforme des pau-

pières.

LE TRAITEMENT

Il repose sur la destruction des Molluscum par

agent chimique (mais loin des yeux), ablation de leur centre à la curette, excision chirurgicale, photocoagulation ou cryoapplication.

Fig. 18 - Molluscum contagiosum de la paupière

supérieure

Molluscum contagiosum

Fig. 19 - Conjonctivite folliculaire liée à un Molluscum

contagiosum

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM


Chapitre 4



5. Les maladies de système

L’atteinte combinée œil-paupières est peu fréquente dans les maladies de système.

Il peut par exemple s’agir de :

granulomes cutanés associés à des granulomes conjonctivaux ou à une inflammation oculaire granulomateuse (sarcoïdose, tuberculose,…)

purpura cutané associé à une vascularite oculaire comme une sclérite ou une uvéite postérieure

(Wegener, polyarthrite rhumatoïde,…)

un érythème du visage en aile de papillon associé à une uvéite dans le cadre d’un lupus aigu disséminé

des nodules palpébraux douloureux, des paupières et du visage et une sclérite dans un syn-

drome de Sweet.

Chapitre 5



Paupières et surface oculaire sont donc étroitement liées, pour le meilleur et pour le pire.

L’analyse sémiologique des paupières est ainsi indispensable en cas de pathologie de la surface oculaire et permet d’orienter au mieux diagnostic et traitement.

Une collaboration étroite entre dermatologues et ophtalmologistes permet le plus souvent de résoudre les cas difficiles.

CONCLUSION

Références

Références :

- Hoang-Xuan T et col. Pathologies inflammatoires chroniques de la conjonctive. Rapport annuel des Sociétés d’Ophtalmologie de France. Lamy Ed Marseille 1998.

- Doan S. et Col. Pathologie médicale des paupières. Encycl Med Chir Ophtalmol 2009.

- Cribier B. La rosacée. Masson Ed Paris 2002.

- Collège des Enseignants de dermato-vénéréologie de France. Dermatite séborrhéique. Ann Dermatol Venereol 2003 ; 130: 3S186-8.

- Pisella PJ et Fauquert JL. L’allergie oculaire. Rapport annuel des Sociétés d’Ophtalmologie de France. Lamy Ed Marseille 2007.

Conclusion

12, rue Louis Blériot . ZI du Brézet . 63017 Clermont-Ferrand CEDEX 2Tel. +33 473 98 14 36 . Fax +33 473 98 14 38

BLE

BR

O 0

209