Indicazioni cliniche e chirurgia dell’apparato gastroenterico:
ESOFAGO
Buracco PaoloProf. ordinario Clinica Chirurgica
Vet, Dipl. ECVSFacoltà Med. Vet., Grugliasco
(Torino)
Patologia esofagea e trattamenti complementari
• Trattare le eventuali patologie preesistentipolmonite da aspirazione
antibiotici (anche anaerobi – se possibile dopo tests di sensibilità), broncodilatatori, ossigenoterapia
esofagiteantiacidi (cimetidina, ranitidina, famotidina, omeprazolo, sucralfate, cisapride)debilitazione (stabilizzazione paziente)liquidi ed elettroliti, dietacorticosteroidi se in shock
Acalasia cricofaringeaDisfagia faringea
Interruzione del passaggio del bolo, attraverso lo sfintere esofageo craniale, nell’esofago cervicale a causa di un difetto di apertura dello sfintere stesso
Rarissima risolvibileDifetto congenito nella coordinazione del riflesso di deglutizione→ presumibilmente su base neurologica
Acalasia cricofaringea
Inadeguato rilassamento muscolo crico-faringeo
cibo è afferratolingua sposta bolo
mm. faringei si contraggono sfintere (m. crico-faringeo) si rilassa
bolo passa poi sfintere si ricontrae
Acalasia cricofaringea
Più comune nel cockerManifesto con cibo solitoTentativi di deglutizione, espulsione di saliva mista a cibo, rigurgito, conati
ESOFAGO• Corpi estranei, con o senza perforazione• Fistole• Diverticoli• Stenosi• Tumori• Malattie neuromusculai (megaesofago)• Anomalie degli anelli vascolari
(compressione)• Ernia iatale
Ostruzioni esofagee
• Indipendentemente dalla causa, i segni clinici sono piuttosto comuni
• Cause: corpi estraneistenosilesioni produttive
• Chirurgia: quando la funzione dell’organo è lesa
Corpi estranei• ++ entrata del torace,
base cardiaca, diaframma
• Esofagismo iniziale poi esofagite, rigurgito
• Possibile ostruzione parziale / totale
• Radiologia: diagnostica in 90-99% dei casi
• ENDOSCOPIA, anche per svelare lacerazioni
infezione, trauma grossi vasi
Complicazioni nel corso dell’estrazione endoscopica
del corpo estraneo• Perforazione infezione (più grave
se in torace) mediastinite• Effusione pleurica, tosse, dispnea, etc• Otite media (a causa della estensione
dell’infiammazione attraverso la tuba di Eustachio)
Chirurgia esofagea• SINISTRA: tutto il tratto cervicale e
primo tratto toracico • DESTRA: dalla biforcazione tracheale
allo stomaco
Tratto cervicale
Chirurgia esofagea• NON C’E’ SIEROSA• Sottomucosa: è lo strato che
tiene• Vascolarizzazione segmentale
(brache da aa. Tiroidee, succlavie, broncoesofagee, aorta, gastrica sx e fremica sx)
• Suture di trazione • Curettage di tutte le aree
dubbie • Colture• SONDINO ESOFAGEO PER
AIUTARE IDENTIFICAZIONE
esofagotomia
Esofagectomia parziale • Piccoli tratti
(vascolarizzazione, tensione) fistola, deiscenza, stenosi)
• Esofago non tollera tensione longitudinale deiscenza, stenosi, fistola
• Miotomia parziale 2-3 cm rispetto anastomosi(strato longitudinale SOLO – iniettare fisiologica) per diminuire tensione se si devono rimuovere più di 3-5 cm
From Fossum
Sutura esofago• Uno o due strati• Punti staccati a
distanza di 2 mm• Se unico strato:
pieno spessore• Se doppio strato
- mucosa/sottmucosa (nodo intralume)
- sottmucosa /muscolare /avventizia (nodo esterno)
• Controllo tenuta (fisiologica)
Da Fossum
Monofilamento, assorbibile o non assorbible, 3/0 o 4/0 (PDS, maxon, polypropilene, nylon)
• Omentalizzatzione• Flap muscolare
(sternoioideo) sternotiroideo, intercostali, diapframma)
• Flap gastrico• Flap pericardico
From Fossum
Postoperatorio
• Tubo toracostomico(8-24 ore)
• Se NO VOMITO o RIGURGITO:- acqua dopo 24 ore - cibo soffice dopo 48 ore
• Tubo gastrostomico
Complicazioni• Elevata morbidità e alto tasso di
complicanze• Infezione• deiscenza (no sierosa e vascolarizzazione segmentale)
• Rigurgito• Polmonite da aspirazone• Esofagite• Stenosi• Recidiva tumori
Sostituzione del tratto escisso
• Sperimentale • Piccolo o grosso intestino e
microchirurgia vascolare• Tubi dallo stomaco (grande curvatura)
o cute• Molte complicanze • Funzione ??
Stenosi esofagea• Esito di c.e.• Chirurgia esofagea• Esofgite /
reflusso • Prodotti chimici
• Lesioni circonferenziali che coinvolgono la muscolare FIBROSI
• Tumori
TUMORI ESOFAGEI
• Primari meno del 0.5% di tutti i tumori
• Secondari : da timo, base cuore, tiroide, stomaco, etc
• Animali anziani, sia CANI SIA GATTI
Masse periesofagee
Compressioni esterne
Tumori/Patologie
TiroideLaringeGh salivariLinfonodiTimomiNeoplasie polm.ChemodectomiGranulomi polm.Ascessi polm.
TUMORI ESOFAGEI• Primari nel cane : più importanti sono
- SCC- adenocarcinoma- leiomiosarcoma- fibrosarcoma- osteosarcoma extrascheletrico (evoluzione di granuloma da Spirocerca lupi)
- leiomioma (++ parte distale)
Secondari: da altre localizzazioni
Osteosarcoma
• Extrascheletrico– 1% di tutti gli OSA (esofago, muscolo, sottocute, milza, polmone, mammario, fegato, intestino, occhio, etc)
TUMORI ESOFAGEI• In genere localmenteinvasivo• Metastasi in alta percentuale• Linfonodi regionali• Via ematogena
• GATTO• SCC più frequente, ++ toracico
• TUMORI BENIGNI (leiomioma, plamacitoma)• Prevalentenella parte terminale
TUMORI ESOFAGEI
• Depressione, anoressia e perdita di preso progressiva
• Salivazione, alitosi, dolore
• Disfagia e rigurgito(ostruzione da stenosi circonferenziale, specie daSCC), totale o prziale (fluidi)
• Polmonite ab ingestis
Tumori esofagei: diagnosi• Radiologia diretta o con contrasto (massa, dilatazione esofagea e raccolta di aria cranialmente alla lesione)
• Fluoroscopia
• Esofagoscoia e biopsia
• CT
(Esplorazione chirurgica)
TUMORI ESOFAGEI• Terapia: impossibile nella > dei casi
• Stadio troppo avanzato
• Resezione esofagea possibile solo in caso di tumori molto piccoli (QUANDO ?????)
• Resezione talvolta possibile in caso di sarcoma e per lesioni localizzate nella parte terminale
TUMORI ESOFAGEI
• Trattamento palliativo
• Baloon bougienage in caso di stenosi (meglio se sotto osservazione endoscopica)
• Terapia fotodinamica
• Tubo gastrostomico
TUMORI ESOFAGEI
• Tubo gastrostomico
• Chemotherapia: riportato l’uso di doxorubicina in caso di sarcoma
Diverticoli esofagei
• Rari, congeniti o acquisiti
• In genere parte distale
• Da trazione (aderenze)
• Da pulsione
asintomatico
ANELLI VASCOLARI95% → persistenza del 4° arco aortico destro+/- a. succlavia sinistra
6 archi aortici circondano la trachea e l’esofago durante la prima fase vita fetale
ANOMALIE ANELLI VASCOLARI-PT, Setter irlandese, Boston terrier). No prediliz. sesso-Persiano, siamese-A 2-6 mesi rigurgito, scarso accrescimento, voracità- Polmonite ab ingestis- Se esofago caudale dilatato
prognosi negativa - ECOCARDIO PER DOPPIO ARCO
Persistenza arco aorticodestro
• Toracotomia laterale sinistra (quarto o quinto spazio intercostale)
• Doppia legatura del legamento (o dotto) e poi divisione
• Passare un catetere con palloncino per dilatare e facilitare anche dissezione delle aderenze fibrose
• Plicatura esofago ?• Prognosi: dipendente da ripresa funzionale
dell’esofago chirurgia precoce• Non usare questi soggetti come riproduttori
Megaesofago• Focale → craniale ad una ostruzione• Diffusa: congenita o secondaria:
ipoadrenocorticismo, ipotiroidismoautoimmune (miastenia gravis,
polimiosite)anticolinergici, anestetici)
Diverticoli associati
LA FORMA DIFFUSA NON E’UNA MALATTIA CHIRURGICA
Fistola esofagea
Anomala comunicazione dell’esofago con trachea, bronchi, parenchima polmonare
- Congenite- Acquisite (++) per traumi
Sintomatologia respiratoriaTosse a seguito di ingestione di liquidiPolmonite, ascessi
Fisiologia del cardias: prevenzione del riflusso gastro-esofageo
• Azione di delimitazione del pilastro diaframmatico destro
• Effetto a valvola dell’angolo acuto fra esofago e cardias
• Effetto a valvola conseguente all’apposizione delle pieghe dell’esofago distale
• Tratto esofageo intraddominale
Per anomalie congenite dello iato, con lassitàlegamenti gastroesofagei
Riduzione pressione sfintere gastroesofageo riflusso esofagite e megaesofago segni clinici
Ernia iatale
protrusione esofago addominale, del cardias, e talvolta del fondo dello stomaco attraverso lo iato esofageo, nel mediastino, cranialmente al diaframma
Ernia iatale- Predisposizione (sembra) in maschi, sharpei
- Sovente asintomatici
- Rigurgito (++)
- Altri: vomito (anche ematico, disfagia, anoressia, problemi respiratori, ipersalivazione, perdita peso
Cani e gattiLe forme acquisite
compaiono ad ogni età
Ernia iatale: diagnosi• Rx, anche ripetuto perché la
malattia può essere intermittente (++ le assiali)
• Alterazione esofago vicino al diaframma
• Gradi diversi di megaesofago e polmonite
• Esame rx diretto e con contrasto
• Fluoroscopia• Esofagoscopia (esofagite,
riflusso, stenosi)• Comprimere l’addome aiuta
Ernia iatale: trattamento
• Trattamento dell’esofagite
• Trattamento chirurgiconelle forme congenite, soprattutto se sintomatici
• Trattamento chirurgicodei sintomatici
• Gastropessi è essenziale in tutte le tecniche proposte
Ernia iatale: complicazioni post-op.
• Disfagia protratta disfagia possibile eccessiva chiusura dello iato seconda chirurgia
Intussuscezione gastro-esofagea
Invaginamento del cardias gastrico nell’esofago distale
DD da ernia iatale → cardias nell’esofago
In animali giovani con megaesofagoInsorgenza acuta rigurgito, vomito, dispnea, ematemesi, addome
teso, rapido deperimento, morteSintomatologia sovrapponibile a quella della polmonite ab ingestis
attenzione a non confondere
Emergenza
Invaginamento gastroesofageo• Generalmente in
soggetti giovani con megaesofago o incompetenza del meccanismo gastroesofageo
• Causa sconosciuta• Si può verificare
come conseguenza di traumi (ernia diaframmatica)
Invaginamento gastroesofageo
• Sintomatologia più acuta perché può verificarsi strangolamento dello stomaco, stiramento mesentere gastrico ed esofagite
• Sintomatologia respiratoria grave per compressione polmoni +/- polmonite da aspirazione
• Potenziale collasso cardio-circolatorio per ostruzione ritorno venoso
• Morte in 1-3 giorni (diagnosi in pochi casi)