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Infarctus du myocarde:
Place de de l‘assistance circulatoire
M.GODIN
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Etiologies du choc
cardiogénique péri-infarctus
Dysfonction VG
74.5%
IM sévère 8.3%
CIV 4.6%
Défaillance VD isolée 3.4%
Rupture paroi libre 1.7%
Autres 7.5%
Shock Registry; JACC 2000 35:1063
Définir le choc cardiogénique
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Epidémiologie du choc cardiogénique
R.Jager; Ann Intern Med. 2008;149:618-626
Définir le choc cardiogénique
Différences entre choc initial et secondaire
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 R.Jager; Ann Intern Med. 2008;149:618-626
Définir le choc cardiogénique
Mortalité dramatique du choc cardiogénique même avec revascularisation
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Quel type d’assistance mécanique
! BCPIA
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Alternatives au BCPIA
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Tandem Heart ! OG Art fémorale ! Pompe centrifuge avec flux actif
lent (3500 t/min) et perfusion rétrograde
! Cannule 21F veineuse transeptale ! Cannule 17F artérielle ! Flux max 3.5L- 4.5L/minute ! 30 à 40 min pour mise en place
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Tandem Heart: Données cliniques
• Améliorations des paramètres hémodynamiques
• Pas d’amélioration du pronostic
Thiele EHJ 2005;26:1276. Burkhoff AHJ 2006;152:e1
p=NS
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Pressure Lumen
Motor Blood outlet
Blood Inlet
Impella ! Pompe axiale. Flux actif ! LP 2.5
! 12 F abord percutané ; Max 2.5 L ! LP 5.0
! 21 F abord chirugical; Max 5L ! 15-20 min insertion
! PTDVG MVO2 PA et IC
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Impella : données cliniques
! ISAR-SHOCK ! 25 patient RCT Impella vs IABP ! ↑ Index Cardiaque ! ↑ PAM (by 10mmHg) vs IABP ! Complications = IABP ! FEVG = NS
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! ISAR-SHOCK ! 25 patient RCT Impella vs IABP ! ↑ Cardiac Index, ↑ PAM (de 10mmHg) vs IABP ! Complications =IABP
! Pas de différence de mortalité
! Etude bordelaise (F.Casassus) (Impella 2.5) ! 20 patients de 2008 à 2012 ! 1 échec de pose et 1 dysfonctionnement de pompe ! Survie hospitalière 64,7% ! FEVG: 27,2% à l’admission, 35,8% à 1 semaine et 43,9%, à 1 mois
Impella : données cliniques
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Impella outcome data
! ISAR-SHOCK ! 25 patient RCT Impella vs IABP ! ↑ Cardiac Index, ↑ MAP (by 10mmHg) vs IABP ! Complications ≤ IABP
! No difference in mortality
! Etude bordelaise (F.Casassus) (Impella 2.5) ! 20 patients de 2008 à 2012 ! 1 échec de pose et 1 dysfonctionnement de pompe ! Survie hospitalière 64,7% ! FEVG: 27,2% à l’admission, 35,8% à 1 semaine et 43,9%, à 1 mois
! Etude Lyonnaise (Impella 5) ! 9 pts dont 6 en péri-IDM ! 3 sevrés et vivants à 1 mois
Impella : données cliniques
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Extra - Corporeal Membrane Oxygenation ! Pompe centrifuge. Flux actif ! 4 - 4,5L /min ! Oxygénation associée ! Double abord vasculaire avec
veine 18-31F et art 15-22F ! 15 min insertion
! Risques: PTDVG thrombose VG
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ECMO 5L ECMO 2.5 L
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ECMO/ ECLS outcome data ! Bénéfice certain :
! Post-cardiotomie: Muehrcke DD; Ann Thorac Surg; 1996 Feb;61(2):684-91 ! Myocardites : Asaumi Y., Eur heart J. 2005;26:2185-2192 ! Post-Tx : défaillance greffon Leprince ! Intoxication : Masson R., Resuscitation; 2012 Nov;83(11):1413-7 ! Avalanchés : Belle L., EuroIntervention; 2012 Jul 20;8(3):375-82
! Place dans Choc cardiogénique ?
ECMO : données cliniques
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Impella outcome data
! Barreth , JAMA 2000 Feb 16;283(7):904-8 ! Série de 1000 patients de 1980 à1998 ! 31 patients avec choc cardiogénique 33% de survie
ECMO : données cliniques
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Impella outcome data
! Barreth, JAMA 2000 Feb 16;283(7):904-8 ! Série de 1000 patients de 1980 à1998 ! 31 patients avec choc cardiogénique 33% de survie
! Saito, Ann thorac Surg 2007;83:140-5 ! 91 patients de 2000 à 2004 ! 18 pour IDM
ECMO : données cliniques
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Impella outcome data
! Barreth, JAMA 2000 Feb 16;283(7):904-8 ! Série de 1000 patients de 1980 à1998 ! 31 patients avec choc cardiogénique 33% de survie
! Saito, Ann thorac Surg 2007;83:140-5 ! 91 patients de 2000 à 2004 ! 18 pour IDM 42% de survie
! Combes A., Crit Care Med 2008 May;36(5):1404-11 ! 81 pts dont 55 pour cause médicale ! 42% de survie ! 57% des patients avec au moins 1 complication liée à ECMO
ECMO : données cliniques
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! Survie en fonction de l’étiologie Cardiotomies : 15,8%
Nécroses myocardiques: 45,6% Myocardites : 50% Défaillances de greffon: 50% Embolies pulmonaires: 50%
Insuf. card. terminales : 75 % Intoxications : 85,7%
Lebreton G., Chir .Thor. Cardio-vasculaire-2010;14:10-20
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Stratégies combinées
! ECMO + BCPIA ! Majorité des séries : décharge gauche minime?
! ECMO + Impella ! S. Beurtheret, P. Mordant, A. Pavie, and P. Leprince. Impella and
extracorporeal membrane oxygenation: a demanding combination.
ASAIO J 58 (3):291-293, 2012.
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Impella CP 3.5
Impella 5
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Pour quels patients ?
• Quand vous y penser c’est peut-être déjà trop tard… !!
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Pour quels patients ?
• Patient en choc cadiogénique : atteinte IVA 80% ou TC • S’assurer de la défaillance VG isolée
• Age
• Comorbidités
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Pour quels patients ?
• Patient en choc cadiogénique : atteinte IVA 80% ou TC
• Age
• Comorbidités
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Pour quels patients ?
• Patient en choc cadiogénique : atteinte IVA 80% ou TC • S’assurer de la défaillance VG isolée
• Age
• Comorbidités
Référent et système régional d’UMAC • Que faire en attendant ?
• Mettre les désilets Art-Vx controlatéraux 1! km
Un réseau de soins est INDISPENSABLE !
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! Permet de sauver des vies
! Mais patients sélectionnés
! Permet de se donner du temps, de faire un bilan pré-transplantation minimal
! Pont vers transplantation ou assistance lourde Ou une survie après sevrage
Conclusions Place de l’assistance dans l’IDM
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< 48h À 7 j
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