INFECCIONES ASOCIADAS A ACCESOS VASCULARES EN
PACIENTES EN HEMODIALISIS
Bioq. Gonzalo B. de la Vega
Bioq. Karina E. Guiñazú
Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”
DIALISIS
Tratamiento sustitutivo renal.
Objetivos:
- corregir la concentración de solutos en sangre.
- eliminar el exceso de líquido corporal.
Principio: difusión de solutos a lo largo de un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable.
Diálisis
HemodiálisisDiálisis
peritoneal
DIALISIS PERITONEAL
HEMODIALISIS
ACCESOS VASCULARES
Fístula arterio-venosa nativa
Prótesis de politetrafluoroetileno (Goretex)
Catéter doble luz tunelizado
Catéter doble luz transitorio
Fístula arterio-venosa nativa (FAV)
Prótesis de tetrafluoroetileno (Goretex)
Catéter doble luz tunelizado
Catéter doble luz transitorio
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
Metabólicas
Cardiovasculares y pulmonares
Reumatológicas
Neurológicas
Hematológicas
Relacionadas al acceso vascular:
•Trombosis
•Infecciones
VIAS DE INFECCION
Migración de microorganismos de la piel al sitio de inserción
Contaminación del conector
Vía hematógena (desde foco distal)
Soluciones contaminadas
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICODIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Métodos
No Conservadores
Conservadores
Retiro el catéter Catéter in situHemocultivos
cuantitativos
Tiempo diferencial de hemocultivos
Cultivo del catéter
CULTIVO DEL
CATETER
Cualquier técnica de cultivo del catéter, por más sensible que sea,
es RETROSPECTIVAya que se debe remover el mismo
Métodos No Conservadores
METODO DE MAKI
•Método de referencia para el diagnóstico de infecciones relacionadas al catéter.•Rodar un segmento del catéter en AS 4 veces e incubar.•Criterio de colonización: 15 UFC por placa.
Los métodos diagnóstico donde el catéter no es retirado se basan en que si la línea central es elfoco de la bacteriemia, a causa de la replicación in situ de los microorganismos, una alta concentración de los mismos debería estar presente en las muestras de sangre tomadas a través del catéter infectado.
Métodos
Conservadores
Hemocultivos
cuantitativos
Tiempo diferencial
de hemocultivos
HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS DE SANGRE
Muestras simultáneas de sangre periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares, en frascos de SPS.
Conteos de colonias de cada muestra en agar en profundidad o en superficie.
Bacteriemia relacionada al acceso vascular
Los conteos de colonias de las ramas arterial y/o venosa son >4 veces respecto de los conteos
periféricos.
Sensibilidad: 78-94%
Especificidad: 99-100%
Cumitech 1C Blood Cultures IV
CULTIVOS AUTOMATIZADOS DE SANGRE(TIEMPO DIFERENCIAL DE HEMOCULTIVOS)
Muestras simultáneas con iguales volúmenes de sangre periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares.
Bacteriemia relacionada al acceso vascular
El tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es
> 2 horas respecto de los frascos periféricos.
Sensibilidad: 81%
Especificidad: 92%
Sensibilidad: 93%
Especificidad: 75%
Para catéteres de corto tiempo
Para catéteres de largo tiempo
Cumitech 1C Blood Cultures IV
Cuando solamente se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa (y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico de infección relacionada al catéter puede ser confirmada por el hallazgo de >100 UFC de bacterias/ml ó >25 UFC de hongos/ml.
Cumitech 1C Blood Cultures IV
COLONIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR
Los cultivos de las ramas arterial y/o venosa son positivos y el cultivo periférico negativo.
BACTERIEMIAS ASOCIADAS A ACCESOSVASCULARES
Período : 1-1-2004 al 30-6-07
Tiempo de permanencia del acceso vascular
•FAV-Goretex: 16.457 días•Catéter permanente: 1.943 días•Catéter transitorio: 2.943 días
Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari
Tasa de infección vs 100 días catéter
•Cateteres transitorios: 0,17•Cateteres permanentes: 0,36•FAV-Goretex: 0,03•Total: 0,08
RESULTADOS
Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari
MICROORGANISMOS AISLADOS
•Staphylococcus epidermidis 5
•Staphylococcus warneri 2
•Burkoldheria cepacia complex 2
•Staphylococcus hominis 2
•Staphylococccus simulans 1
•Staphylococcus intermedius 1
•Pseudomonas aeruginosa 1
•Staphylococcus aureus 1
•Streptococcus oralis 1
•Candida parapsilosis 1Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari
RESULTADOS
Tasa de colonización vs 100 días de catéter
•Catéter transitorio: 0,10•Catéter permanente: 0,15•FAV-Goretex: 0,01•Total: 0,04
Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari
MICROORGANISMOS AISLADOS
•Staphilocoçoccus epidermidis 4
•Burkoldheria cepacia complex 2
•Streptococcus pasteurianus 1
•Acinetobacter baumanii 1
•Escherichia coli 1
Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari
EN RESUMEN...
Se considera bacteriemia relacionada al acceso vascular cuando los conteos de las colonias de las ramas arterial y/o venosa son> 4 veces respecto de los conteos periféricos o cuando el tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es >2 horas respecto de los frascos periféricos.
Cuando solo se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa ( y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico de infección relacionado al catéter puede ser confirmado por el hallazgo de> 100 UFC de bacterias por ml ó > 25 UFC de hongos por ml.
CONCLUSIONES
El costo de bacteriemia asociada a catéter es sustancial en términos morbilidad y recursos económicos, por eso es necesario establecer estrategias que reduzcan la incidencia de estas infecciones.
La infección relacionada a los accesos en pacientes en hemodiálisis debe ser diagnosticada a través de la sangre extraída de ambas ramas (arterial y venosa) si no se quiere sacrificar el catéter.
La FAV- Goretex continúan siendo los accesos vasculares más seguros en hemodiálisis.
AGRADECIMIENTOS
Dr. Jorge Santoianni
Dra. Adriana De Paulis
Dra. Yanela Manginelli
Laboratorio de Microbiología - IDIM
Dr. Nelson Kancheff
Dr. Lautaro Moscón
Dra. Lorena Tana
Servicio de Nefrología - IDIM