Infection sur accès veineux
DU de chimiothérapie anti-infectieuse et de vaccinologie 2016-2017
Dr. Florent Valour [email protected]
MCU-PH
Maladies infectieuses et tropicales Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes Hospices Civils de Lyon
INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie Université Claude Bernard Lyon 1
Epidémiologie - Microbiologie
Epidémiologie
Clin Infect Dis 2004
Bactériémie nosocomiale : 60 / 10 000 admissions 51% en USC/réanimation Cathéter +++ Mortalité : 15-30%
20% des infections nosocomiales
Microbiologie
Clin Infect Dis 2004
Microbiologie
SCN 30%
S. aureus 10%
Enc spp 5%
BGN non fermantant
30%
P. aeruginosa 10%
Candida spp 5%
Autres 10%
Microbiologie
SCN 30%
S. aureus 10%
Enc spp 5%
BGN non fermantant
30%
P. aeruginosa 10%
Candida spp 5%
Autres 10%
Hématologie - HSCT +++ - neutropénie (translocations digestives)
Nørgaard et al. Br J Haematol 2006
Brûlés Mir et al. Int J Microbiol 2012 Brusselaers et al. Am J Crit Care 2010
Alimentation parentérale : jusqu’à 20% Luzzati et al. Mycoses 2013 Zhao et al. Nutrition 2013
Physiopathologie
Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)
Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa
Bactériémie
Contamination extra-luminale 1ère semaine ++ Site d’insertion contaminé lors de la pose
Contamination endo-luminale Manipulation du cathéter / lignes Flore hospitalière +++
Contamination hématogène < 10%
Physiopathologie
Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)
Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa
Bactériémie
J Infect Dev Ctries 2015
- Tolérance aux ATB - Echappement au
système immunitaire Persistance et récidives
Biofilm
• Adhésion Adhésines
• Multiplication • Cohésion
PNAG (ica), FnBP, ADN … • Maturation
Costerton, Science 1999 Image: Aaron Mitchell
Physiopathologie
Liquide de perfusion BGN +++ Candida (AP)
Colonisation Cathéter cutanée +++ CGP, P. aeruginosa
Bactériémie
Clin Microbiol Infect 2015
95 patients Biofilm assays 34 souches Biofilm formation albicans >>> glabrata
Physiopathologie
Trajet sous cutané Face interne du cathéter Paroi vasculaire
Colonisation
Inflammation
Colonisation
Biofilm
Irritation mécanique
Traumatisme endothélial
Inflammation
Thrombus
BACTERIEMIE THROMBOSE INFECTION LOCALE
Types de cathéter
206 études prospectives dédiées 29 000 cathéters 1 300 000 jours
0,1
0,2
0,5
1,1
1,6
1,7
2,7
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
CIP
MID
VVP
PICCs
VVC tunelisée + cuff
VVC tunelisée
VVC non tunelisée
Cathéters veineux périphériques
Risque faible (0.5 infection / 1000 jours) mais … 25 millions de cathéters par an en France 25% des patients hospitalisés
RAISIN. ENP 2006
Risque thrombotique de 15% ! Dos de la main +++ > 96h
PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3) 2 études randomisées
- PICC vs VVP (n=58) : pas de différence
- PICC vs VVC : pas de différence
J Thromb Haemost 2008
Clin Nutrition 2000
PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3)
Réanimation 200 VVC = 200 PICC Patients hospitalisés Patients à haut risque (hématologie, oncologie)
PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3)
Lumières multiples OR x 5 (double) à 10 (triple)
PICClines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 1.1 / 1000 jours (95% CI 0.9-1.3) PICC 1,23 versus VVC 5,30 /1000 jours (p<0,01)
Hématologie ?
MIDlines
Extrémité Taux d’infection moindre que les VVC ? 0.2 / 1000 jours (95% CI 0.0-0.5) CATHETER PERIPHERIQUE
Risque majoré de complication mécaniques / thrombotiques ? Eviter médicaments veinotoxiques (vancomycine : Cook et al. 2007)
MIDlines
Extrémité
Etude rétrospective PICC MID p n 206 200 Complications 5,8% 19,5% < 0,001 Infections 2,5% 2,4% NS
Chambres implantables
Taux moyen : 0.1-0.4 / 1000 jours Variable selon l’indication - Oncologie : 0.2 / jours - Nutrition parentérale : jusqu’à 3 / 1000 jours - Hématologie (OR vs oncologie = 5) … et la fréquence d’utilisation Période à risque : 200 jours après la dernière utilisation 9% d’infection plus à distance
Crisinel M et al. Med Mal Infect 2009 Astagneau P et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999
Diagnostic
Clinique
• Signes locaux - Erythème - Douleur - Œdème - Ecoulement purulent +++ - Tunnelite - Abcès • Signes généraux - Fièvre - Défaillance hémodynamique
Crit Care Med 2002
Microbiologique
1. Culture après ablation du cathéter
• Culture semi-quantitative - 5 cm de l’extrémité distale du cathéter - non exploration de la lumière interne du cathéter - sensibilité entre 20 et 50 % + si > 15 CFU/mL
• Culture quantitative - explore à la fois la lumière interne et externe du cathéter - 5 cm + 1 mL eau stérile + vortex / sonication +++ + si >102 CFU (USA) ou 103 CFU (France) • CIP : culture chambre > KT
Maki et al. NEJM 1977
Brun Buisson et al. Arch Med Int 1987
Douard et al. Clin infect Dis 1999 Longuet et al, Clin Infect Dis 2001
Microbiologique
1. Culture après ablation du cathéter
• Hémocultures différentielles +++ - Bien remplir les 2 flacons de façon identique +++ - Remplir correctement les bons Positivité ∆ tps ≥ 2h (Se 96.4% - Spé 90.3% - VPP 61.4% - VPN 99.4%) ∆ CFU > 1:5 ou 1:3 ?
Bouza, Clin Infect Dis 2007 Blot, Lancet 1999
2. Hémocultures
Microbiologique
1. Culture après ablation du cathéter
Sen Spé VPP VPN • Cathéters de courte durée 78.6% 92% 61.1% 96.4% • Cathéters de longue durée - CIP 23.5% 59.7% 4.6% 90.4% - KT tunnelisés 45.5% 63% 8.9% 93.5%
2. Hémocultures
3. Culture du point d’insertion
Bouaza, Clin Infect Dis 2007
Guembe, J Clin Microbiol 2013
Définitions : quel que soit le cathéter
Colonisation
Infection locale
Bactériémie liée au cathéter
Bactériémie compliquée
Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL SANS signes clinique d’infection Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL AVEC signes cliniques d’infection (pus/orifice, tunnelite) régressant à l’ablation du cathéter SANS hémocs périphériques positives Culture quantitative du cathéter ≥103 CFU/mL AVEC hémocs périph positives et différentiel ≥ 2h (Se, Sp > 90% - VPN > 95%) Rapport UFC/mL cathéter/périphérique > 5
Sepsis sévère / choc septique Thrombophlébite suppurée Endocardite infectieuse Localisation secondaire (notamment IOA)
Quand peut-on conserver le cathéter ?
Recommandations IDSA 2009
IDSA 2009
Recommandations IDSA 2009
IDSA 2009
Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 1. Signes locaux importants
2. Sepsis sévère / choc septique
Photos : S. Alfandari
Lebeaux et al. LID 2014
Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 3. Thrombophlébite suppurée
Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ? Réalisation systématique 4% de thrombose jusqu’à 20-50% sur les picclines !
Lebeaux et al. LID 2014
Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si …
3. Thrombophlébite suppurée
Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ?
- Signes cliniques évidents
- S. aureus : jusqu’à 70%
- Oncologie
- Localisations secondaires notamment signes cutanés
- Bactériémie/fongémie > 72h
Lebeaux et al. LID 2014
J Clin Oncol 2005
Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si …
3. Thrombophlébite suppurée
Faut-il faire un doppler veineux à tous les patients ?
- Signes cliniques évidents
- S. aureus : jusqu’à 70%
- Oncologie
- Localisations secondaires notamment signes cutanés
- Bactériémie/fongémie > 72h
Lebeaux et al. LID 2014
Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 4. Endocardite infectieuse
Faut-il faire une ETT/ETO à tous les patients ?
Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 4. Endocardite infectieuse
Faut-il faire une ETT/ETO à tous les patients ?
- Signes cliniques évidents (souffle, embole)
- Bactériémie/fongémie > 72h
- S. aureus : jusqu’à 30% de végétations --------> ETO ?
- Candida si cardiopathie à risque A faire / renouveler à J5-7
Clin Cardiol 2009
JACC 2015
JAMA 2014
Selon la présentation clinique
IDSA 2009 : ablation systématique si … 5. Localisations secondaires
A rechercher si - EI - TVP suppurée - signes cliniques évidents …
Lebeaux et al. LID 2014
Selon le germe
Ablation systématique si … 1. Staphylococcus aureus ? Taux de bactériémies « compliquées » : 25-30%
Facteurs prédictifs - Positivité des hémocultures > 72h - Signes emboliques cutanés - Délai de retrait du cathéter - Diabète - Immunodépression (VIH, immunosup)
Echec traitement conservateur > 60%
Clin Infect Dis 2005
Ann Intern Med 1997
Nephrol Dial Transplant 2004
Selon le germe
Ablation systématique si … 2. Candida ? 6 études prospectives Conservation du cathéter
= FR de mortalité
Conservation ablation p < 0.001
Clin Infect Dis 1995
Selon le germe
Ablation systématique si … 2. Candida ? 6 études prospectives Conservation du cathéter
= FR de mortalité
Clin Infect Dis 1995
Clin Microbiol Infect 2015
Selon le germe
Ablation systématique si … 3. Entérobactéries ? IDSA 2009 : conservation possible
Funarellas CID 2011
Ciprofloxacine 2000 mg/L ou amikacine 2000 mg/L 24h/24h, 14 jours
n=37 dont 11 P. aeruginosa
Selon le germe
Ablation systématique si … 3. Entérobactéries ? IDSA 2009 : conservation possible BLSE ? (risque de mauvais traitement empirique et de surmortalité)
Funarellas CID 2011
Ciprofloxacine 2000 mg/L ou amikacine 2000 mg/L 24h/24h, 14 jours
n=37 dont 11 P. aeruginosa
Selon le germe
Ablation systématique si … 4. Pseudomonas ? 5. Entérocoques ?
Selon le germe
Echec du traitement conservateur à 72h Hémocultures de contrôle
Wisplinghoff H. Clin Infect Dis 2004
Selon l’évolution
Echec du traitement conservateur à 72h Hémocultures de contrôle
Verrous curatifs
Concept
Tentative de stérilisation de l’intérieur du cathéter Concentration très élevée d’antibiotiques Ex : vancomycine 1000 fois la CMI Eradication du biofilm ? NE SE CONCOIT QUE SI INFECTION INTRA-LUMINALE ! (et donc cathéter > 7-14 jours ?)
Concept
Verrous amikacine, vancomycine ou minocycline BGN +++ et SCN ++ 2 ml, 12h/24h pendant 12 à 16 jours Sauvetage du cathéter 91% (20/22) 2 échecs : Candida
Niveau de preuve
1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine > 8h/24h pendant 7 à 14 jours
Niveau de preuve
1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine > 8h/24h pendant 7 à 14 jours
Niveau de preuve
1 seule étude randomisée 46 patients inclus (ILC prouvée) 44 analysés ALT vs placebo Vanco ou ceftazidime + héparine
ALT Placebo p-value
Echec 33% 57% 0.10
Rechute 14% 39% 0.06
Niveau de preuve
1 méta-analyse 8 études 396 patients
Am J Nephrol 2011
Changement de cathéter
Niveau de preuve
1 méta-analyse 8 études 396 patients
Am J Nephrol 2011
Récidive
Les plus étudiés
Antibiotiques Concentrations Références
Amikacine 1.5-3 mg/mL Messing, Clin Nutr 1990
Cefazoline 5 mg/mL Bookstaver, Ann Pharmacother 2009
Ceftazidime 10 mg/mL Vercaigne , Pharmacotherapy 2000
Gentamicine 5 mg/mL Krishnasami, Kidney Int 2002 Chauan, AAC 2012 – Lee, JAC 2006
Vancomycine 5 mg/mL LaPlante, Nephrol Dial Transplant 2007 Beigi, Saudi J Kidney, Dis Transplant 2010
Les « nouveaux »
Daptomycine
Nephrol Dial Transpl 2007
Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur
S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?
(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine
Les « nouveaux »
Daptomycine
Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur
S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?
(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine Données cliniques (séries rétrospectives) ALT 5 mg/mL + DAPTO IV Ringer Lactate +++ (calcium)
- Del Pozo : n=13, SCN et ENC (n=2)
Succès : 11/13 (t°C, H-, maintien KT)
- Tatareilli : n=8, SCN et ENC (n=1) Echec ALT vanco/céfazo Sauvetage : 6/8
Les « nouveaux »
Daptomycine
Modèles expérimentaux - Équivalence à la vancomycine sur
S. epidermidis - Supériorité sur S. aureus ?
(LaPlante, Meije) - Synergie avec la rifampicine Données cliniques (séries rétrospectives) ALT 5 mg/mL + DAPTO IV Ringer Lactate +++ (calcium)
- Del Pozo : n=13, SCN et ENC (n=2)
Succès : 11/13 (t°C, H-, maintien KT)
- Tatareilli : n=8, SCN et ENC (n=1) Echec ALT vanco/céfazo Sauvetage : 6/8
COÛT ?!
Les « nouveaux »
Linézolide
1 étude expérimentale Équivalence à la vancomycine (MSSA et MRSA)
Les « nouveaux »
Données expérimentales - Supériorité à la vancomycine - Infériorité vs daptomycine - Synergie avec la rifampicine
Vancomycin Tigecycline
Tigécycline
Les « nouveaux »
Téicoplanine
1 étude clinique prospective non randomisée N=44 Taux de succès TEI VAN (maintien du KT) 100% 77% p=0.06
Les « nouveaux »
Téicoplanine
1 étude clinique prospective non randomisée N=44 Taux de succès TEI VAN (maintien du KT) 100% 77% p=0.06
Nouvelles céphalosporines, tédizolide, télavancine …
Aucune donnée
Les autres
Anti-coagulants
Rationnel : destruction fibrine / biofilm Héparine +++ Pas d’étude clinique ATB vs ATB-HNF Activité anti-biofilm S. epidermidis (mais pas S. aureus)
Nephrol Dial Transpl 2007
Les autres
N-acétyl-cystéine
Synergie avec tigécycline + activité anti-biofilm MRSA et MRSE, KP, A. baumanii Synergie avec linézolide + activité anti-biofilm S. epidermidis
Les autres
Taurolidine
« Anti-biofilm » Pas de données cliniques en curatif
Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH
Eur J Microbiol Infect Dis 2013
contrôle
H0 arrêt verrou
H72 arrêt verrou
Verrou 24h à 37°C
Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia Etude clinique (n=45) 2 mL éthanol 70% 4-12h/j 5 jours 11% bactériémie persistante 36% ablation cathéter dans la semaine
Eur J Microbiol Infect Dis 2013
Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia - Tous germes
59 patients / 80 infections 1 seul verrou d’éthanol 70% de 24h Guérison clinique 3 mois : 69/80 (86%)
Blackwood et al. J Ped Inect Dis Soc 2015 Ethanol 70%
Les autres
Ethanol
- S. epidermidis : DAP + OH > VAN
Pas de repousse à 72h avec OH - S. maltophilia - Tous germes
Blackwood et al. J Ped Inect Dis Soc 2015 Ethanol 70%
ATTENTION ! - Effets systémiques ? - Intégrité du cathéter ?
(polyuréthane) - Précipitations des protéines plasmatiques ?
Hepatol Nut 2014
Verrous antifongiques
MINIREVIEW 2012 Données expérimentales
Données cliniques Environ 20 case reports Résultats variables +++ Ethanol ? +++
Les « anti-biofilms » Approche thérapeutique
Mécanisme d’action Application potentielle Validé /études humaines
Agents Chélateurs (EDTA ++)
Antimicrobien; déstabilise EPS
Verrou pour enlever le biofilm Oui
Ethanol Antimicrobien; pénètre EPS
Verrou pour enlever le biofilm Oui
Taurolidine-citrate Antimicrobien Verrou pour prévenir colonisation ou enlever biofilm
Oui
Dispersant du biofilm
Disperse cellules biofilm
Verrou pour enlever le biofilm
Non
Bactériophage Antimicrobien; dégrade EPS
Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation
Non
Oxyde Nitric Relargue NO Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation
Non
GImU inhibiteur enzymatique
Antimicrobien; anti-adhésines
Prétraitement des cathéters pour prévenir colonisation
Non
Inhibiteur du RIP Quorum-Sensing
Inhibe QS nécessaire à S. aureus pour biofilm
Injection parentérale enlève le biofilm formé
Non
Quels antibiotiques systémiques ?
Colonisations (patients NON bactériémiques)
Tous microorganismes
- 8 bactériémies ou fongémie / 312 cultures (2.6%) 7 sans ATB (12.3 vs 1.5%)
- 2 bactériémies / 138 cultures (1.4%) 2 sans ATB (1.7 vs 0%) – S. epidermidis, E. coli
CMI 2009
Crit Care Med 2011
Colonisations (patients NON bactériémiques)
S. aureus
Risque de complication controversé
- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13
- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67
CID 2008
CMI 2011
Colonisations (patients NON bactériémiques)
S. aureus
P. aeruginosa
Risque de complication controversé
- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13
- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67
CID 2008
CMI 2011
Apisarnthanarak, CID 2012 Antibiothérapie : réduction du risque de bactériémie de 94%
Colonisations (patients NON bactériémiques)
S. aureus
P. aeruginosa
Risque de complication controversé
- 24 vs 4% si ATB dans les 24h (n=99) OR = 0.13
- Pas d’association ATB / survie 1 bactériémie dans les suites / 67
CID 2008
CMI 2011
Apisarnthanarak, CID 2012 Antibiothérapie : réduction du risque de bactériémie de 94%
Candida
n=58 40 vs 44% si ATF (ns)
Crit Care Med 2009
Infection liée au cathéter : traitement probabiliste
1. Anti-staphylococcique : systématique
2. Anti-BGN ?
3. Antifongique ?
VANCOMYCINE PAS DE LINEZOLIDE
SELON ECOLOGIE LOCALE
SI FACTEUR DE RISQUE (COLONISATION)
Patients NON bactériémiques
Pseudomonas ? Candida ?
Recommandations IDSA 2009
Recommandations IDSA 2009
Recommandations IDSA 2009
Autres cas : Retrait du cathéter + ATB 5 (SCN), 7 (SCN, ENC, BGN) à 14 jours
Recommandations IDSA 2009
Recommandations IDSA 2009
Recommandations IDSA 2009
Prévention
Pose en conditions chirurgicale !
Pose en conditions chirurgicale !
Type d’antisepsie
Essai clinique randomisé monocentrique Baisse de la colonisation (18.3 vs 9.7 / 1000 KTJ) Tendance non significative sur les infections
Type d’antisepsie
Hygiène « de base »
Etude interventionnelle sur 6 ans - Formation soignants, visiteurs, université, écoles … - Autosurveillance épidémiologique - Accès SHA - …
Bactériémies sur cathéter
4.1 / 1000 JKT ↓
0.4 / 1000 KTJ
Eponges imprégnées d’antiseptiques
Essai clinique randomisé multicentrique
Bactériémies sur cathéter
1.3 / 1000 JKT ↓
0.4 / 1000 KTJ
Pansement imprégnés d’antiseptiques
Essai clinique randomisé multicentrique
Bactériémies sur cathéter
1.3 / 1000 JKT ↓
0.5 / 1000 KTJ
Coût-efficace, 1 bactériémie évitée / 85 patients
Cathéters imprégnés
Pas de différence clinique Effet sur le biofilm
Coût ++
Valves
Dernière génération de valves mécaniques à pression positive
Bactériémies sur cathéter
1.5 / 1000 JKT ↓
0.5 / 1000 KTJ
Toilette antiseptique ?
?
Verrous préventifs
CID 2014
HD +++
OR = 0,31
12 verrous évitent 1 infection
Conclusion
91 bactériémies / cathéter Traitement conservateur : 56% Succès thérapeutique : 72.5% Associé au respect des recommandations (IDSA 2009) et notamment au respect des indications de traitement conservateur