Insuficiência Cardíaca Congestiva
Tratamento Medicamentoso
Dr. Amberson Vieira de Assis
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina
Evento
Clínica Médica
Aplicada à Medicina
Do Trabalho
ICC - Desafios
• Multiplas etiologias – diferentes prognósticos
• Reinternações frequentes e múltiplas
• Mortalidade elevada
• Morte súbita (CF II) ou progressão da ICC (CF IV)
• Risco residual alto (evolução do tratamento)
75%
Mortalidade Cardiovascular versus Câncer
Mortalidade na ICC
versus Câncer
Chronic Dis 2016;13:160211.
História Natural da IC
Adaptado a partir de Goodlin SJ. J Am Coll Cardiol. 2009 Jul 28;54(5):386-96.
CF II
1ª
4ª
Disfunção Miocárdica
Disfunção do VE
Débito cardíaco
PA
Mecanismo Frank-Starling
Remodelamento
Ativação Neurohormonal
DC (via contratilidade e FC)
PA (via vasoconstricção
e Volume)
Trabalho VE
Pré-carga
Pós-carga
Ciclo Vicioso na ICC
Alta morbi-mortalidade Classe avançadas
pioram a sobrevida
Sintomas
– Dispnéia aos
esforços
– Dispnéia
paroxística noturna
– Taquicardia
– Tosse
– Hemoptise
Exame Físico
– Estertores
– Edema pulmonar
– Galope S3
– Derrame pleural
Quadro Clínico - IVE
O PNB é liberado no VE em resposta a
sobrecarga de volume.
Alterações Ecocardiográficas nem sempre
refletem uma condição aguda.
Obesidade e DPOC dentre outras, diminuem a
qualidade da imagem ecocardiográfica.
O uso de Ecocardiograma em sala de emergência
para diagnóstico diferencial é limitado por
questões logísticas e custos.
“Peptídeo natriurético tipo B e diagnóstico de ICC”
Níveis de BNP de
acordo com a classe
funcional
Níveis de BNP de
acordo com a etiologia
Maisel AS, et al N Eng J Med 2002;347:161-7.
Pacientes com ICC apresentaram níveis
de BNP de 758.5+798 pg/ml
Pacientes com DPOC apresentaram
níveis de BNP de 61+10 pg/ml
Pacientes com IVD ou ICC secundária
a pneumonia tiveram índices entre 300-
600pg/ml sendo situações de confusão
J Am Coll Cardiol 2002 Jan 16; 39(2):202-9
“BNP na diferenciação de dispnéia pulmonar
versus cardíaca”
75%
23%
2%0
5
10
15
20
25
30
35
40
BNP > 400 BNP 100-400 BNP <100
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s p
or
cate
gori
a
Distribuição dos pacientes por faixas de dosagem do BNP.
Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e
Marcadores Clínicos em uma amostra populacional local
(ICA-EMC)
Fraiha Jean Karlo; Assis Amberson ; ACM arq. catarin. med;41(4), out.-dez. 2012
N=103
Uso do BNP para o diagnóstico
da insuficiência cardíaca
Adaptado de Maisel AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(11):2010–7
- Tratar: HAS e dislipidemia
- Exercícios regulares
- Cessar tabagismo; álcool
e uso de drogas ilícitas
- Medicamentos
Medidas Classe I do estágio A
Estágios
A (fatores de risco) e B (disfunção assintomática)
Estágio C Com doença estrutural
e com sintomas
Pacientes com
- Doença estrutural
- Dispnéia e fadiga
- Tolerância reduzi-
da ao exercício
Classe I
- Medicamentos - Devices
2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines
Compreensão da doença - medidas educacionais
Benefício das mudanças de estilo de vida
A função das medicações
Possíveis efeitos colaterais
Sinais de piora clínica
A importância da aderância à terapêutica
Medidas não medicamentosas
Dieta Pobre em gorduras - rica em fibras (constipação)
Pequenas refeições - Controle de peso
Sal e
líquidos
Sal 2 gr/dia
Líquidos 1500 ml/24h (IC leve a moderada)
Líquidos 1000 ml/24h (IC grave)
Tabagismo Abandono - Terapia de reposição nicotínica ETC
Álcool Pode ter ação tóxica direta - (1-2 drinks/dia) (contraindicada mioc alcoólica, arritmias graves)
FC, PA e causa arritmias (1-2 xic/dia) Cafeína
NZ Med J 1997; 110:99-107.
Auto cuidado - ICC
Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC - 2013
N=61
Medidas educacionais - auto-manuseio terapêutico
Controle diário de peso
Incremento de >2KG em 3 dias?
Aumento da restrição de sal e água
Aumento da dose diurética como pré
determinado por 3-5 dias
Ortopnéia bom marcador de congestão
N Engl J Med 1995; 333:1190-
1195.
Exercício e reabilitação
Melhora a capacidade funcional, sintomas e anormalidades neuro-hormonais
Pacientes graves, muitas co-morbidades se beneficiam de programas específicos em centros de reabilitação
Caminhadas 10-30 minutos 5-7 vezes por semana (Nível de exercício deve permitir conversação)
Estimular a regularidade e não excluir idosos
Proibir exercícios isocinéticos (aumento de pós carga) Estimular os isocinéticos (resistidos) Pacientes com angina exercitam-se abaixo do limiar
Am Heart J 1996; 131: 560-566.
Pacientes
descompensados
devem fazer repouso
até a melhora e após
devem reintroduzir a
atividade física
progressivamente
Disfunção erétil
A atividade sexual é provavelmente segura se
VO2 6 Mets (subir 2 lances de escada sem
angina, intensa, palpitações ou tonturas)
Sildenafil contraindicado diante de uso
nitrato, angina, hipotensão ou arritmias
Orientar pacientes sobre os riscos de
associação com nitratos (omissão em situação
de urgência)
Am J Cardiol 1999; 83(5A): 35C-44C
Aspectos psicossociais
1/3 pacientes - depressão após Evento cardíaco
Depressão 3x a mortalidade
FE < 20% - preditor de depressão maior
O suporte reduz os efeitos sobre a mortalidade
Psicoterapia, exercicio e medicamentos
Psychosom Med 1998; 60: 118-119. Circulation 2000; 101: 1919-24.
Autocuidado Estudo original Adaptação brasileira ICSC
Q1 3,1±1,7 3,6±1,5 3,6±0,8
Q2 1.5±1.1 1.5±1.2 2.8±0.6
Q3 2.4±1.7 2.0±1.7 3.0±0.9
Q4 2.3±1.7 2.3±1.8 3.4±0.9
Q5 2.6±1.8 2.8±1.9 3.9±1.0
Q6 2.3±1.6 1.7±1.2 3.4±0.9
Q7 1.8±1.4 1.4±1.0 2.6±0.9
Q8 2.8±1.7 2.4±1.8 3.7±0.9
Q9 2.2±1.4 1.3±0.8 3.0±1.1
Q10 1.2±0.9 1.0±0.3 1.7±0.7
Q11 2.4±1.9 2.7±1.9 2.9±1.5
Q12 3.1±1.6 3.2±1.8 3.8±1.4
Total 29.6±9 24.7±8.5 38.2±6.5
Depressão em ICC
Escala da européia de autocuidado
Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC - 2013
N=61
Cuidados adicionais
Vacinação Anti-gripal
Anti-pneumocócica
Gestação
contracepção
Medicações ICC vs risco fetal
Aumento da morbi-mortalidade materno-fetal
Anticoncepcional oral baixa dose?
Viagens TVP, edema, omissão de medicações
Apneia
do sono
Obstrutiva - melhora com CPAP
Central (Cheyne-Stokes) - simpático/congestão Otimização tto eventualmente O2 nasal
Suporte ao paciente
Pré e pós consulta de enfermagem
Diagnóstico socio-econômico - Psicológico
Consultas > periodicidade pós alta
Visitas domiciliares
Acesso ao serviço via telefone
N Engl J Med 1995; 333:1190-1195.
50% de readmissões em 6 meses e 16%
dos casos mais de uma reinternação.
Possíveis fatores para agudização da doença
25% reinternação 12m ; 72% CF IV
– Ingestão inadequada de sal e líquidos (7,7%);
– Hipertensão (9,6%);
– FA de alta resposta (15,4%);
– Não adesão ao tratamento medicamentoso (25%).
o Até 59% dos pacientes tinham menos de 4 anos de
esclaridade.
Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e
Marcadores Clínicos em uma amostra populacional local
(ICA-EMC)
N=103
Fraiha Jean Karlo; Assis Amberson ; ACM arq. catarin. med;41(4), out.-dez. 2012
ICC aguda – disfunção renal
p=0,01
N= 61 OR 2,5 - IC 95% 0,5-11,4 - p=ns
Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC - 2013
N=61
CONSENSUS1 (1987) patients
Key benefits of enalapril (ACEI) vs
placebo:
• 40 % RR all-cause
mortality
1990s 2000s 2010s
ACEIs
ARBs
MRAs
β-blockers
Ivabradine
LCZ696
Estudos que impactaram a
mortalidade na ICFEr
SOLVD-T1 (1991)
2,569 patients
Key benefits of enalapril (ACEI) vs
placebo:
• 16% all-cause mortality
CIBIS-II2 (1999)
Key benefits of bisoprolol vs placebo:
• 34% all-cause mortality
COPERNICUS3 (2001) Key benefits of carvedilol vs placebo:
• 35 % RR mortality
RALES6 (1999)
patients Key benefits of eplerenone (MRA) vs
placebo:
• 30 % CV mortality or HF
hospitalization
PARADIGM-HF7 (2014)
8,442 patients Key benefits of LCZ696 (ARNI) vs
enalapril:
• 20% CV mortality or HF
hospitalization
1. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 2. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 3. Granger et al.
Lancet 2003;362:772−6; 4. McMurray et al. Lancet 2003;362:767–71; 5. Swedberg et al. Lancet 2010;376:875–85;
6. Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11–21; 7. McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:993–1004
Percentages are relative risk reductions vs comparator
ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blocker; ARNI: angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BB: beta
blocker; CV: cardiovascular; HF: heart failure; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction; MRA: mineralocorticoid receptor
antagonist. See notes for definitions of study names
MERIT (1999)
Key benefits of METOPROLOL vs placebo:
• 34 % RR all-cause mortality
CHARM-Alternative3 (2003)
2,028 patients Key benefits of candesartan (ARB) vs
placebo:
• 17% CV mortality or HF
hospitalization
Recomendações - IC estágio C
Gerais Todas as medidas preventivas
Restrição salina - líquidos
Uso rotineiro
Diuréticos para retenção hídrica
IECA
Beta-bloqueadores
Pacientes
Selecionados
Antagonistas da aldosterona
Inibidores de receptores de angiotensina
Digitálicos
Nitratos-hidralazina
Dispositivos Marcapasseamento bi-ventricular
Desfibriladores implantáveis
*Eurheartj 2005;26:115-40.
JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207
Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores
Base de dados
Diuréticos
IECA + -bloqueadores VHeFT, CONSENSUS, SOLVD,
SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia
MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd
?
Pirâmide de Tratamento
Inibidores de Enzima de conversão
Uso rotineiro salvo contra-indicações (I)
Ação preventiva e terapêutica
Ampla base de dados (VHeFT; Consensus;
Solvd; Save; Aire; Trace; etc)
Efeito de classe bem definido
Maior dose possível para resultados ótimos -
Doses progressivas (ATLAS)
IECA - como usar? Dicas e Cuidados especiais
Doses baixas até doses alvos - algumas semanas
Terapia inicial com ou sem diurético associado
Monitorar função renal (2 semanas) - Cr < 3mg%
Tosse, hipotensão, hipercalemia, angioedema
Cuidados quando associar espironolactona
*Eurheartj 2005;26:115-40.
O que nos mostram os
estudos clássicos com
Beta-bloqueadores?
US Carvedilol Tr ialP
robabil
idad
e d
e so
bre
vid
a
Dias de tratamento
0,60-
0,70-
0,80-
0,90-
0 50 100 150 200 250 300 350 400
N= 1094
1,00-
ß 65%
1094 pacientes; follow-up 15 meses
• Carvedilol
• Placebo
N E
ng
l J
Med 1
99
6;
33
4:
13
49
-55
MERIT-HF - metoprolol
Perc
entu
al
Mortalidade e hospitalizações - CF III-IV e FE< 0,25
0-
10-
20-
0 3 6 12 20 meses
N= 3991
P < 0,01
30-
• Metoprolol
• Placeboß 35%
LANCET 1999; 353 2001-7
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Sob
revid
a (
%)
0 4 8 12 16 20 24 28 meses
Carvedilol
Placebo
COPERNICUS
RR 35%
Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(1):20-23.
ICC
0
100
200
300
400
500
600
700
RR 18%
Placebo Metoprolol CR/XL
RR 35%
P<0.004
P<0.001
Hospitalizações
Todas as causas 0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Curvas de mortalidade
Placebo
Metoprolol CR/XL
Mo
rtal
idad
e cu
mula
tiva
%
0 3 6 9 12 15 18 21meses
MERIT-HF - Redução de mortalidade de 34%
Redução das hospitalizações por de ICC em 35%
RR 34%
P 0.0009
LANCET 1999; 353 2001-7
Fração de ejeção
110
120
130
140
150
160
170
Volume diastólico do VE
Placebo
Metoprolol CR/XL
Vo
lum
e d
iast
óli
co d
o V
E m
l/m
2
Basal 5-7 semanas 6 meses
Remodelação ventricular reversa
com o metoprolol CR/XL
Placebo
Metoprolol CR/XL
25
27
29
31
33
35
37
39
Basal 5-7 semanas 6 meses
Fra
ção
de
ejeç
ão d
o V
E%
Placebo
Metoprolol CR/XL
Drogas: Carvedilol X Metoprolol X Bisoprolol -
(Há evidências de benefícios para os três)
Não trocar de droga em pacientes compensados e
com boa resposta. Tentar outra formulação em casos
onde não haja melhora clínica ou remodelação
reversa do VE.
Doses baixas iniciais com aumento progressivo.
Maiores doses possíveis (Carvedilol 25 2x;
Metoprolol zok 200mg e bisoprolol 10mg/d)
Respeitar contra-indicações clássicas
-bloqueadores - Como utilizar?
Uso de BB e mortalidade ICA
Medicação Vivos Óbitos 1ºano Valor P
Beta-bloqueador 93% 50% 0,009
IECA 60% 50% NS
Furosemida 66% 88% NS
Espironolactona 73% 61% NS
Digital 40% 50% NS
Diferença entre as medicações prescritas na alta hospitalar
Mortalidade pct alta sem BB: OR 12 - IC 95% 1,5-13 - p=0,02
Da Costa Iris; Assis Amberson V. TCC - 2013
N=61
Diureticoterapia
Objetivo básico: Controlar sintomas HVCP e edema
Reposta inadequada: * Aumentar as doses progressivamente * Associar duas classes -
bloqueio seqüencial do néfron
* Múltiplas doses dia - efeito mantido e prolongado * Atentar para níveis de eletrólitos e depleção e outros
*Eurheartj 2005;26:115-40.
JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207
Recomendações - IC estágio C
Gerais Todas as medidas preventivas
Restrição salina - líquidos
Uso rotineiro
Diuréticos para retenção hídrica
IECA
Beta-bloqueadores
Pacientes
Selecionados
Antagonistas da aldosterona
Inibidores de receptores de angiotensina
Digitálicos
Nitratos-hidralazina
Dispositivos Marcapasseamento bi-ventricular
Desfibriladores implantáveis
*Eurheartj 2005;26:115-40.
JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207
Digitálicos
Base de dados
Digitálicos
Diuréticos
IECA + -bloqueadores VHeFT, CONSENSUS, SOLVD,
SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia
MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd
?
DIG
RADIANCE PROVED
Pirâmide de Tratamento
O que dizem
os ensaios com
uso de digoxina?
DIG ARR 8%, NNT=13
Recomendações - IC estágio C
Gerais Todas as medidas preventivas
Restrição salina - líquidos
Uso rotineiro
Diuréticos para retenção hídrica
IECA
Beta-bloqueadores
Pacientes
Selecionados
Antagonistas da aldosterona
Inibidores de receptores de angiotensina
Digitálicos
Nitratos-hidralazina
Dispositivos Marcapasseamento bi-ventricular
Desfibriladores implantáveis
*Eurheartj 2005;26:115-40.
JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207
Inibidores Aldosterona
Digital + diurético + inibidor da ECA + beta-bloqueador + espironolactona = maior redução de mortalidade
RALES CF III e IV
Morte por todas as causas
Idade < 67 anos
Idade > 67 anos
Não isquêmicos
Isquêmicos
FE < 26%
FE > 26%
Sem Beta-bloqueador
Com Beta-bloqueador
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4
Espironolactona melhor Placebo melhor N Engl J Med 1999; 341: 709-17
EPHESUS - Eplerenone em Insuficiência Ventricular Esquerda pós IAM
Mo
rtal
idad
e %
Meses
0 6 12
30
20
10
0
50
40
24 36
Placebo
Pitt et al. N Engl J Med 2003; :1309 21. 348
RR=0.85 P=0.008
Eplerenone*
Neutro em ginecomastia*
Hipercalemia*
Tratamento medicamentoso - eplerenone - EMPHASIS-HF
N= 2737 - NYHA 2 FE< 35%.
Eplerenone (até 50 mg daily)
K > 5.5 mmol/L
11.8% eplerenone vs 7.2% placebo (p<0.001).
Alto risco: metade hospitalização prévia
com comorbidades e FE 26%
Efeito de classe?
Nova FA: 2.7% eplerenone 4.5% controles
HR 0.58 (95% CI 0.35-0.96, p=0.034)
New England Journal of Medicine. 364(1):11-21, January 6, 2011.
EuroHF, 2011.
37%
42%
24%
Espironolactona - como usar? Dicas e Cuidados especiais
CF II-IV; a despeito IECA BB e diuréticos
Dosagem de potássio prévia - <5mmol/l?
Iniciar com 12,5-25mg/d - K em 1 semana
Acima de 5,5mmol/l? -
Entre 5-5,5mmol/l?
Após 1 mês sintomas persistem? Potássio ok?
*Eurheartj 2005;26:115-40.
Interromper o uso
Reduzir em 50%
50mg/dia
Recomendações - IC estágio C
Gerais Todas as medidas preventivas
Restrição salina - líquidos
Uso rotineiro
Diuréticos para retenção hídrica
IECA
Beta-bloqueadores
Pacientes
Selecionados
Antagonistas da aldosterona
Inibidores de receptores de angiotensina
Digitálicos
Nitratos-hidralazina
Dispositivos Marcapasseamento bi-ventricular
Desfibriladores implantáveis
*Eurheartj 2005;26:115-40.
JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207
Inibidores AT1
Base de dados
Digitálicos
Diuréticos
Espironolactona
IECA + -bloqueadores VHeFT, CONSENSUS, SOLVD,
SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia
MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd
?
DIG
RADIANCE PROVED
Pirâmide de Tratamento
IAT1
Charm EliteII,
Val-Heft Valiant
Optmaal
RALES Ephesus
Inibidores AT1 - recomendações
Classe I Intolerância ao IECA (A)
Alternativa ao IECA pós IAM (B)*
Classe IIa Como alternativa ao IECA - Pacientes com
disfunção sistólica, IC leve a moderada ou
uso de IAT1 por outras indicações (A)
Classe IIb Adição em pacientes com sintomas persistentes
e já plenamente medicados convencionalmente
(A) Européia IIa (B)*
Classe III Associado rotineiramente a IECA e inibidor
de aldosterona (C)
*Eurheartj 2005;26:115-40.
JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207
Recomendações - IC estágio C
Gerais Todas as medidas preventivas
Restrição salina - líquidos
Uso rotineiro
Diuréticos para retenção hídrica
IECA
Beta-bloqueadores
Pacientes
Selecionados
Antagonistas da aldosterona
Inibidores de receptores de angiotensina
Digitálicos
Nitratos-hidralazina
Dispositivos Marcapasseamento bi-ventricular
Desfibriladores implantáveis
*Eurheartj 2005;26:115-40.
JACC 46, 6 September 20, 2005:1179-207
Nitratos - HDZ
A-Heft: Objetivos primários
Mortalidade total
p=0.02
6,2
10,2
0
3
6
9
12
%
ISDN-Hydralazine Placebo
1a hospitalização ICC
p=0.001
16,4
24,4
0
5
10
15
20
25
%
ISDN-Hydralazine Selective Invasive
QOL em 6 meses
p=0.02
-5,5
-2,7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
%ISDN-Hydralazine Placebo
1,050 Afro-Americanos (20/37,5 3x/d) (NYHA) classe 3-4 por > 3 meses
FE < 35% (< 40% se VE dilatado pelo Eco)
90% diuréticos, 69% IECA, 17% IAT1, 74% beta-bloqueador
Curvas divergindo após 6 meses Apresentado no AHA 2004
0 6 12 18 24 30
40
30
20
10
0
Objetivo primário (morte CV ou admissão por ICC)
18% Placebo
Ivabradina
5-7,5mg
2x/dia
HR = 0.82 (0.75–0.90)
P < 0.0001
Months www.shift-study.com Swedberg K, et al. Lancet. 2010;376(9744):875-885
SHIFT: n=6500, NYHA class 2-4, FEVE <35%, FC repouso >70 bpm
(ARR 5%, NNT=20), which was driven
by a reduction in HF hospitalization
Uso BB - Veterans Affairs hospital system, 2007-2010
Parâmetro antes 2007 (%) 2010 (%)
Usando BB 40 90
Usando BB - evidências 25 85
>80% dose alvo do BB 60 85
Dose alvo BB com evidência* 40 75
carvedilol ou metoprolol
Estudo BB na dose alvo
CIBIS-2 86%
MERIT-HF 90%
COPERNICUS 74%
SHIFT 26%
adaptado de Massie at Heart Failure Congress 2011
SACUBITRIL/VALSARTANA Objetivos do ANTAGONISMO
Arch Med Sci. 2017 Aug; 13(5): 1207–1216
LBQ657 (NEP inhibitor)
0
16
32
40
24
8
Enalapril (n=4212)
360 720 1080 0 180 540 900 1260
Dias desde a randomização
4187
4212
3922
3883
3663
3579
3018
2922
2257
2123
1544
1488
896
853
249
236
LCZ696
Enalapril
Pacientes sob risco
1117
Ka
pla
n-M
eie
r E
ve
nto
s (
%)
914
LCZ696 (n=4187)
HR = 0.80 (0.73-0.87)
P = 0.0000002
NNT = 21
PARADIGM-HF: Mortalidade cardiovascular ou internação por ICC (objetivo primário)
Insuficiência Cardíaca Aguda: Epidemiologia e
Marcadores Clínicos em uma amostra populacional local
(ICA-EMC)
Fraiha Jean Karlo; Assis Amberson ; ACM arq. catarin. med;41(4), out.-dez. 2012
N=103
100%