‐ Inductores CYP3A (1)‐ Inhibidores CYP3A (2)‐ Fcos que ↑ absorción (3)‐ Fcos que ↓ absorción (4)
‐ Fcos que potencian nefrotoxicidad (5)‐ Fcos que potencian neurotoxicidad (6)‐ Fcos que potencian hiperplasia gingival (7)‐ Fcos que potencian hiperkalemia (8)‐ Minoxidilo (9)
‐ Antiácidos‐ Inductores CYP3A (1)‐ Inhibidores CYP3A (2)
‐ Fcos que potencian nefrotoxicidad (5)‐ Fcos que potencian hiperkalemia (8)
(1) Rifampicina, rifabutina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, corticoides, barbitúricos, hipérico... (2) Macrólidos, azoles, clotrimazol, antagonistas del calcio, midazolam, danazol, ritonavir, indinavir, etinilestradiol, amiodarona, alopurinol...(3) Cisaprida, metoclopramida, cimetidina, famotidina, omeprazol...(4) Fenitoína, octreótido(5) AMG, AnfoB, cotrimoxazol, aciclovir, cidofovir, foscarnet, colchicina, IECAs...(6) Imipenem/cilastatina, glucopéptidos(7) Fenitoína, antagonistas del calcio(8) IECAs, diuréticos ahorradores de K(9) Excesivo crecimiento capilar
CICLOSPORINA
TACROLIMUS
‐ Inductores CYP3A (1)‐ Inhibidores CYP3A (2)
SIROLIMUS, EVEROLIMUS
(10) Competición por la secreción tubular (aumenta la toxicidad)(11) Ganciclovir, alopurinol, cotrimoxazol, azatioprina, dapsona, linezolid, pentamidina, sulfamidas
‐ Antiácidos‐ Aciclovir (10)‐ Colestiramina
‐ Fármacos mielodepresores (11)
MICOFENOLATO DE MOFETILO, MICOFENOLATO SÓDICO
CORTICOIDES
http://goo.gl/s1EWsy
64
Tabla 3. Interacciones entre inmunosupresores
EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
AZATIOPRINA
Ciclosporina ↓ CpCsA ↓ absorción Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario
CICLOSPORINA
CorticoidesPosible ↑ Cp del corticoide
Inhibición metabolismo Moderada TeóricaVigilar efecto del corticoide (síntomas de toxicidad).
Everolimus ↑ Cp de everolimusInhibición metabolismo y de la glicoproteína P
Moderada Probable Monitorizar niveles plasmáticos.
Micofenólico, ácido ↓ Cp de micofenólicoInhibición circulación enterohepática
Moderada EstablecidaMonitorizar niveles plasmáticos y ajustar dosis.
Sirolimus ↑ Cp de sirolimusInhibición metabolismo y de la glicoproteína P
Moderada ProbableAdministrar sirolimus 4 h después de CsAMonitorizar niveles plasmáticos.
Tacrolimus↑ riesgo de nefrotoxicidad
Toxicidad aditiva Alta ProbableAsociación contraindicada.Dejar transcurrir, al menos, 24 h antes de cambiar un fármaco por el otro.
CORTICOIDES
Ciclosporina↑ CpCsA↑ riesgo toxicidad de CsA
Inhibición metabolismo de CsA
Moderada TeóricaMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
SIROLIMUS/EVEROLIMUS
Tacrolimus ↓ Cp de tacrolimus Inducción metabolismo Alta ProbableAsociación no recomendada. Si es nece-saria, monitorizar niveles plasmáticos y ajustar dosis.
TACROLIMUS
Ciclosporina↑ CpCsA↑ Riesgo de nefrotoxicidad
Inhibición metabolismo. Toxicidad aditiva
Alta Probable Asociación contraindicada.
65
Tabla 4. Interacciones de la azatioprina
EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Alfalfa ↓ efecto inmunosupresor y riesgo de rechazo
Inmunoestimulación Alta Probable
Suspender alfalfa y monitorizar signos de rechazo. Evitar uso conco-mitante. Evitar uso concomitante si es posible.
Alopurinol↑ Cp de azatioprina ↑ riesgo toxicidad de azatio-prina
Inhibición metabolismo de azatioprina
Alta Establecida
↓ dosis de azatioprina a 1/3 – 1/4 de la dosis usual (reducción de dosis del 67-75%). Monitorizar signos de toxicidad hematológica.
Inhibidores de la enzi-ma convertidota de la angiotensina (IECA)
↑ riesgo de mielotoxicidad Desconocido Alta TeóricaEvitar uso concomitante si es posible.Monitorizar signos de mielotoxici-dad.
Mercaptopurina ↑ riesgo de mielotoxicidad, fallo renal y fallo hepático
Toxicidad aditiva Alta TeóricaUso concomitante contraindicado, puesto que mercaptopurina es un metabolito activo de azatioprina.
Mesalazina ↑ riesgo de mielotoxicidadInhibición de la tiopurina-metiltransferasa por mesalazina
Moderada TeóricaPrecaución.Monitorizar signos de toxicidad.
Metotrexato ↑ riesgo de hepatotoxicidad Toxicidad aditiva Moderada TeóricaMonitorizar signos de hepatotoxi-cidad.
Olsalazina ↑ riesgo de mielotoxicidadInhibición de la tiopurina-metiltransferasa por olsalazina
Moderada TeóricaPrecaución.Monitorizar signos de toxicidad.
Sulfasalazina ↑ riesgo de mielotoxicidadInhibición de la tiopurina-metiltransferasa por sulfasalazina
Moderada TeóricaPrecaución.Monitorizar signos de toxicidad.
Vacunas↓ eficacia de la vacuna↑ riesgo de infección en vacu-nas con microorganismos vivos
Efecto inmunosupresor de azatioprina
Moderada/ Alta TeóricaPrecaución.Evitar vacunas con microorganismos vivos.
Warfarina ↓ efecto anticoagulante↓ absorción de warfarina.Inducción metabolismo de warfarina
Moderada ProbableVigilar hemostasia y ajustar dosis de anticoagulante.
66
Tabla 5. Interacciones más frecuentes de la ciclosporina
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
↑ riesgo toxicidad de CsA ↑ CpCsA
Desconocido Moderada ProbableMonitorizar función renal. Suspender AINE si toxicidad. Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Acenocumarol ↑ efecto anticoagulante Desconocido Moderada ProbableVigilar hemostasia y ajustar dosis anticoagulante.
Acetazolamida ↑ riesgo toxicidad de CsA ↓ ClCsA Moderada ProbableMonitorizar función renal y toxicidad. Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Aciclovir↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metab. de CsA Moderada Probable
Monitorizar función renal. Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Amilorida Hiperpotasemia Retención de potasio Moderada Teórica Monitorizar niveles de potasio.
Aminoglucósidos Nefrotoxicidad Efecto aditivo o sinérgico Moderada TeóricaMonitorizar función renal. Monitorizar Cp de CsA y AMG y ajustar dosis.
Amiodarona ↑ CpCsA. ↑ toxicidad CsA Inhibición metab. de CsA Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Amlodipino ↑ CpCsA. ↑ toxicidad CsA Inhibición metab.de CsA Moderada Teórica Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Anfotericina B Nefrotoxicidad Efecto aditivo o sinérgico Moderada EstablecidaMonitorizar función renal. Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Bosentan↓ CpCsA
↑ Cp de bosentan
Inducción metab. de CsA. Inhibición metab. de bosentan
Alta Probable Evitar uso concomitante.
Bromocriptina↑ CpCsA.. ↑ riesgo toxicidad
Inhibición metab. de CsA Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
67
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Carbamazepina ↓ CpCsA . Riesgo rechazo Inducción metab. de CsA Moderada Teórica Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Caspofungina ↑ Cp de caspofungina Desconocido Alta Probable Evitar uso concomitante.
Ceftriaxona ↑ CpCsA.. Riesgo toxicidad. Inhibición metab. de CsA Moderada Teórica Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Ciclofosfamida ↓ CpCsA . Convulsiones Desconocido Alta Probable
Cimetidina↑ CpCsA. . ↑ riesgo toxicidad
Desconocido. Posible competencia con cimetidina y creatinina en túbulo renal
Moderada ProbableMonitorizar función renal y signos de toxicidad. Monitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Ciprofloxacina↑ CpCsA / ↑ riesgo toxicidad de CsA.
Inhibición metab. de CsA. Antagonismo-farmacodinámico
Moderada Establecida Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Clindamicina↓ biodisponibilidad de CsA
Desconocido Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Colchicina↑ CpCsA / ↑ riesgo toxicidad de CsA. ↑ toxicidad colchicina
Inhibición metabolismo de CsA. Inhibición de la glicoproteina P por CsA
Alta ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario. Vigilar toxicidad.
Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)
↑ nefrotoxicidad↓ CpCsA / ↑ riesgo de rechazo
Sinergismo desconocidoInducción metab. de CsA
Moderada TeóricaMonitorizar CpCsA y ajustar dosis. Monitorizar función renal y toxicidad.
Danazol↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metab. CsA Moderada Probable
Monitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Digoxina↑ riesgo toxicidad de digoxina
Alteración farmacocinética
Moderada Probable Monitorizar Cp de digoxina.
Diltiazem ↑ CpCsA. ↑ riesgo toxicidad Inhibición metab. de CsA Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
68
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Espironolactona Hiperpotasemia Retención de potasio Moderada Teórica Monitorizar niveles de potasio.
Etinilestradiol↑ CpCsA.. ↑ riesgo toxicidad
Inhibición metab.de CsA Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Etonogestrel↑ CpCsA.. ↑ riesgo toxicidad
Inhibición metab. de CsA Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Famotidina ↓ CpCsA ↓ absorción de CsA Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Felodipino↑ Cp de felodipino / ↑ toxicidad.
Inhibición metab. de felodipino. Inhibición de la glicoproteína P por CsA
Alta Probable Vigilar signos de toxicidad.
Fenitoína ↓ CpCsA.
Inducción metab. de CsA. ↓ absorción de CsA
Moderada Probable Monitorizar CpCsa y ajustar dosis.
Fenobarbital ↓ CpCsA. Riesgo de rechazoInducción metab.de CsA
Moderada Teórica Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Fenofibrato ↑ riesgo toxicidad renal Desconocido Moderada Teórica Monitorizar función renal.
Fluconazol↑ CpCsA ↑ riesgo toxicidad de CsA
Inhibición metabolismo de CsA
Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Fluvoxamina↑ CpCsA ↑ riesgo toxicidad de CsA
Inhibición metabolismo de CsA
Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Glibenclamida↑ CpCsA ↑ riesgo toxicidad de CsA
Inhibición metabolismo de CsA
Moderada Probable Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Griseofulvina ↓ efectividad de CsA Desconocido Moderada Teórica Monitorizar respuesta a CsA.
69
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Hipérico (hierba de San juan)
↓ CpCsA. Riesgo de rechazo Inducción metab.de CsA Alta EstablecidaEvitar uso concomitante.Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Imatinib↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metab. de CsA Moderada Teórica Monitorizar CpCsA y ajustar dosis.
Imipenem/Cilastatina
NeurotoxicidadDesconocido (posible ↓ metabolismo y/o ↑ toxicidad)
Moderada ProbablePrecaución. Monitorizar signos de toxicidad.
IECA↑ riesgo toxicidad renal↑ riesgo hiperpotasemia
↓ angiotensina IIHiperpotasemia
Moderada TeóricaMonitorizar función renalMonitorizar niveles de potasio
Inhibidores de la HMGCoA-Reductasa (estatinas)
↑ Cp de las estatinas↑ riesgo toxicidad de las estatinas (miopatía, rabdomiolisis)
Inhibición metabolismo de las estatinas
Moderada ProbableUtilizar las dosis más bajas posibles de estatinas.Monitorizar signos de toxicidad.
Inhibidores de la proteasa
↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Isoniazida↓ CpCsA
↑ riesgo de rechazoInducción metabolismo de CsA
Moderada TeóricaMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.Vigilar signos de rechazo.
Itraconazol↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Alta ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario. Monitorizar signos de toxicidad.
Ketoconazol↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario. Monitorizar signos de toxicidad.
Macrólidos↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Melfalán ↑ riesgo de nefrotoxicidad Desconocido Moderada Establecida Monitorizar función renal.
70
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Metamizol↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Metoclopramida↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsA↑ absorción de CsA Moderada Probable
Monitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesarioMonitorizar signos de toxicidad.
Metotrexato
↑ toxicidad de metotrexato (leucopenia, trombopenia, anemia, nefrotoxicidad, mucositis)
Bloqueo de la oxidación de metotrexato por CsA
Moderada EstablecidaMonitorizar función renal.Monitorizar signos de toxicidad.Valorar ↓ dosis de metotrexato.
Metronidazol↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario. Monitorizar signos de toxicidad.
Modafinilo↓ CpCsA
↑ riesgo de rechazoInducción metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario. Vigilar signos de rechazo
Morfina
↑ riesgo toxicidad neurológica (ansiedad, insomnio, amnesia, confusión, afasia …)
Desconocido Moderada Probable Monitorizar signos de toxicidad.
Nicardipino↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario
Norgestrel↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario
Octreótido↓ CpCsA
↑ riesgo de rechazo↓ absorción de CsA Alta Probable
Valorar ↑ dosis de CsA un 50% al iniciar tratamiento con octreótido. Monitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Omeprazol Alteración de CpCsA
Alteración del metabolismo de CsA
Moderada TeóricaMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario
71
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Posaconazol↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Alta Probable
Reducir dosis de CsA a 3/4 de la inicial al iniciar tratamiento con posaconazol, monitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.Monitorizar signos de toxicidad.
Rifampicina↓ CpCsA
↑ riesgo de rechazoInducción metabolismo de CsA
Alta Probable
Evitar uso concomitante si es posible. Valorar un ↑ de dosis de CsA (2,5-5 veces) al iniciar tratamiento con rifampicina. Vigilar signos de rechazo.
Testosterona↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada TeóricaMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Vacunas↓ eficacia de la vacuna Efecto inmunosupresor
de CsAModerada/Alta Teórica
Evitar vacunas con microorganismos vivos.
Verapamilo↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
Voriconazol↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Alta Establecida
Reducir dosis de CsA a 1/3 de la inicial al iniciar tratamiento con voriconazol, monitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.Monitorizar signos de toxicidad.
Warfarina ↓ efecto anticoagulante Desconocido Moderada ProbableVigilar hemostasia y ajustar dosis anticoagulante.
Zumo de pomelo↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsAInhibición metabolismo de CsA
Moderada EstablecidaEvitar. Monitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario.
CsA: ciclosporina; CpCsA: concentración plasmática de ciclosporina; ClCsA: aclaramiento de ciclosporina; Cp: concentración plasmática; AMG: aminoglucósidos; Cl: aclaramiento; Inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina (IECA)
72
Tabla 6. Interacciones de los corticoides (prednisona)
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEJO TERAPÉUTICO
Antiácidos ↓ Cp del corticoide ↓ absorción Moderada Probable Precaución.
AINES ↓ síntesis prostaglandinas↑ riesgo de hemorragias gastrointestinales y úlceras
Moderada ProbableEvitar uso concomitante. Vigilar aparición de molestias gastrointestinales.
Anfotericina B ↑ riesgo de hipopotasemia Efecto aditivo Moderada Teórica Monitorizar niveles de potasio.
Anticoagulantes orales Alteración efecto anticoagulante Desconocido Moderada Probable Vigilar hemostasia y ajustar
dosis anticoagulante.
Anticonceptivos orales
↑ riesgo de efectos adversos de los corticoides
Inhibición del metabolimo del corticoide Moderada Teórica Monitorizar signos de toxicidad.
Valorar ↓ dosis del corticoide.
Asparaginasa ↑ riesgo de toxicidad Desconocido Alta TeóricaAdministrar la asparaginasa después del corticoide en vez de antes o juntos.
Azoles ↑ Cp del corticoide. ↑ riesgo toxicidad del corticoide
Inhibición metabolismo del corticoide Moderada Probable
Monitorizar signos de toxicidad. Reducir dosis de corticoide en caso de aparición.
Carbamazepina ↓ Cp del corticoide Inducción metabolismo Moderada Teórica Monitorizar respuesta al corticoide y ajustar dosis.
Claritromicina ↑ riesgo de aparición de síntomas psicóticos Desconocido Moderada Probable
Evitar uso concomitante si es posible.Vigilar cambios de comportamiento.
Digoxina ↑ riesgo de hipopotasemia Desconocido Moderada Teórica Monitorizar niveles de potasio.
Fenitoína ↓ Cp del corticoide Inducción metabolismo del corticoide Moderada Probable Monitorizar respuesta al
corticoide y ajustar dosis.
Fenobarbital ↓ Cp del corticoide Inducción metabolismo del corticoide Moderada Probable Monitorizar respuesta al
corticoide y ajustar dosis.
Hipoglucemiantes ↓ efecto hipoglucemiante Antagonismo del efecto hipoglucemiante Moderada Probable Monitorizar glucemia.
Ajustar posología.
73
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEJO TERAPÉUTICO
Isoniazida ↓ Cp de isoniazida Inducción metabolismo de isoniazida Menor Teórica Precaución.
Quinolonas ↑ riesgo rotura de tendón (> en ancianos) Desconocido Moderada Establecida
Suspender quinolona en caso de dolor, inflamación o rotura de tendón.
Rifampicina ↓ Cp del corticoide Inducción metab. corticoide Moderada Probable Monitorizar respuesta al
corticoide.
Ritonavir ↑ Cp del corticoide Inhibición metabolismo del corticoide Moderada Probable
Monitorizar signos de toxicidad. Reducir dosis de corticoide en caso de aparición.
Salicilatos ↓ Cp del salicilato ↑ aclaramiento del salicilato Moderada Establecida Precaución.
Teofilina ↑ Cp de teofilina. Inhibición metab. de teofilina Moderada Probable Monitorizar niveles de teofilina.
Vacunas ↓ eficacia de la vacuna Efecto del corticoide Moderada/Alta Teórica Evitar vacunas con
microorganismos vivos.
Cp: concentración plasmática; AINES: antiinflamatorios no esteroideos.
74 Tabla 7. Interacciones del ácido micofenólico
FÁRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEJO TERAPÉUTICO
Aciclovir ↑ Cp de aciclovir y MPAG Competencia en secreción tubular Moderada Teórica Monitorizar toxicidad aciclovir,
especialmente en caso de IR.
Antiácidos con aluminio o magnesio
↓ Cp de ácido micofenólico ↓ absorción Alta EstablecidaEvitar uso concomitante. Si es necesario, espaciar la administración entre el antiácido y el ácido micofenólico
Anticonceptivos orales ↓ Cp del anticonceptivo Desconocido Moderada Probable Precaución. Utilizar métodos
anticonceptivos adicionales.
Colestiramina ↓ Cp de ácido micofenólico Reducción de la circula-ción enterohepática Alta Teórica Evitar uso concomitante.
Colestipol ↓ Cp de ácido micofenólico Reducción de la circula-ción enterohepática Alta Teórica Evitar uso concomitante.
Ganciclovir ↑ Cp de ganciclovir y MPAG
Competencia en secreción tubular Moderada Teórica Monitorizar toxicidad ganciclovir,
especialmente en caso de IR.
Rifampicina ↓ Cp de ácido micofenólico
Inducción eliminación renal y hepática y de la circulación enterohepá-tica.
Alta ProbableEvitar uso concomitante. En caso necesario, monitorizar niveles plasmáticos.
Sales de hierro ↓ Cp de ácido micofenólico ↓ absorción Moderada Probable Separar la administración, al menos, dos horas.
Sevelamer ↓ Cp de ácido micofenólico ↓ absorción Moderada ProbableEvitar uso concomitante.En caso necesario, separar la administración, al menos, dos horas.
Vacunas ↓ eficacia de la vacuna Efecto inmunosupresor del ácido micofenólico
Moderada/Alta Teórica Evitar vacunas con microorganismos vivos.
Valaciclovir ↑ riesgo de neutropenia Desconocido Moderada Probable Precaución. Monitorizar neutropenia. Valorar ↓ dosis de valaciclovir.
Cp: concentración plasmática; MPAG: glucurónido fenólico del ácido micofenólico (metabolito inactivo); IR: insuficiencia renal
75
Tabla 8. Interacciones de sirolimus
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Antagonistas del calcio ↑ Cp de sirolimusInhibición metabolismo de sirolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Cimetidina↑ Cp de sirolimus↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus
Moderada TeóricaMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Clotrimazol↑ Cp de sirolimus↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus
Moderada TeóricaMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Danazol↑ Cp de sirolimus y ↑ riesgo toxicidad
Desconocido Moderada TeóricaMonitorizar Cp de sirolimus.Monitorizar signos de toxicidad.
DasatinibAlteración de Cp de sirolimus
Alteración del metabolismo de sirolimus
Moderada Teórica Monitorizar signos de toxicidad.
EtravirinaAlteración de Cp de sirolimus
Desconocido Alta Teórica Monitorizar Cp de sirolimus .
Fenitoína↓ Cp de sirolimus y↑ riesgo de rechazo
Inducción metab. sirolimus Moderada Probable Monitorizar Cp de sirolimus.
Fenobarbital↓ Cp de sirolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metab. sirolimusAlta Teórica Monitorizar Cp de sirolimus.
Fluconazol↑ Cp de sirolimus y↑ riesgo toxicidad
Inhibición metabolismo de sirolimus (cit P450 y glicoproteína P)
Alta Probable Monitorizar Cp de sirolimus .
Hipérico (hierba de San juan)
↓ Cp de sirolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metab. sirolimus. Inducción de la glicoproteína P intestinal
Alta ProbableEvitar uso concomitante. Monitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis.
76
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Inhibidores de la proteasa
↑ Cp de sirolimus. ↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metab.de sirolimus
Moderada Teórica Monitorizar Cp de sirolimus.
Itraconazol↑ Cp de sirolimus. ↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus. (cit P450 y glicoproteina P)
Alta ProbableMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Ketoconazol↑ Cp de sirolimus´↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus (cit P450 y glicoproteina P)
Alta EstablecidaMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Macrólidos↑ Cp de sirolimus. ↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus
Moderada/Alta ProbableMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Metoclopramida↑ Cp de sirolimus↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus
Moderada TeóricaMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Nevirapina↓ Cp de sirolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de sirolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Vigilar signos de rechazo.
Posaconazol↑ Cp de sirolimus. ↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus
Contraindicada Probable Uso concomitante contraindicado.
Rifabutina↓ Cp de sirolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de sirolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis. Vigilar signos de rechazo.
Rifampicina↓ Cp de sirolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de sirolimus
Alta ProbableEvitar uso concomitante. Monitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis.Vigilar signos de rechazo.
77
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
Telitromicina↑ Cp de sirolimus↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de sirolimus y ajustar dosis.
Vacunas↓ eficacia de la vacuna
Efecto inmunosupresor de sirolimus
Moderada/Alta TeóricaEvitar vacunas con microorganismos vivos.
Voriconazol↑ Cp de sirolimus↑ riesgo toxicidad de sirolimus
Inhibición metabolismo de sirolimus
Contraindicada Establecida Uso concomitante contraindicado.
Cp: concentración plasmática
78
Tabla 9. Interacciones de Tracrolimus
FáRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEjO TERAPéUTICO
AINES↑ riesgo toxicidad de tacrolimus / fallo renal agudo
Desconocido Alta Probable
Evitar uso concomitante si es posible, especialmente en pacientes con fallo hepático. Monitorizar función renal. Suspender AINE si toxicidad.
Aciclovir↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Suma de efectos Moderada ProbableMonitorizar función renal y signos de toxicidad.
Antiácidos con aluminio o magnesio
↑ Cp de tacrolimus Desconocido Moderada Probable Precaución. Monitorizar Cp de tacrolimus.
Amilorida Hiperpotasemia Retención de potasio Alta Teórica Monitorizar niveles de potasio.
Aminoglucósidos NefrotoxicidadEfecto aditivo o sinérgico
Alta Teórica
Monitorizar función renal y signos de toxicidad.Monitorizar Cp de tacrolimus y AMG y ajustar dosis si es necesario.
Amiodarona ↑ Cp de tacrolimusInhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Teórica Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Anfotericina B NefrotoxicidadEfecto aditivo o sinérgico
Moderada TeóricaMonitorizar función renal y signos de toxicidad.
Antagonistas del calcio
↑ Cp de tacrolimusInhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Bromocriptina↑ Cp de tacrolimus ↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Teórica Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Carbamazepina↓ Cp de tacrolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de tacrolimus
Alta TeóricaMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Vigilar signos de rechazo.
79
FÁRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEJO TERAPÉUTICO
Caspofungina ↓ Cp de tacrolimus Desconocido Alta Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Cimetidina↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada TeóricaMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Monitorizar signos de toxicidad.
Cisplatino ↑ nefrotoxicidadEfecto aditivo o sinérgico
Alta Teórica Monitorizar función renal.
Clotrimazol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada EstablecidaMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Monitorizar signos de toxicidad.
Cloranfenicol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Cotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol)
↑ nefrotoxicidad Sinergismo desconocido Moderada TeóricaMonitorizar función renal y signos de toxicidad.
Danazol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Desconocido Moderada ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Monitorizar signos de toxicidad.
DasatinibAlteración de la Cp de tacrolimus
Alteración del metabolismo de tacrolimus
Moderada Teórica Precaución. Monitorizar signos de toxicidad.
Espironolactona Hiperpotasemia Retención de potasio Alta TeóricaEvitar uso concomitante. Monitorizar niveles de potasio.
Etinilestradiol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Teórica Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
EtravirinaAlteración de Cp de tacrolimus
Desconocido Alta Teórica Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
80
FÁRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEJO TERAPÉUTICO
Fenitoína↓ Cp de tacrolimus / ↑ riesgo de rechazo↑ Cp de fenitoína
Inducción metabolismo de tacrolimus. ↓ Cl de fenitoína
Alta Probable
Monitorizar Cp de tacrolimus y fenitoína y ajustar dosis.Vigilar signos de rechazo y signos de toxicidad de fenitoína.
Fenobarbital↓ Cp de tacrolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de tacrolimus Alta Teórica
Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Vigilar signos de rechazo.
Fluconazol↑ Cp y toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Establecida Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar.
Ganciclovir ↑ riesgo de nefrotoxicidad
Efecto aditivo Moderada TeóricaMonitorizar función renal y signos de toxicidad.
Hipérico (hierba de San juan)
↓ Cp de tacrolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de tacrolimus. Inducción de la glicoproteína P intestinal
Alta EstablecidaEvitar uso concomitante.Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Vigilar signos de rechazo.
Inhibidores de la proteasa
↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Monitorizar signos de toxicidad.
Itraconazol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Alta ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Monitorizar signos de toxicidad.
Ketoconazol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Monitorizar signos de toxicidad.
Macrólidos
↑ Cp y de toxicidad de tacrolimus < efecto con azitro y roxitromicina
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
81
FÁRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEJO TERAPÉUTICO
Metamizol Fallo renal agudo Desconocido Alta ProbableEvitar uso en pacientes con fallo hepático y renal.
Metoclopramida↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
↑ absorción de tacrolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.Monitorizar signos de toxicidad.
Metronidazol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metab. y excreción de tacrolimus
Moderada Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Nefazodona↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Alta ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Nevirapina↓ Cp de tacrolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de tacrolimus
Moderada ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis. Vigilar signos de rechazo.
Noretindrona↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Norgestrel↑ CpCsA
↑ riesgo toxicidad de CsA
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada ProbableMonitorizar CpCsA y ajustar dosis si es necesario
Omeprazol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada TeóricaMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis. Monitorizar signos de toxicidad.
Posaconazol↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderado ProbableReducir dosis de CsA a 1/3 al iniciar tratamiento, monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Rifabutina↓ Cp de tacrolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de tacrolimus
Alta TeóricaMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis. Vigilar signos de rechazo.
Rifampicina↓ Cp de tacrolimus↑ riesgo de rechazo
Inducción metabolismo de tacrolimus
Alta ProbableMonitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis. Vigilar signos de rechazo.
82
FÁRMACO EFECTO MECANISMO GRAVEDAD CAUSALIDAD MANEJO TERAPÉUTICO
Telitromicina↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Teofilina↑ Cp de tacrolimus↑ riesgo toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada Probable Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Tinidazol↑ Cp y de toxicidad de tacrolimus
Desconocido Moderada Teórica Monitorizar Cp de tacrolimus y ajustar dosis.
Triamtereno Hiperpotasemia Retención de potasio Alta Teórica Monitorizar niveles de potasio.
Vacunas↓ eficacia de la vacuna Efecto inmunosupresor
de tacrolimusModerada/
AltaTeórica Evitar vacunas con microorganismos vivos.
Voriconazol↑ Cp y toxicidad de tacrolimus
Inhibición metabolismo de tacrolimus
Moderada EstablecidaReducir dosis de tacrolimus a 1/3 y monitorizar.
AINES: antiinflamatorio no esteroideo; Cp: concentración plasmática; Cp: concentración plasmática; AMG: aminoglucósidos;