ANAMNESIS SESAK NAPAS
DD: ASMA BRONKIALE DAN ASMA CARDIALE
AMANDA PRAHASTIANTI
030.08.020
KETERAMPILAN KLINIK DASAR
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2011
Selamat pagi Bapak, perkenalkan nama saya dr. muda Amanda yang bertugas hari ini. Silakan
duduk, Pak. Kita bincang-bincang sebentar mengenai keluhan Bapak, ya. Tapi sebelum itu ada
identitas yang harus dilengkapi.
I. IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS ASMA BRONKIALE ASMA CARDIALE
Maaf dengan Bapak siapa? Stefan Bambang
Umurnya berapa Pak? 18 tahun 55 tahun
Apa Bapak sudah menikah? Belum Sudah
Bapak sekarang tinggal dimana?Jl. Tawakal 6 no. 8 Grogol,
Jakarta Barat
Jl. Mandala no. 35 Tomang,
Jakarta Barat
Asalnya dari mana Pak? Dari Bekasi Dari Semarang
Pekerjaannya Bapak apa? Saya mahasiswaSaya manajer di suatu
perusahaan
II. KELUHAN UTAMA
Apa keluhan yang Bapak rasakan
sehingga Bapak datang kesini?Saya sesak nafas dok Saya sesak nafas dok
Sejak kapan dirasakan Pak? Sejak 2 minggu yang lalu Kira-kira sejak 1 bulan yang lalu
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sebelumnya apa Bapak pernah
merasakan sesak napas?Pernah dok waktu kecil Belum pernah
Kapan Bapak menyadari
sesaknya mulai timbul?Saat saya mulai ngekos Saat saya sedang naik tangga
Sesak yang Bapak rasakan
seperti apa Pak? Misalnya seperti
terasa berat di dada?
Dada saya terasa berat, leher
seperti tercekik
Dada saya terasa sangat berat
dok, leher seperti tercekik
Sesaknya timbul mendadak atau
perlahan-lahan?Mendadak Perlahan-lahan
Lalu apa sesaknya menetap atau
hilang timbul?Hilang timbul dok Hilang timbul dok
Apakah Bapak ingat setiap kapan Saat saya membereskan kamar Saat saya berbaring dan beberapa
sesak itu timbul? kosan, apalagi kalau kena debujam setelah tidur. Juga saat saya
beraktivitas yang cukup berat
Maaf apakah saat Bapak sedang
emosi atau stress sesaknya juga
timbul?
Iya dok Tidak dok
Sesaknya saat menarik napas
atau membuang napas pak?Saat membuang napas Dua-duanya
Apa sesaknya makin lama makin
bertambah berat?Tidak dok Makin berat dok
Sesaknya sampai mengganggu
aktivitas bapak?
Iya, jadi tidak konsentrasi saat
belajarIya, saya tidak bisa bekerja
Apakah ada hal-hal yang dapat
memperringan maupun
memperberat sesak yang Bapak
rasakan?
Makin parah kalau kena udara
dingin atau sedang aktivitas yang
berat, jadi lebih tingan ketika
udara hangat
Jadi makin berat saat aktivitas
yang berat, posisi tidur. Tapi jadi
lebih ringan jika posisi duduk
Saat sesak timbul apakah Bapak
mendengar seperti bunyi
“ngiiik”?
Iya Tidak
Bunyi “ngiik” saat menarik atau
membuang nafas?Saat membuang nafas -
Kalau malam hari sering
terbangun karena sesak?Tidak Iya
Lalu apa yang Bapak lakukan
untuk meringankan sesaknya?Hilang sendiri dok
Saya duduk tegak atau
menambah bantal jadi 3 dok
Ada nyeri dada tidak Pak? Tidak ada Ada dok
Di sebelah mana? - Di dada kiri
Bisa digambarkan bagaimana
nyeri dadanya? Misalkan seperti
ditindih beban berat atau seperti
menusuk?
- Seperti ditindih beban berat dok
Nyeri dada-nya menjalar ke
bagian tubuh lain tidak?-
Menjalar ke ulu hati dan lengan
kiri dok
Ada batuk tidak Pak? Ada dok Ada dok, terutama pada malam
hari
Berdahak atau kering batuknya? Berdahak dok Berdahak dok
Dahaknya sulit atau mudah
dikeluarkan?Sulit Mudah
Seperti apa dahaknya?
Warnanya, kekentalan, ada darah
atau tidak?
Kental warna putih Merah muda berbuih
Hidungnya tersumbat tidak pak? Iya dok kalau lagi pilek Tidak dok
Apakah ada demam? Tidak Tidak
Apakah ada sakit kepala atau
pusing pak?Tidak ada Ada dok
Seperti apa sakit kepalanya?
Rasa berdenyut atau berputar?- Seperti berdenyut
Alasan pasien berobat sekarang
Jadi saya simpulkan Bapak
datang karena sesak nafas yang
timbul mendadak dengan rasa
berat di dada, dirasakan sejak 2
minggu yang lalu sejak dengan
bunyi “ngiik” saat membuang
nafas disertai batuk berdahak,
yang diperberat saat beraktivitas
berat dan udara dingin.
Jadi saya simpulkan Bapak
datang karena sesak nafas yang
timbul perlahan dengan rasa
berat di dada, dirasakan sejak 1
bulan yang lalu disertai batuk
berdahak, yang makin berat jika
posisi berbaring ataupun
beraktivitas berat dan lebih
ringan jika dalam posisi tegak.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Apakah Bapak ada riwayat
alergi? Seperti gatal-gatal dan
kemerahan setelah makan/minum
sesuatu? Atau bersin-bersin di
pagi hari?
Ada dok, saya sering bersin di
pagi hari dan saya alergi seafoodTidak ada dok
Apakah sebelum ini pernah ke
dokter atau ada obat-obat yang
sekarang dikonsumsi?
Belum pernah dok Pernah dok, saya diberi Captopril
Selain ini adakah penyakit lain Cuma batuk-pilek dok Saya darah tinggi dok, terakhir
yang bapak derita? cek tekanan darah saya 170/110
Apakah bapak pernah mengalami
kecelakaan?Tidak pernah Tidak pernah
Apakah bapak pernah dirawat di
rumah sakit?Tidak pernah Tidak pernah
Apakah bapak pernah dioperasi? Tidak pernah Tidak pernah
Ada riwayat sakit asma atau
eksema pak?Ada waktu kecil dok Tidak ada dok
Akhir-akhir ini apa pernah bapak
mengikuti acara makan-makan
lalu mengalami mual, muntah,
sesak, dan sakit kepala?
Tidak pernah Tidak pernah
Apa disekitar lingkungan rumah
bapak terdapat pabrik-pabrik?Tidak ada Tidak ada
V. RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN
Di rumah bapak tinggal dengan
siapa saja?
Di kosan dengan 20 orang lain
dan pemilik kosan dokIstri, dua anak saya, dan dua PRT
Bapak berapa bersaudara? Saya anak ke 2 dari 3 bersaudara Saya bungsu dari 5 bersaudara
Pendidikan terakhir Bapak apa? SMA dok Saya S2 Manajemen dok
Sekarang kerja / kuliah dimana?Saya kuliah di Fakultas Hukum
semester 2
Saya manajer di perusahaan
swasta
Kalau boleh saya tau apa agama
bapak?Saya Kristen Saya Islam
Apakah akhir-akhir ini bapak
melakukan perjalanan ke luar
kota?
Tidak Tidak
Bapak suka minum alkohol? Tidak Tidak
Maaf apakah bapak pernah
mengkonsumsi narkotika?Tidak pernah Tidak pernah
Apakah bapak merokok? Jika iya
berapa batang sehari?Tidak Iya, sehari 2-3 batang
Bagaimana pola makan bapak? Teratur dok 3x sehari, makan Teratur dok, 3x sehari, makan
Apakah teratur? Jenis makanan
apa yang dikonsumsi?nasi, daging, sayur nasi, daging, sayur
Apakah Bapak rutin berolahraga?
Berapa kali seminggu?Seminggu sekali dok Jarang dok, paling sebulan sekali
Bagaimana pola tidur bapak?
Apakah teratur?Cukup teratur
Teratur, tapi kalau sesak jadi
suka terbangun di malam hari
Apakah akhir-akhir ini bapak ada
beban pikiran?
Saya baru putus dengan pacar
saya
Ada dok, perusahaan sedang ada
masalah
Apakah bapak waktu kecil
mendapat imunisasi lengkap
seperti BCG, Hepatitis B, Polio,
DPT, Campak?
Iya dok Sepertinya lengkap dok
Apakah bapak rutin melakukan
pemeriksaan kesehatan berkala?Tidak Tidak
Apakah bapak memiliki
pengalaman yang sulit dilupakan
pada masa
anak-anak/remaja/dewasa?
Tidak ada Tidak ada
VI. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
Maaf kedua orang tua bapak
masih ada?
Masih, ayah dan ibu saya semua
sehat
Ayah sudah meninggal, ibu
masih ada
Kalau boleh tau orang tuanya
meninggal karena apa pak?- Ayah saya sakit jantung dok
Di kosan / rumah ada yang
menderita keluhan yang sama
seperti bapak?
Tidak ada Tidak ada
Apakah ada riwayat darah tinggi,
penyakit gula, atau asma di
keluarga?
Ayah saya punya penyakit asmaAyah saya dulu punya darah
tinggi
VII. TINJAUAN KELUHAN MENURUT SISTEM
UMUM
Apakah ada penurunan berat
badan Pak?Tidak ada Tidak ada
Apakah sering merasa lelah,
lemah, lesu?Tidak dok Iya dok
KULIT
Apakah ada perubahan kulit?
Seperti kemerahan atau ada
ruam-ruam kulit?
Tidak Tidak
Apakah ada perubahan kuku dan
rambut?Tidak ada Tidak ada
KEPALA, MATA, TELINGA, HIDUNG, SINUS, MULUT, DAN TENGGOROKAN
Mengenai kepala sudah
ditanyakan
Apa ada gangguan penglihatan? Tidak ada Tidak ada
Apa ada gangguan pendengaran
pak?Tidak ada Tidak ada
Suka ada rasa nyeri di sekitar
wajah tidak pak?Tidak Tidak
Suka sakit menelan tidak pak? Tidak Tidak
LEHER
Apakah ada bengkak atau
benjolan di sekitar leher?Tidak ada Tidak ada
PAYUDARA
Apakah ada bengkak atau
benjolan disekitar dada? Jika ada
nyeri atau tidak?
Tidak ada Tidak ada
PERNAPASAN (sudah ditanyakan)
KARDIOVASKULER
Nyeri dada sudah ditanyakan
Apakah sering berdebar-debar
pak?Tidak Tidak
GASTROINTESTINAL
Apakah ada nyeri perut pak? Tidak ada dok Ada dok, di ulu hati
Tepatnya di bagian mana?
Suka mual muntah nggak pak? Tidak Tidak
Nafsu makannya bagaimana pak? Tetap dok Tetap dok
Ada perubahan pola BAB pak?
Lancar tidak BAB-nya?Tidak ada, lancar 1x sehari Tidak ada, lancar 1x sehari
SALURAN KEMIH
Ada perubahan pola BAK pak?
Seperti jadi lebih sering BAK?Tidak ada dok Tidak ada dok
Apakah sering terbangun pada
malam hari untuk BAK?Tidak Tidak
Apakah ada nyeri pada daerah
pinggang pak?Tidak dok Tidak dok
SISTEM REPRODUKSI PRIA
Maaf, apakah ada nyeri atau
benjolan pada batang penis,
kantung buah zakar, maupun
daerah lipat paha pak?
Tidak ada Tidak ada
Apakah dari saluran kencing
keluar darah atau nanah?Tidak Tidak
PUNGGUNG DAN EKSTREMITAS
Apakah ada rasa nyeri maupun
kaku di punggung?Tidak ada Tidak ada
Apakah ada nyeri atau bengkak
pada persendian?Tidak ada Tidak ada
NEUROPSIKIATRI
Bapak pernah pingsan
sebelumnya?Tidak pernah Tidak pernah
Bapak pernah mengalami kejang
sebelumnya?Tidak pernah Tidak pernah
Bapak pernah mengalami sakit
kepala sebelah sebelumnya?Tidak pernah Pernah dok
Maaf apa Bapak sedang merasa
cemas / depresi?Tidak dok
Saya cemas ketika sesak mulai
kambuh
Kesimpulan dan penutup
Saya rasa tanya jawab mengenai
penyakit Bapak sudah cukup.
Saya menduga Bapak menderita
asma bronkial. Namun untuk
memastikan lebih lanjut perlu
dilakukan pemeriksaan fisik dan
penunjang. Terima kasih Bapak,
selamat pagi.
Saya rasa tanya jawab mengenai
penyakit Bapak sudah cukup.
Saya menduga ada masalah pada
jantung Bapak sehingga
menimbulkan sesak. Namun
untuk memastikan lebih lanjut
perlu dilakukan pemeriksaan
fisik dan penunjang. Terima
kasih Bapak, selamat pagi.