ANAMNESIS SESAK NAPAS

DD: ASMA BRONKIALE DAN ASMA CARDIALE

AMANDA PRAHASTIANTI

030.08.020

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2011

Selamat pagi Bapak, perkenalkan nama saya dr. muda Amanda yang bertugas hari ini. Silakan

duduk, Pak. Kita bincang-bincang sebentar mengenai keluhan Bapak, ya. Tapi sebelum itu ada

identitas yang harus dilengkapi.

I. IDENTITAS PASIEN

ANAMNESIS ASMA BRONKIALE ASMA CARDIALE

Maaf dengan Bapak siapa? Stefan Bambang

Umurnya berapa Pak? 18 tahun 55 tahun

Apa Bapak sudah menikah? Belum Sudah

Bapak sekarang tinggal dimana?Jl. Tawakal 6 no. 8 Grogol,

Jakarta Barat

Jl. Mandala no. 35 Tomang,

Jakarta Barat

Asalnya dari mana Pak? Dari Bekasi Dari Semarang

Pekerjaannya Bapak apa? Saya mahasiswaSaya manajer di suatu

perusahaan

II. KELUHAN UTAMA

Apa keluhan yang Bapak rasakan

sehingga Bapak datang kesini?Saya sesak nafas dok Saya sesak nafas dok

Sejak kapan dirasakan Pak? Sejak 2 minggu yang lalu Kira-kira sejak 1 bulan yang lalu

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelumnya apa Bapak pernah

merasakan sesak napas?Pernah dok waktu kecil Belum pernah

Kapan Bapak menyadari

sesaknya mulai timbul?Saat saya mulai ngekos Saat saya sedang naik tangga

Sesak yang Bapak rasakan

seperti apa Pak? Misalnya seperti

terasa berat di dada?

Dada saya terasa berat, leher

seperti tercekik

Dada saya terasa sangat berat

dok, leher seperti tercekik

Sesaknya timbul mendadak atau

perlahan-lahan?Mendadak Perlahan-lahan

Lalu apa sesaknya menetap atau

hilang timbul?Hilang timbul dok Hilang timbul dok

Apakah Bapak ingat setiap kapan Saat saya membereskan kamar Saat saya berbaring dan beberapa

sesak itu timbul? kosan, apalagi kalau kena debujam setelah tidur. Juga saat saya

beraktivitas yang cukup berat

Maaf apakah saat Bapak sedang

emosi atau stress sesaknya juga

timbul?

Iya dok Tidak dok

Sesaknya saat menarik napas

atau membuang napas pak?Saat membuang napas Dua-duanya

Apa sesaknya makin lama makin

bertambah berat?Tidak dok Makin berat dok

Sesaknya sampai mengganggu

aktivitas bapak?

Iya, jadi tidak konsentrasi saat

belajarIya, saya tidak bisa bekerja

Apakah ada hal-hal yang dapat

memperringan maupun

memperberat sesak yang Bapak

rasakan?

Makin parah kalau kena udara

dingin atau sedang aktivitas yang

berat, jadi lebih tingan ketika

udara hangat

Jadi makin berat saat aktivitas

yang berat, posisi tidur. Tapi jadi

lebih ringan jika posisi duduk

Saat sesak timbul apakah Bapak

mendengar seperti bunyi

“ngiiik”?

Iya Tidak

Bunyi “ngiik” saat menarik atau

membuang nafas?Saat membuang nafas -

Kalau malam hari sering

terbangun karena sesak?Tidak Iya

Lalu apa yang Bapak lakukan

untuk meringankan sesaknya?Hilang sendiri dok

Saya duduk tegak atau

menambah bantal jadi 3 dok

Ada nyeri dada tidak Pak? Tidak ada Ada dok

Di sebelah mana? - Di dada kiri

Bisa digambarkan bagaimana

nyeri dadanya? Misalkan seperti

ditindih beban berat atau seperti

menusuk?

- Seperti ditindih beban berat dok

Nyeri dada-nya menjalar ke

bagian tubuh lain tidak?-

Menjalar ke ulu hati dan lengan

kiri dok

Ada batuk tidak Pak? Ada dok Ada dok, terutama pada malam

hari

Berdahak atau kering batuknya? Berdahak dok Berdahak dok

Dahaknya sulit atau mudah

dikeluarkan?Sulit Mudah

Seperti apa dahaknya?

Warnanya, kekentalan, ada darah

atau tidak?

Kental warna putih Merah muda berbuih

Hidungnya tersumbat tidak pak? Iya dok kalau lagi pilek Tidak dok

Apakah ada demam? Tidak Tidak

Apakah ada sakit kepala atau

pusing pak?Tidak ada Ada dok

Seperti apa sakit kepalanya?

Rasa berdenyut atau berputar?- Seperti berdenyut

Alasan pasien berobat sekarang

Jadi saya simpulkan Bapak

datang karena sesak nafas yang

timbul mendadak dengan rasa

berat di dada, dirasakan sejak 2

minggu yang lalu sejak dengan

bunyi “ngiik” saat membuang

nafas disertai batuk berdahak,

yang diperberat saat beraktivitas

berat dan udara dingin.

Jadi saya simpulkan Bapak

datang karena sesak nafas yang

timbul perlahan dengan rasa

berat di dada, dirasakan sejak 1

bulan yang lalu disertai batuk

berdahak, yang makin berat jika

posisi berbaring ataupun

beraktivitas berat dan lebih

ringan jika dalam posisi tegak.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Apakah Bapak ada riwayat

alergi? Seperti gatal-gatal dan

kemerahan setelah makan/minum

sesuatu? Atau bersin-bersin di

pagi hari?

Ada dok, saya sering bersin di

pagi hari dan saya alergi seafoodTidak ada dok

Apakah sebelum ini pernah ke

dokter atau ada obat-obat yang

sekarang dikonsumsi?

Belum pernah dok Pernah dok, saya diberi Captopril

Selain ini adakah penyakit lain Cuma batuk-pilek dok Saya darah tinggi dok, terakhir

yang bapak derita? cek tekanan darah saya 170/110

Apakah bapak pernah mengalami

kecelakaan?Tidak pernah Tidak pernah

Apakah bapak pernah dirawat di

rumah sakit?Tidak pernah Tidak pernah

Apakah bapak pernah dioperasi? Tidak pernah Tidak pernah

Ada riwayat sakit asma atau

eksema pak?Ada waktu kecil dok Tidak ada dok

Akhir-akhir ini apa pernah bapak

mengikuti acara makan-makan

lalu mengalami mual, muntah,

sesak, dan sakit kepala?

Tidak pernah Tidak pernah

Apa disekitar lingkungan rumah

bapak terdapat pabrik-pabrik?Tidak ada Tidak ada

V. RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN

Di rumah bapak tinggal dengan

siapa saja?

Di kosan dengan 20 orang lain

dan pemilik kosan dokIstri, dua anak saya, dan dua PRT

Bapak berapa bersaudara? Saya anak ke 2 dari 3 bersaudara Saya bungsu dari 5 bersaudara

Pendidikan terakhir Bapak apa? SMA dok Saya S2 Manajemen dok

Sekarang kerja / kuliah dimana?Saya kuliah di Fakultas Hukum

semester 2

Saya manajer di perusahaan

swasta

Kalau boleh saya tau apa agama

bapak?Saya Kristen Saya Islam

Apakah akhir-akhir ini bapak

melakukan perjalanan ke luar

kota?

Tidak Tidak

Bapak suka minum alkohol? Tidak Tidak

Maaf apakah bapak pernah

mengkonsumsi narkotika?Tidak pernah Tidak pernah

Apakah bapak merokok? Jika iya

berapa batang sehari?Tidak Iya, sehari 2-3 batang

Bagaimana pola makan bapak? Teratur dok 3x sehari, makan Teratur dok, 3x sehari, makan

Apakah teratur? Jenis makanan

apa yang dikonsumsi?nasi, daging, sayur nasi, daging, sayur

Apakah Bapak rutin berolahraga?

Berapa kali seminggu?Seminggu sekali dok Jarang dok, paling sebulan sekali

Bagaimana pola tidur bapak?

Apakah teratur?Cukup teratur

Teratur, tapi kalau sesak jadi

suka terbangun di malam hari

Apakah akhir-akhir ini bapak ada

beban pikiran?

Saya baru putus dengan pacar

saya

Ada dok, perusahaan sedang ada

masalah

Apakah bapak waktu kecil

mendapat imunisasi lengkap

seperti BCG, Hepatitis B, Polio,

DPT, Campak?

Iya dok Sepertinya lengkap dok

Apakah bapak rutin melakukan

pemeriksaan kesehatan berkala?Tidak Tidak

Apakah bapak memiliki

pengalaman yang sulit dilupakan

pada masa

anak-anak/remaja/dewasa?

Tidak ada Tidak ada

VI. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Maaf kedua orang tua bapak

masih ada?

Masih, ayah dan ibu saya semua

sehat

Ayah sudah meninggal, ibu

masih ada

Kalau boleh tau orang tuanya

meninggal karena apa pak?- Ayah saya sakit jantung dok

Di kosan / rumah ada yang

menderita keluhan yang sama

seperti bapak?

Tidak ada Tidak ada

Apakah ada riwayat darah tinggi,

penyakit gula, atau asma di

keluarga?

Ayah saya punya penyakit asmaAyah saya dulu punya darah

tinggi

VII. TINJAUAN KELUHAN MENURUT SISTEM

UMUM

Apakah ada penurunan berat

badan Pak?Tidak ada Tidak ada

Apakah sering merasa lelah,

lemah, lesu?Tidak dok Iya dok

KULIT

Apakah ada perubahan kulit?

Seperti kemerahan atau ada

ruam-ruam kulit?

Tidak Tidak

Apakah ada perubahan kuku dan

rambut?Tidak ada Tidak ada

KEPALA, MATA, TELINGA, HIDUNG, SINUS, MULUT, DAN TENGGOROKAN

Mengenai kepala sudah

ditanyakan

Apa ada gangguan penglihatan? Tidak ada Tidak ada

Apa ada gangguan pendengaran

pak?Tidak ada Tidak ada

Suka ada rasa nyeri di sekitar

wajah tidak pak?Tidak Tidak

Suka sakit menelan tidak pak? Tidak Tidak

LEHER

Apakah ada bengkak atau

benjolan di sekitar leher?Tidak ada Tidak ada

PAYUDARA

Apakah ada bengkak atau

benjolan disekitar dada? Jika ada

nyeri atau tidak?

Tidak ada Tidak ada

PERNAPASAN (sudah ditanyakan)

KARDIOVASKULER

Nyeri dada sudah ditanyakan

Apakah sering berdebar-debar

pak?Tidak Tidak

GASTROINTESTINAL

Apakah ada nyeri perut pak? Tidak ada dok Ada dok, di ulu hati

Tepatnya di bagian mana?

Suka mual muntah nggak pak? Tidak Tidak

Nafsu makannya bagaimana pak? Tetap dok Tetap dok

Ada perubahan pola BAB pak?

Lancar tidak BAB-nya?Tidak ada, lancar 1x sehari Tidak ada, lancar 1x sehari

SALURAN KEMIH

Ada perubahan pola BAK pak?

Seperti jadi lebih sering BAK?Tidak ada dok Tidak ada dok

Apakah sering terbangun pada

malam hari untuk BAK?Tidak Tidak

Apakah ada nyeri pada daerah

pinggang pak?Tidak dok Tidak dok

SISTEM REPRODUKSI PRIA

Maaf, apakah ada nyeri atau

benjolan pada batang penis,

kantung buah zakar, maupun

daerah lipat paha pak?

Tidak ada Tidak ada

Apakah dari saluran kencing

keluar darah atau nanah?Tidak Tidak

PUNGGUNG DAN EKSTREMITAS

Apakah ada rasa nyeri maupun

kaku di punggung?Tidak ada Tidak ada

Apakah ada nyeri atau bengkak

pada persendian?Tidak ada Tidak ada

NEUROPSIKIATRI

Bapak pernah pingsan

sebelumnya?Tidak pernah Tidak pernah

Bapak pernah mengalami kejang

sebelumnya?Tidak pernah Tidak pernah

Bapak pernah mengalami sakit

kepala sebelah sebelumnya?Tidak pernah Pernah dok

Maaf apa Bapak sedang merasa

cemas / depresi?Tidak dok

Saya cemas ketika sesak mulai

kambuh

Kesimpulan dan penutup

Saya rasa tanya jawab mengenai

penyakit Bapak sudah cukup.

Saya menduga Bapak menderita

asma bronkial. Namun untuk

memastikan lebih lanjut perlu

dilakukan pemeriksaan fisik dan

penunjang. Terima kasih Bapak,

selamat pagi.

Saya rasa tanya jawab mengenai

penyakit Bapak sudah cukup.

Saya menduga ada masalah pada

jantung Bapak sehingga

menimbulkan sesak. Namun

untuk memastikan lebih lanjut

perlu dilakukan pemeriksaan

fisik dan penunjang. Terima

kasih Bapak, selamat pagi.