Interne klinische Audits - Patientensicherheit und Prozesse
19. GQMG-Jahrestagung Tübingen 5.5.2012Dr. med. Ingrid Seyfarth-Metzger, Kerstin Schwarz
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Klinikum Bogenhausen
Klinikum Harlaching
Klinikum Neuperlach
Klinikum Schwabing
Klinik Thalkirchner
Straße
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Interne klinische Audits – im Städtischen Klinikum München
Warum?Wie?Wer?Was haben wir gelernt? Wie geht es jetzt weiter?
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Ausgangssituation: Erfahrungen Auditprojekt 2000 – 2002, gefördert durch BMG Audits entsprechend gesetzlichen Vorgaben, z.B. Transfusions-
Audits Audits zur Bewertung des QM-Systems (KTQ, DIN EN ISO)
Aktueller Schwerpunkt: Verbesserung Patientensicherheit – Effiziente Prozesse
Motivation und Sensibilisierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für Verbesserungsmöglichkeiten in ihrem Arbeitsbereich; Herausstellung von Stärken
Information der Führungskräfte über dringliche Verbesserungsmaßnahmen
Unterstützung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei der Klärung von Schnittstellenproblemen
Weitergabe von Best-Practice-Lösungen durch den klinikumsübergreifenden Einsatz des Auditorenteams
Interne klinische Audits im Städtischen Klinikum München – warum?
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Interne klinische Auditswie?
Planung verbindliche frühzeitige Terminvereinbarung Dauer: 1,5 h, Stationen, Aufnahme,
Funktionsbereiche Häufigkeit: Audit / 18 Monate Inhaltliche Abstimmung mit anderen
Managementsystemen, z. B. Hygiene, Arzneimittelsicherheit, Transfusion, Brandschutz, Arbeitssicherheit, Datenschutz
Durchführung, Inhalte 2 Auditoren, günstig Medizin-Pflege Begehung, Dialoge nach Fragenkatalog
Dokumentationund Ergebnisbewertung
Bearbeitung Verbesserungspotenziale Evaluation
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Einleitung durch Auditoren (persönliche Vorstellung, Ziel, Ablauf)
Übersichtsbegehung: Vorstellung der Station Stationszimmer, Patientenzimmer, Küche, Lagerräume, Fluchtwege, Lagerung Medikamente, Notfallkoffer, Verbandswagen, Desinfektionsspender
Kernprozess Patientenversorgung vorstationär, Aufnahme, Diagnostik und Therapie,
Entlassung, nachstationär/ Nachsorge Regelung Verantwortlichkeiten, Prozessbeschreibungen, Zeitziele, Checklisten,
Informationsmaterial Schnittstellenmanagement und Kooperationen
Besprechungen, Informationsweitergabe intern-extern, Fallbesprechungen, Mortalitätskonferenzen
Dokumentation: Einhaltung Dienstanweisung, Anamnese, Schmerz, Medikamentenverordnung, Handzeichen, Aufklärung, Verlegungs- und Entlassungsbriefe
Patientensicherheit: Integration Patientensicherheits-Checkliste AKG Regelungen und Standards: Sturzprävention, Dekubitus, Hämotherapie, Umgang
multiresistente Keime, freiheitsentziehende Maßnahmen, Aufklärung, Patientenverwechslung, OP-Vorbereitung, Beschwerdemanagement, CIRS, Schadensfälle
Interne Organisation- Qualifikation, Stellvertretungsregelung- Einarbeitung, Fort- und Weiterbildung/ Ausbildung- Pflichtfortbildungen, MPG
Abschlussfrage: was ist aus Ihrer Sicht besser geworden, was sind Ihre Stärken (auch im Sinne von Best Practice-Lösungen)
Ablauf und Themen der Audits
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Interne Klinische Audits-wer? Aufbau eines qualifizierten
Auditorenteams Festlegung der Qualifikation
der Auditoren Auditorenschulung
Kenntnisse QM – PM - RM / Curriculum
Erfolgsfaktor Kommunikation Fachliche Kenntnisse:
Arzneimittel Transfusion Arbeitsschutz/
Brandschutz MPG Hygiene Datenschutz
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Auditthemenkatalog - Auszüge
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Auditthemenkatalog als Checkliste
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Spinnenbewertung durch die Auditierten:104 Stationen/ Funktionen
Evaluationsbogen Internes klinisches Auditausgegebene Bögen: 298; zurückgegebene Bögen: 155; Rücklauf: 52,0%
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Ich wurde rechtzeitig vor dem Audit über dieDurchführung informiert.
Der Audit-Zeitplan wurde eingehalten.
Das Auditteam war gut vorbereitet.
Das Auditteam war fachlich kompetent.
Das Auditteam fragte sachlich und erläuternd nach demStand der Dinge.
Mir wurde Gelegenheit gegeben, die Schwerpunkte derAbteilung darzulegen.
Mir wurde Gelegenheit gegeben, Erläuterungen fürbisher Nichtumgesetztes darzulegen.
Die Audit-Atmosphäre selbst empfand ich als angenehm.
Das Audit vermittelte mir einen anderen Blickwinkel auf unsere Arbeit.
Das Audit war hilfreich für die Vorbereitung der KTQ-Rezertifizierung.
Auditbewertung StKM 2011/2012
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Rückmeldung durch Auditierte: Freitexte
Zielgerichtetes Agieren, wohlwollende, kompetente Atmosphäre. Es war eine sehr angenehme Atmosphäre und es gab genug Raum, um Kritik
oder Lob äußern zu können. Für mich war es das erste Audit und ich war von der angenehmen Atmosphäre
und Ihren Fragen positiv überrascht. Es hat gut gefallen und Spaß gemacht. Ich konnte auch einige Dinge, die nicht zu gut laufen, erzählen.
Es sollten mehr Punkte abgefragt werden; mehr Fragen nach Durchdringung wären wünschenswert.
Der Zeitplan von 1,5h erscheint zu "knapp". Aufgrund der Zeitvorgabe konnte nur punktuell vorgegangen werden.
Gut: Nachfragen des Auditteams zur aktuellen Arbeitssituation, Stellenplan etc.. Verbesserung: es sollten auch Mitarbeiter der Abteilungen hinzugezogen werden, die organisatorische Aufgaben übernehmen, mehr Tipps zur Umsetzung.
Abhängig vom laufenden Dienstplan und Anwesenheit der Mitarbeiter "rechtzeitige" (2 Wochen) Information der Auditteilnehmer über SAP-Mail.
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Evaluation: Spinnenbewertung: gute Akzeptanz der Methode, verbessert Motivation Schwerpunktsetzung findet große Unterstützung: Prozesse und
Patientensicherheit Abstimmung mit anderen Managementsystemen Reduktion der zeitlichen Ressourcen:
1,5 - 2 Stunden Mitarbeiter auditierte Bereiche Auditoren: Ø 5 Stunden pro Person, (1 Stunde Vorbereitung, 1,5 - 2
Stunden Audit, Wegezeit, 2 Stunden Auditbericht) Sehr wichtig: Qualifikation Auditoren Auditberichte:
Vereinfachte Rückmeldung durch gute Vorlage Rasche Rückmeldung an die auditierten Bereiche Bessere Vergleichbarkeit und Bewertung der Berichte durch
abgestimmte Vorgaben (gesetzlich, betrieblich) Eindeutige Kennzeichnung der Verbesserungspotentiale
Nachverfolgung Maßnahmen? Qualitätsgewinn?
Was haben wir gelernt?