Intoxicação por
Organofosforados e
CarbamatosGuilherme Costa Munhoz
R1 Clínica Médica
Faculdade de Medicina de MaríliaJulho/2014
IntroduçãoOrganofosforados DL50 mg/KgAzametiofós 1010Bromofós 1600Diazinon 300Diclorvos (DDVP) 56Dimetoato 150Disulfotn 2,6Fenitrotion 503Fention 330Fentoato 400Malation 100Metamidofós 30Mevinfós 4Monocrotofós (Azodrin) 14Naled 430Paration 13Temefós 4202Triclorfon (Dipterex) 560
DL50 = Dose Letal capaz de matar 50% ou mais de indivíduos em uma população teste
IntroduçãoCarbamatos DL50 mg/Kg
Aldicarb 0,93
Bendiocarb 55
Carbaril 300
Carbofuran 8
Carbosulfan 90
Dioxacarb 90
Furatiocarb 137
Isoprocarb 403
Metomil 17
Oxamil 6
Pirimicarb 147
Propoxur 95
Tiodicarb 39
DL50 = Dose Letal capaz de matar 50% ou mais de indivíduos em uma população teste
Epidemiologia Organofosforados são usados como
inseticidas há mais de 50 anos
Substituindo-se aos poucos pelos Carbamatos nos últimos 10-20 anos
Mundialmente: 3.000.000 pessoas/ano, 300.000 fatalidades/ano
Maioria por exposição a produtos agrícolas ou ingestão intencional
Outras: ingestão de frutas, farinha ou óleo de cozinha, ou uso de roupas contaminadas
Taxas de morte por suicídio na Índia estão entre as mais altas do mundo
Mais da metade por intoxicação por pesticidas
Brasil o maior consumidor de agrotóxicos
1/5 consumo mundial (19%)
Mecanismo de Ação Bem absorvido via pele, pulmões e trato gastrointestinal
Organofosforado: extensa distribuição sistêmica e lento metabolismo hepático
Carbamato: ação curta e metabolização hepática e pelo soro (12-24h)
Após um período (depende do composto) a ligação se torna:
IRREVERSÍVEL (Organofosforados) com a Acetilcolinesterase (AChE)
REVERSÍVEL (Carbamatos) com a Acetilcolinesterase (AChE) (Hidrólise Espontânea em 48h)
AChE
Organofosforado Carbamato
Exposição oral ou respiratório: 3 horasExposição cutânea: 12 horas
*Alguns compostos (lipofílicos) podem atrasar 5 dias e prolongar a intoxicação por mais de 1 mês
Intoxicação Aguda! Efeitos de excesso colinérgico
Acomete locais onde estão receptores NICOTÍNICOS e MUSCARÍNICOS Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático) Junção Neuromuscular
Sistema Nervoso Central
SÍNDROME COLINÉRGICA/SIMPATICOLÍTICA/BRADICÁRDICA
Manifestações Clínicas
Depressão respiratória
Letargia
Convulsões
Coma
Manifestações Clínicas Bradicardia Miose Broncoconstrição Contração Músc. Liso
Diaforese
Taquicardia Midríase Broncodilatação Hipertensão
Fasciculação Fraqueza Paralisia
1
2
3
4
1 2 3 4
Manifestações Clínicas
FATALIDADES decorrentes principalmente de Insuficiência Respiratória Aguda:
Depressão do SNC
Fraqueza neuromuscular
Broncorréia
Broncoconstrição
Sobreviventes normalmente apresentam sequelas:
Déficit de memória
Parkisonismo
Diagnóstico
Baseado principalmente na HISTÓRIA e CLÍNICA
Se houver dúvida na intoxicação. TESTE:
1mg EV Atropina (adulto)
0,01-0,02 mg/kg EV Atropina(criança)
Ausência de sinais anticolinérgicos sugerem o diagnóstico
Confirma-se por redução da COLINESTERASE no sangue e eritrócitos
Homens: 5600-11200 U/L
Mulheres: 4200–10800 U/L
Tratamento
MEDIDAS INICIAIS: LAVAGEM GÁSTRICA:
intoxicação por via oral, <1h
Sonda gástrica grosso calibre, decúbito lateral E, SF0,9% 100-250ml e deixar retornar o conteúdo* Risco de aspiração
CARVÃO ATIVADO:
Adsorve várias substâncias prevenindo sua absorção sistêmica, <2h
1g/kg (máx 50g), diluído em AD, SF ou manitol (8ml cada 1g de carvão), infundir em sonda gástrica
NÃO REMOVIDOS POR HEMODIÁLISE OU HEMOPERFUSÃO
CONTRAINDICADO FORÇAR O VÔMITO
Tratamento
O2 100% e IOT+VM se necessário
Evitar uso de succinilcolina em sequência de intubação rápida
ATROPINA: Compete com a acetilcolina nos receptores MUSCARÍNICOS (antagonista)
2 a 5mg EV (adultos) e 0,05 mg/kg EV (crianças)
Se não houver efeito a dose pode ser dobrada a cada 3 a 5 minutos* Até os sintomas pulmonares muscarínicos se aliviarem
Taquicardia e Midríase NÃO são bons marcadores de melhora terapêutica(podem indicar hipóxia, hipovolemia ou estimulação simpática) – usar broncorréia
Tratamento PRALIDOXIMA (Contrathion®) – regenerador de colinesterase:
Compete com a acetilcolina tanto nos receptores MUSCARÍNICOS quanto NICOTÍNICOS (antagonista)* Efetivo no tratamento neuromuscular
1 a 2g em 250ml de SF em 30 minutos* Após a dose em bolus, dose contínua de pelo menos 8mg/kg/h em adultos parece melhorar efeito do antídoto
Dias de tratamento podem ser necessários
* Não produzido desde 2009 no Brasil, último lote com vencimento em Maio de 2014
BENZODIAZEPÍNICOS: Diazepam profilático demonstrou queda na disfunção neurocognitiva induzida pela intoxicação
OUTROS, POUCO USADOS: Sulfato Magnésio
Clonidina
Bicarbonato de Sódio (NaHCO3) (Brasil e Irã)
Referências Organophosphate and carbamate poisoning, Uptodate, 2014
Emergências Clínicas Abordagem Prática, 6ª Edição, HC FMUSP
Manual de Residência de Medicina Intensiva, 4ª Edição, HC FMUSP
Management of acute organophosphorus pesticide posioning, Lancet, vol 371, Feb 16, 2008
Agentes para Defesa Contra Guerra Química: Reativadores da Acetilcolinesterase Inibida com Organofosforados Neurotóxicos, Rev. Virtual Quim., 2014, 6 (3), 671-686
Controle sanitário de agrotóxicos no Brasil: o caso do metamidofós, Direito Sanitário