Ipertensione endocrina: solo la punta dell’iceberg?
Real practice
DIPARTIMENTO AD ATTIVITA’ INTEGRATA MEDICO GENERALE
UOC MEDICINA GENERALE SEZIONE DECISIONE CLINICA
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
ROMA, 07 – 09 NOVEMBRE 2014
GABRIELE ZARDINI U.O.C Medicina Generale – Sezione Decisione Clinica Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
REAL PRACTICE C.F. Femmina Nata 1961 Maggio 2013: accesso al Pronto
Soccorso Cefalea, riscontro di valori pressori
elevati P.A. 245/125, F.C. 105 bpm
ANAMNESI IN P.S. Riferisce periodo stressante Da circa un mese in terapia con Hct 5 +
Amiloride 50 mg ½ c dì per rilievo di ipertensione arteriosa
Dal giorno precedente 1 c Inoltre: Vertigini correlate a labirintolitiasi Sindrome ansiosa
ESAME OBIETTIVO IN P.S.
Nessun rilievo significativo Terapia a domicilio: Bromazepam
(oltre al diuretico)
DIAGNOSTICA IN P.S. Emocromo normale Glucosio 6.8 mmol/L Creatinina 86 umol/L Na 138 mmol/L K 3.03 mmol/L ALT, lipasi, PT, troponina I: nella norma ECG normale RX TORACE normale
TRATTAMENTO IN P.S. Clonidina ½ f i.m. Diazepam 15 gtt KCl 10 mEq In seguito Clonidina ½ f in infusione
EVOLUZIONE P.A. 180/100 → 120/90 mmHg Dimessa con la diagnosi “Ipertensione arteriosa. Disionemia” Consigli alla dimissione: - Sospendere diuretico - Iniziare Ramipril 2.5 mg dì - VISITA CARDIOLOGICA E
ECOCARDIOGRAMMA - Controllo ematochimico a breve
DOMANDE ALL’UDITORIO Concordate con il P.S. (iter, sospetto
diagnostico, trattamento in acuto, terapia suggerita a domicilio) ?
In questa fase avreste sospettato
un’ipertensione secondaria/endocrina? Eventualmente per quali motivi?
DOMANDE AI RELATORI Se sospettiamo un’ipertensione
secondaria, quale è la terapia più adeguata per effettuare l’iter diagnostico?
E’ opportuno correggere
l’ipokaliemia?
DAY SERVICE PA 180/110 mmHg, FC 78 bpm Modificata terapia - Stop Ace inibitore - Amlodipina 10 - Poi Doxazosina 4 mg e Potassio
Cloruro 600 1 c x 2
DAY SERVICE ANAMNESI FAMILIARE morte
improvvisa, ipertensione arteriosa A.P.R. appendicectomia, isterectomia,
psoriasi, spondiloartrosi Inoltre in passato ipertensione arteriosa
trattata solo per brevi periodi (Ramipril, Amlodipina, Hct 5 + Amiloride 50)
A.P.P. Vertigini, astenia, ripetuti accessi al P.S. per ipertensione arteriosa
DAY SERVICE K 3.22 mmol/L Na, K, Cl urinari: nella norma U aldosterone 72 pmol/24 ore (5-50) Cortisolo 228 nmol/L (120-620) TSH 4.14 – 4.76 mU/L Ab TPO 2578 KU/L ANA, ENA, Ab TGA, APCA negativi
DAY SERVICE
RENINA (clino) 4.71 mU/L (4-50), (orto) 7.18 (5.5-80)
ALDOSTERONE (clino) 825 pmol/L, (orto)
1066 pmol/L (80-900) ARR 148
DOMANDE.. Quale patologia sospettiamo? Come procediamo con la
diagnostica: necessari altri test biochimici o possiamo già procedere a indagini strumentali?
DOMANDE.. Cefalea, ipertensione accessionale,
favorevole risposta a Clonidina sono elementi di sospetto per FEO?
Nel caso di sospetto FEO, quali esami
di primo livello e di conferma fareste?
18 Luglio 2002
DAY SERVICE TEST DI CONFERMA (SALINA): RENINA 2.4 mU/L ALDOSTERONE 541 pmol/L U METANEFRINE: NEI LIMITI
DAY SERVICE ABPM ipertensione arteriosa sisto-diastolica;
bioritmo conservato ECOCARDIOGRAMMA nella norma F.O. retinopatia ipertensiva 1° ECO TSA iniziali placche ATS alle carotidi int. e est.
senza stenosi significative ECO ADDOME steatosi epatica, esiti isterectomia ECODOPPLER AA RENALI nella norma ECO TIROIDE ghiandola lievemente aumentata,
aspetto pseudonodulare
DAY SERVICE TAC ADDOME ….surreni un po’ più
rappresentati… nodulo di diametro 1.5 cm al surrene di destra riferibile ad adenoma …
INDICAZIONE A
SURRENALECTOMIA
DOMANDE….. LE INDAGINI EFFETTUATE SONO STATE
SUFFICIENTI PER PORRE L’INDICAZIONE ALLA SURRENALECTOMIA?
UN ECOCARDIOGRAMMA NORMALE E’
INUSUALE NELL’IPERALDO? POSSIAMO PENSARE CHE L’IPERTENSIONE
SIA DI RECENTE INSORGENZA?
DECORSO IN DAY SERVICE A fine Novembre: PA normale a domicilio (< 135/85 mmHg) POTASSIO 4.15 – 3.66 mmol/L TERAPIA: AMLODIPINA 5 mg x 2 SPIRONOLATTONE 50 mg BROMAZEPAM al bisogno
CHIRURGIA SURRENECTOMIA DESTRA
VIDEOLAPAROSCOPICA 16.12.2013 ISTOLOGIA tessuto adenomatoso
circondato da ghiandola di aspetto normale
K 3.6 mmol/L Creatinina 69 umol/L Alla VISITA ENDOCRINOLOGICA pre-
dimissione: suggerito controllo della PA
E DOPO? 24.12.2013 accesso al P.S. Da alcuni giorni scarso controllo della
P.A. Astenia Terapia: Amlodipina 5 mg, Spironolattone
50 mg PA 170/85 mmHg, FC 86 bpm K 3.72 mmol/L Invito a eseguire controllo in DS
E DOPO?
07.04.2014 accesso al P.S. Cardiopalmo, cefalea
gravativa, astenia Terapia: Spironolattone 50 mg PA 210/115 mmHg, FC 75 bpm K 3.71 mmol/L