J. Freyschmidt
Gelenkerkrankungen R6ntgenologische Diagnose und Differentialdiagnose
Mit 139 Abbildungen in 327 Teilbildem
Springer -Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo
Professor Dr. lURGEN FREYSCHMIDT
Zentralkrankenhaus St. liirgen-Str. Medizinischer Bereich Rontgendiagnostik und Nuklearmedizin St. liirgen-StraBe 2800 Bremen 1
CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Freyschmidt, Jiirgen: Gelenkerkrankungen: riintgenolog. Diagnose u. Differentialdiagnose/J. Freyschmidt.Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1985.
ISBN-13: 978-3-642-70063-7 DOl: 10.1007/978-3-642-70062-0
e-ISBN-13: 978-3-642-70062-0
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© by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1985
Softcover reprint of the hardcover 1 st edition 1985
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2121/3130-543210
Fur meine Frau Dr. med. Gisela Freyschmidt Facharztin fUr Dermatologie
Vorwort
Gelenkerkrankungen partizipieren mit etwa 5-17% an allen Praxisdiagnosen in der Bundesrepublik Deutschland. Sie kommen etwa 15mal haufiger als der Herzinfarkt und etwa 20mal haufiger als die Appendizitis vor. Wegen der mit ihnen verbundenen haufigen Arbeitsunfahigkeit und auch der Moglichkeit einer Friihinvaliditat besitzen Gelenkerkrankungen eine erhebliche sozialmedizinische Bedeutung.
Nach Durchsicht verschiedener Statistiken ist anzunehmen, daB etwa 60% aller Gelenkerkrankungen klinisch und v.a. radiologisch primar unzureichend eingeordnet werden, wodurch sich einerseits eine mogliche effektive Therapie verzogern kann, andererseits die Voraussetzung gegeben ist, daB therapeutische Wege eingeschlagen werden, die das Grundleiden sogar verschlimmern konnen (z.B. durch Steroide). Aus dem Gesagten ergibt sich die Notwendigkeit nicht nur einer subtilen klinischen, sondern einer die Diagnose oft erst beweisenden sorgfaltigen Rontgendiagnostik. Eine solche Rontgendiagnostik ist auch fUr den Geiibten zeitaufwendig. Allein das Absuchen von iiber 30 Gelenkkonturen an einem Handskelett nach moglichen Erosionen kann schon einen Mindestzeitaufwand von etwa 5 min erfordern.
Die Aufgabe des Rontgenuntersuchers bei der Abklarung von unklaren Gelenksymptomen darf nicht allein darin bestehen, von der Norm abweichende Rontgenbefunde zu konstatieren, er muB sie vielmehr synoptisch in die iibrigen klinischen und laborchemischen Befunde einfiigen. Da bestimmte Gelenkerkrankungen, iiber rein morphologische Veranderungen hinausgehend, ein mehr oder weniger typisches Befallsmuster und eine bestimmte Befallstopik besitzen, die al1ein schon von der Wahrscheinlichkeit her diagnoseweisend sein konnen, muB der Rontgenuntersucher, ausgehend von der Anamnese und den klinischen Erscheinungen, die Rontgenuntersuchung der jeweils in Frage kommenden Gelenkregionen entsprechend planen (s.S. XIV, f.).
Die vorliegende Monographie soIl dazu beitragen, v.a. dem Anfanger auf dem Gebiet der Gelenkdiagnostik das notwendige theoretische Riistzeug in die Hand zu geben, um den genannten Aufgaben gerecht werden zu konnen.
Vereinfacht betrachtet spielen sich die Primarlasionen' einer Gelenkerkrankung entweder iiberwiegend am Gelenkknorpel oder an der Synovialmembran abo
Primare Lasionen des Knorpels werden durch Volumenminderung zu einer Verschmalerung des rontgenologischen Gelenkspalts, zu regenerativproliferativen Veranderungen an den Randzonen des Gelenks mit Osteo-
VIII Vorwort
phytenbildungen und zu subchondralen Spongiosareaktionen fiihren. Die primaren Lasionen der Synovialmembran z.B. entziindlicher oder granulomatoser Genese driicken sich hingegen zunachst iiberwiegend in Konturveranderungen der gelenkbildenden Knochen und erst spater bei Beteiligung des Gelenkknorpels in einer entsprechenden Symptomatik aus.
Auf diesen Uberlegungen beruht die im einleitenden Kapitel erfolgte Einteilung der meisten Gelenkerkrankungen in sog. Chondroarthropathien einerseits und sog. Synovialisarthropathien andererseits. Auch die den speziellen Krankheitskapiteln vorangestellte Differentialdiagnose folgt diesen Uberlegungen grundsatzlich und solI dazu beitragen, differentialdiagnostische Erwagungen zu erleichtern. Diesem Zweck dienen fernerhin die synoptischen klinisch-radiologischen Tabellen.
Die Kapitel iiber die einzelnen Gelenkerkrankungen sind aus didaktischen Griinden relativ streng gegliedert: Nach dem Versuch einer Definition des Krankheitsbildes werden pathologische Anatomie, Inzidenz und Klinik dargestelIt, erst dann erfolgt die Beschreibung der Rontgensymptomatik.
Es wurde bewuBt dar auf verzichtet, traumatologische und orthopadische Krankheitsbilder einzubeziehen. Das gilt auch fiir die Darstellung von Erkrankungen der Wirbelsaule. Die Vielfalt der klinischen und rontgenologischen Symptomatologie solcher Krankheitsbilder erfordert nach Ansicht des Autors einen entsprechenden Raum, der das Konzept dieses Buchs sprengen wiirde. Eine die Details vernachlassigende Darstellung solcher Erkrankungen wiirde ihnen nicht gerecht werden und den Rontgenuntersucher in Gefahr bringen, aufgrund einer vereinfachten Betrachtungsweise fehlzudiagnostizieren. Das gilt auch fUr die zahlreichen anatomischen Varietaten der Gelenke, die in anderen Monographien und Textbiichern ausfiihrlich dargestellt sind.
Uber die genannten Zielrichtungen hinaus stellt dieses Buch eine Erganzung zur Monographie des Autors iiber "Knochenerkrankungen im Erwachsenenalter" dar, in der Gelenkerkrankungen nur in einem Glossar ohne entsprechendes Bildmaterial abgehandelt wurden.
Herrn Dr. med. C. ELLENDORF, Abteilung Rheumatologie des Zentrums fiir Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover, danke ich fUr die kritische Durchsicht der klinischen Aspekte dieses Buchs.
Bremen, im Friihjahr 1985 JURGEN FREYSCHMIDT
Inhaltsverzeichnis
Abkiirzungen, Erlauterungen XIII
Klinisches Minimalprogramm bei Gelenkerkrankungen XIII
Rontgenuntersuchungsprogramm XIV
1 Anmerkungen zum Bau und zur Physiologie eines synovialen Gelenks 1
2 Allgemeine Rontgensymptomatologie der Gelenkerkrankungen 5
2.1 Chondroarthropathien . 5 2.2 Synovialisarthropathien 7
3 Zur allgemeinen Differentialdiagnose von Gelenkerkrankungen 11
Gelenkszintigraphie 20
4 Chondroarthropathien 25
4.1 Arthrose 25 4.2 Gichtarthritis . 46 4.3 Chondrokalzinose 57
4.3.1 Primare Chondrokalzinose 57 4.3.2 Arthropathie bei Ablagerung von Hydroxylapatit 60 4.3.3 Hamochromatose 64
4.4 Ochronose ..... . 4.5 Blutergelenk .... . 4.6 Neurogene Arthropathie 4.7 Polychondritis . . . . . 4.8 Gelenkveranderungen bei Akromegalie
5 Synovialisarthropathien . . . . . . . . .
5.1 Bakterielle Arthritis ....... . Sonderformen der bakteriellen Arthritis
5.2 Symptomatische Arthritis . . 5.3 Sympathische Arthritis . . . . . . . 5.4 Fremdstoffinduzierte Arthritis 5.5 Gelenkveranderungen bei Amyloidose
67 70 78 85 86
89
89 91
. 103
. 103
.104
.104
X Inhaltsverzeichnis
5.6 Chronische Polyarthritis (c.P.) . 106 Juvenile rheumatoide Arthritis .118
5.7 Rheumatisches Fieber .138 5.8 Gelenkvedinderungen bei Kollagenosen .139
5.8.1 Progressive Sklerodermie .140 5.8.2 Polymyositis - Dermatomyositis . 141 5.8.3 Periarteriitis nodosa .142 5.8.4 Systemischer Lupus erythematodes (SLE) .142 5.8.5 Sharp-Syndrom .144
5.9 Seronegative Spondarthritiden . 150 5.9.1 Ankylosierende Spondylitis (Sp.a.) . 151 5.9.2 Morbus Reiter ........ . 172 5.9.3 Intestinale Arthritis (Arthropathie) und reaktive Arthritis 178 5.9.4 Arthritis psoriatica . . . . . . . . . . . . . 179
5.10 Gelenk- und Knochenvedinderungen bei Sarkoidose .... 192 5.11 Multizentrische Retikulohistiozytose . . . . . .. . ... 193 5.12 Geschwiilste und geschwulsHihnliche Uisionen in Gelenken,
Schleimbeuteln und Sehnenscheiden . . . . . . . . . . . . 200 5.12.1 GeschwulsHihnliche Uisionen der Synovialmembran in
Gelenken, Schleimbeuteln und Sehnenscheiden . . . . 200 5.12.2 Geschwiilsteder Synovialmembran in Gelenken, Schleim-
be ute In und Sehnenscheiden ............ 205
6 Sonstige Gelenkerkrankungen sowie Form-, Struktur- und Konturver-anderungen, die von primar ossaren Lasionen ausgehen . 211
6.1 Freie Gelenkkorper ............... . 211 6.2 Gelenkganglion . . . . . . . . . . . . . . . . 213 6.3 IntrakapsuHires oder juxtaartikuHires Osteoidosteom . 214 6.4 Andere primare Knochengeschwiilste ....... . 215 6.5 Gelenkveranderungen bei primarem und sekundarem
Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . 215 6.6 Osteonekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
6.6.1 Idiopathische (aseptische) Hiiftkopfnekrose Erwachsener 219 6.6.2 Morbus Perthes . . . . . . 222 6.6.3 Morbus Friedrich . . . . . 222 6.6.4 Osteochondrosis dissecans . 224 6.6.5 Akroosteolysesyndrom . . . 225
7 Erkrankungen oder Veranderungen des fibroossaren Ubergangsbereichs
7.1 Fibroostose 7.2 Fibroostitis
8 Glossar ....
.227
.228
.228
.231
8.1 Seltene Haut- und Schleimhautvedinderungen mit Arthralgien oder Arthritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Inhal tsverzeichnis
8.1.1 Beh<;:et-Syndrom . . . . . . 8.1.2 Stevens-lohnson-Syndrom
8.2 Andere seltene Gelenkerkrankungen 8.2.1 Hydrops intermittens 8.2.2 Prim are Hyperlipoproteinamie 8.2.3 Familiares Mittelmeerfieber . . 8.2.4 Sternokostoklavikulare Hyperostose
XI
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8.3 Periost- und Knochenveranderungen mit und ohne Arthralgien 233 8.3.1 E.M.O.-Syndrom ........ .233 8.3.2 Myx6demarthropathie . . . . . . . . . . . . 234 8.3.3 Idiopathische Pachydermoperiostose . . . . . . 234 8.3.4 (Pulmonale) hypertrophische Osteoarthropathie . 236 8.3.5 Spondylosis hyperostotica ......... . 240 8.3.6 Diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) . 240 8.3.7 Myositis ossificans . 240
8.4 Reflex( algo )d ystrophien 8.4.1 Sudeck-Syndrom 8.4.2 Transitorische Hiiftosteoporose
8.5 Seltene MiBbildungen mit Gelenkbeteiligung 8.5.1 Madelung-Deformitat 8.5.2 Onychoosteodysplasie 8.5.3 Neurofibromatose
Sachverzeichnis
Topographisches Stichwortverzeichnis
.241
.241
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.242
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.242
.245
.253
Einige Gelenkerkrankungen, die in der Regel mit Haut- und Schleimhautveranderungen einhergehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Abkiirzungen, ErHiuterungen
c.P.
DIP/PIP-Gelenke
chronische Polyarthritis, chronische rheumatoide Arthritis
distale Interphalangealgelenke/ proximale Interphalangealgelenke
MCP/MTP-Gelenke Metakarpophalangealgelenke/Metatarsophalan-
monoartikuHir
oligoartikuHir
polyartikular
SLE
Sp.a.
gealgelenke
Veranderungen an einem Gelenk
Veranderungen an 2-5 Gelenken
Veranderungen an mehr als 5 Gelenken
systemischer Lupus erythematodes
Spondylitis ankylopoetica, ankylosierende Spondylitis, M. Bechterew
Klinisches Minimalprogramm bei Gelenkerkrankungen
• Anamnese einschlieBlich Berufsanamnese
• Spezielle Anamnese (Schmerzcharakter, z.B. Ruheschmerz, Belastungsschmerz; Morgensteifigkeit, Hautveranderungen)
• F amilienanamnese
• Allgemein-intemistischer Befund
• Rheumatologischer Befund (Inspektion, Palpation, Ge1enkfunktion) Labor: BKS Blutbild mit Differentialblutbild SMA 2 (Serummehrfachanalyse mit hampflichtigen Substanzen, Leberstatus, Elektrophorese) Urinstatus Rheumafaktoren ANA (antinukleare Antikorper) evtl. AST (Antistreptolysintiter)
• Thoraxrontgen
Rontgenuntersuchungsprogramm bei klinischem Verdacht auf:
Klinisch ungekHirte Arthralgien mit negativem Rontgenbefund:
c.P.:
Juvenile rheumatoide Arthritis: Sp.a.:
M. Reiter:
Psoriasisarthritis:
Intestinale Arthropathien; reaktive Arthritis:
Gelenkszintigraphie (s. S. 20)
Hande und FiiBe dorsovolar, bzw. -plantar mit Mammographietechnik und kleinem Fokus (0,3 oder 0,6 mm, 50-55kV; bei Bedarf Schragprojektionen der Hande in Zitherspieler- oder Ballfangposition; symptomatische andere Gelenke; bei Verdacht auf Halswirbelsaulenbeteiligung: Kopfgelenke mit Ventral- und Dorsalflexion, evtl. Tomographie oder Computertomographie.
Becken, Kniegelenke, Hande, seitliche HWS in Anteflexion. Sakroiliakalgelenke mit LWS und Thll-12 a.-p. in Steinschnittlage, seitliche L WS und Thll-12; nur bei negativem oder unsicherem Befund auf der Ubersichtsaufnahme Tomographie der Iliosakralgelenke, 4-11 cm; andere symptomatische Gelenke; bei HWS- und BWS-Symptomatik entsprechende Regionen; bei klinischer Symptomatik oder zur Diagnosesicherung Fersenbeine seitlich; Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie bei wenig ausgepragter Rontgensymptomatik und zur Darstellung des fibroossaren Ubergangs sowie der Manubriosternalregion.
Wie bei Sp.a.; zusatzliche Aufnahmen der FiiBe und der oberen Sprunggelenke. Andere symptomatische Gelenke. Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie wie bei Sp.a.
Beide Hande und FiiBe wie bei c.P. ; Iliosakralgelenke und Wirbelsaule wie bei Sp.a.; andere symptomatische Gelenke; Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie wie bei Sp.a.
Iliosakralgelenke und Wirbelsaule wie bei Sp.a.; symptomatische andere Gelenke; Gelenk- bzw. Skelettszintigraphie bei wenig ausgepragter Rontgensymptomatik wie bei Sp.a.
Rontgenuntersuchungsprogramm xv
Kollagenosen:
Symptomatische Arthritis:
Rheumatisches Fieber:
Polyarthrose:
Chondrokalzinose:
Gicht:
Sarkoidose:
M ultizen trische Retikulohistiozytose:
Akromegalie:
Traumatisiertes Kniegelenk mit Verdacht auf Eroffnung des Markraums:
Unklarer monoartikuHirer Befund im Kindes- und lugendalter:
Hande und Fii13e wie bei c.P.; andere symptomatische Gelenke; Unterarme und Unterschenkel a.-p., Oberarme und Oberschenkel a.-p., Becken a.-p. zur Darstellung einer interstitiellen Kalzinose; Thorax in 2 Ebenen: interstitielle Lungenveranderungen, Pleuraergiisse, Perikarditis.
Akut keine Rontgenuntersuchung; bei protrahierter oder chronischer Symptomatik entsprechende Ge1enke; evtl. Gelenkszintigraphie.
Akut keine Rontgenuntersuchung; bei protrahierter oder chronischer Symptomatik entsprechende Gelenke. Thorax in 2 Ebenen: Karditis.
Beide Hande dorsovolar in Mammographietechnik (s. unter c.P.); bei entsprechender Symptomatik andere Gelenke.
Beide Hande dorsovolar mit Radioulnokarpalgelenken (in Mammographietechnik, s. unter c.P.); beide Knie; bei entsprechender Symptomatik andere Gelenke.
Beide Fii13e dorsoplantar (in Mammographietechnik, s. unter c.P.); bei entsprechender Symptomatik andere Gelenke.
Beide Hande dorsovolar (in Mammographietechnik, s. unter c.P.); Skelettszintigraphie: bei positivem Befund, insbesondere im spongiosen Knochen der Wirbe1saule und des Beckens, weitere Abklarung durch gezielte Rontgenaufnahmen.
Beide Hande dorsovolar und FiiBe dorsoplantar (in Mammographietechnik, s. unter c.P.); bei positivem Befund an Hand- und Fu13skelett aIle anderen GliedmaBengelenke und Wirbe1saule.
Schadel in 2 Ebenen; beide Hande dorsovolar und FiiBe dorsoplantar; Wirbelsaule, Fersenbein seitlich.
Seitliche Aufnahmen des Kniegelenks bei transversalem (horizontalem) Strahlengang zur Darstellung eines Liphamarthros mit Spiegelbildung zwischen BIut und Fett.
Immer Aufnahme der angrenzenden Knochen und Gelenke (z.B. Problem: sympathische Arthritis des Kniegelenks bei Osteoidosteom am Femurschaft).