DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
NOKEGIATAN TA 2014 TA 2015 KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemantapan Komitmen x x
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi x x x
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012 x x x x x
4 Sosialisasi x x x x x x x
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 x
6 Self Asesment Awal x
7 Rapat Umum Akreditasi x x x x x x x x x x x x x x x x
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012 x
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi x x
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi x x x x x x x x x x x x x x x
11 Pembuatan PIN Akreditasi x
12 Bimbingan Akreditasi x Oleh Tim RS. Dustira
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi x
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 x
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi x
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi x
17 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi x x x x x x Minggu Ke-3
18 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal x x x x x x
19 Telusur dokumen dan implementasi oleh Asesor Internal x x x x x x
20 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS x
21 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama) x
22 Evaluasi x
23 Akhir x
Banyumas, Pebruari 2014Koordinator Pokja Akreditasi
dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OTMayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TIME SCHEDULE POKJA AKREDITASI RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
A. KELOMPOK KERJA 1
1. POKJA AKSES PELAYANAN DAN KONTIMUITAS PELAYANAN (APK) Ketua : Mayor Ckm Mokh. Jamil
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 1
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi dokumen
3 Pelatihan Triage
4
5
6
7 Rapat evaluasi tiap pokja
8 Rapat Evaluasi Umum
9 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
10
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
2. POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Ketua : PNS S.M. Dharma Setyowati
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 2
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2
3
4 Sosialisasi dokumen dan SPO
5 Sosialisasi Formulir HPK
6
7 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
c. Buku pengunjung pasien
d. Buku pengunjung pasien diluar jam besuk e. Kartu tamu (name tag kalung)
f. Kartu penunggu pasien (name tag kalung)g. Dokumen Hak dan Kewajiban Pasien di RM
h. MOU dengan rohaniawan eksternal
i. Buku dokumentasi pelayanan kerohanian j. Al-Qur’an dan Buku Doa
k. Buku penitipan barang
l. Loker penitipan barang
m.Sekat Antar Pasien
n. Ruang Mediasi
8 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
9
10
Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien
Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat
Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
a. Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruanganb. Dokumen Hak dan Kewajiban Pasien (laminating) tiap ruangan
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
11
12 Rapat evaluasi tiap pokja 3
13 Rapat Evaluasi Umum
14 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
15
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
3. POKJA ASSESMEN PASIEN (AP) Ketua : Mayor Ckm Pujiyono, BSc
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 4
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2
3
4 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
5
6
7
8 Rapat evaluasi tiap pokja
9 Rapat Evaluasi Umum
10 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
11
Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap
Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
4. POKJA PELAYANAN PASIEN (PP) Ketua : Mayor Ckm (K) dr. Esthi Wijayanti
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 5
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Pemasangan etiket di makanan pasien
3
4 Sosialisasi Rekam Medik terbaru
5 Sosialisasi SOP Rawat Jalan
6 Sosialisasi SOP Rawat Inap
7 Sosialisasi Assesment Gizi
8 Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
9 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Tirai Anti Lalat
b. Container emergensi untuk kode blue
c. Perbaikan lantai dapur yang rusak
e. Rak Bahan Makanan Kering
f. Timbanan Bahan Makanan yang sudah rusak
h.Termometer kulkas
j. Tempat cuci alat dapur + Water Heather
k. Alat pengusir tikus elektrik
Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm
d. Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet
g.Timbangan digital untuk gudang makanan kering
i. Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
11
12
13 6
14 Rapat evaluasi tiap pokja
15 Rapat Evaluasi Umum
16 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
17
l. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasien
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
5. POKJA PELAYANAN ANESTHESI DAN BEDAH (PAB) Ketua : dr. Diding NS,Sp.An
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 7
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi SPO (Time Out)
3 Sosialisasi Askep Perioperatif
4 Sosialisasi cheklist pre operasi
5 Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat6
7 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Papan jadwal operasi : 1 bh.
b. Bankard safety : 6 bh
c. Monitor di ruang pemulihan ( rr ): 2 bh
e. Regulator oksigen : 2 bh
8 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
9
10
Evaluasi (pengisian Askep Perioperatif, Time Out, dll)
d. Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi, persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
11
12 Rapat evaluasi tiap pokja
13 Rapat Evaluasi Umum
14 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
15
6. POKJA MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) Ketua : PNS Ika Ratnasari T,S.Farm.APT
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 8
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Rapat rutin Pokja
2 Melengkapi dokumen akreditasi
3
4
5
6
7 MOU dengan apotek rekanan
8 Monitoring waktu pelayanan
9 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Pembuatan formulir data terapi obat
b. Stiker high alert & LASA
d. Formularium RS terbaru
e. Troli Kit Emergency.
g. Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
h. Lemari High Alert & LASA.
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
Pendokumentasian SIRA,SIPA,Ijazah Petugas Farmasi
Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar
Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
Pendokumentasian laporan efek obat yang tidak diharapkan, alergi, KTD,KNC
f. Termometer di tiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat
i. Etiket Obat
10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
11
12
13
14 Rapat evaluasi tiap pokja
15 Rapat Evaluasi Umum
16 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
17
7. POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) Ketua : Mayor Ckm dr. Haris Dwi Indarto
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 9
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2
3 Sosialisasi program PKRS
4 Pembinaan SDM angt PKRS
5 Membuat ren prog penyuluhan
6 Ren Media PROMKES
7 Melaksanakan Promkes di RM
8 Melaksanakan Promkes di R.Jln
9 Melaksanakan Promkes di R.Inap
10 Melaks Promkes di Purwakes /persit
11
12 Melaks Promkes di tempat ibadah
13 Melaks Promkes di pmbatas RS
14 Melaks Promkes di kantin
8 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
Pembuatan leaflet ,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi
Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS
a. Pembuatan leaflet ,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi
b. Pelayanan kerohanian
c. Komukasi efektif9 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
10
11
12
13 Rapat evaluasi tiap pokja
14 Rapat Evaluasi Umum
15 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
16
B. KELOMPOK KERJA 2
1. POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Ketua : Kolonel Pur dr. Bambang Prayoga, Sp.B
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 10
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Penyeleksian dan editing dokumen
3 Pengarsipan dokumen
4 Pelatihan PMKP dan sosialisasi
5 Distribusi instrumen dokumen
6 Pengumpulan data Assesmen ###
7 Analisa data
8 Evaluasi program
9 Penyusunan laporan
10 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
1. Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)
11 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
12
13
14
15 Rapat evaluasi tiap pokja
16 Rapat Evaluasi Umum
17 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
18
2. POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) Ketua : Mayor Ckm dr. Haris Dwi Indarto
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 11
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2
3 Rapat evaluasi Panitia PPI
4 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Pelatihan PPI Sesuai Perdalin
b. Ruang Panitia PPI
5 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
6
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
c. Pangadaan Alat Sterilisasi Ruangan UV Mobile
d. Pemeriksaan Hapusan Udara, Alat Dan Rectal Swap Di Labkesmas
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
7
8
9 Rapat evaluasi tiap pokja
10 Rapat Evaluasi Umum
11 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
12
3. POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) Ketua : Kapten Ckm Hendrawady
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 12
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi dan Implementasi3
4
5
6 Rapat evaluasi tiap pokja
7 Rapat Evaluasi Umum
8 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
9
4. POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) Ketua : Kapten Ckm Eko Yuliono
NO KEGIATANTA 2015 / BLN / MINGGU KE- 13
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV1 Melengkapi dokumen akreditasi
2
3 Pelatihan K34 Pelatihan kebakaran5 Pembentukan tim K36 Kalibrasi alat7 Pengujian kualitas air8 Pelatihan pengelolaan B39 Pelaporan bahan berbahaya10 Menyediakan air mimun 24 jam11 Sistem kunci tabung O2
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
12
13 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Penyediaan buku tamu
c. Rantai untuk pengaman tabung O2.
d. Sarung warna hijau utk O2, warna biru N20e. Sertifikat pelatihan K3f. Sertifikat pelatihan APAR
14 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
15
16
17
18 Rapat evaluasi tiap pokja
19 Rapat Evaluasi Umum
20 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
21
5. POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) Ketua : Kapten Ckm Anton Hardjanto
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 14
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi tenaga kesehatan
3 Kelengkapan RH anggota Rumkit4 Verifikasi dari PT/Akademik 5 Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan6 Rikkes dan Imunisasi bagi staf7 Monitoring pelaksanaan diklat8 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dlm menghadapi bencana alam Gempa
b. 4 Helm warna merah, kuning. Orange, biru dan kelengkapannya
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
9 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
10
11
12
13 Rapat evaluasi tiap pokja
14 Rapat Evaluasi Umum
15 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
16
6. POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) Ketua : Kapten Ckm (K) Dyah Ariyuniastri
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 15
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi x
2 Sosialisasi
3 Evaluasi Pengisian Dokumen RM
4 Memperbaharui BPPRM
5 Pengajuan Kebutuhan Sarana Prasarana
a. Leaflet
b. Website
- Ambubag di setiap ruangan yg tidak memiliki tabung O2
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
6 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
7
8
9
10 Rapat evaluasi tiap pokja
11 Rapat Evaluasi Umum
12 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
13
C. KELOMPOK KERJA 3
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT (SKP) Ketua : PNS dr Tangguh Budi Prasetyo
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 16
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Menyamakan SPO ke unit terkait
3 Penerapan/sosialisasi SPO
4 Distribusi SPO ke unit terkait
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
5 Pengajuan sarana prasarana
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan
8. Pegangan pasien6 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
7
8
9
10 Rapat evaluasi tiap pokja 17
11 Rapat Evaluasi Umum
12 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
13
1. Gelang Identitas
2. Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
- Ungu
3. Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan benar dan lima moment
5. Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat d tempel ke tembok dan pintu pasien
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
D. KELOMPOK KERJA 4
POKJA MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S (MDG'S) Ketua : Letkol Ckm dr. Puji Tri Harsono, Sp.OG
NO KEGIATAN
TA 2015 / BLN / MINGGU KE- 18
JAN PEB MART APR MEI JUN JUL AGUST SEPT OKT NOP DES
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 Melengkapi dokumen akreditasi
2 Sosialisasi & Penjaringan TB & HIV
3 Distribusi SPO ke unit terkait
4
5 Sosialisasi Pelatihan PONEK
6
7 Pembuatan IGD PONEK8 Pembuatan Pojok Laktasi9 Renovasi R.Perinatologi10 Pengajuan sarana prasarana
a. Ruang Perinatal yang diberi CCTV
b. Ruang NICU
d. Unit pelayanan transfusi darah
j. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru 11 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana
12
13 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
14 19
15 Rapat evaluasi tiap pokja
16 Rapat Evaluasi Umum
17 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
18
Pelatihan PONEK,Resusitasi BBL & Perinatal Resti
Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
c. Ruang khusus perawatan pasien dengan HIV/AIDS atau ruang isolasi
e. Belum ada ruang VCT
f. Belum ada ruang rawat penyakit paru
g. Belum tersedia bank darah
h. Perlu adanya pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01
RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN RUMAH SAKIT
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
1 Pemantapan Komitmen
2 Pengumpulan Dokumen/Informasi
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012
4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a.
1. Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien
2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat
3. Sosialisasi dokumen dan SPO
4. Sosialisasi Formulir HPK
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)( APK )
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap
2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien
2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm
3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru
4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan
5. Sosialisasi SOP Rawat Inap
6. Sosialisasi Assesment Gizi
7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)1. Sosialisasi SPO (Time Out)
2. Sosialisasi Askep Perioperatif
3. Sosialisasi cheklist pre operasi
4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
e.
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar
2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)1. Sosialisasi program PKRS
2. Membuat ren prog penyuluhan
3. Ren Media PROMKES
4. Melaksanakan Promkes di RM
5. Melaksanakan Promkes di R.Jln
6. Melaksanakan Promkes di R.Inap
7. Melaks Promkes di Purwakes /persit
8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS
9. Melaks Promkes di tempat ibadah
10.Melaks Promkes di pmbatas RS
11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Pelatihan PMKP dan sosialisasi
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)Sosialisasi dan Implementasi
k.
1. Pelatihan K3
2. Pelatihan kebakaran
3. Pembentukan tim K3
4. Kalibrasi alat
5. Pengujian kualitas air
6. Pelatihan pengelolaan B3
7. Pelaporan bahan berbahaya
8. Menyediakan air mimun 24 jam
9. Sistem kunci tabung O2
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
k.
11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)1. Sosialisasi tenaga kesehatan
2. Kelengkapan RH anggota Rumkit
3. Verifikasi dari PT/Akademik
4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
5. Rikkes dan Imunisasi bagi stafm. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
1. Sosialisasi
2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM
3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)1. Menyamakan SPO ke unit terkait
2. Sosialisasi SPO
10. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dlm menghadapi bencana alam Gempa
n.
3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)
Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
6 Self Asesment Awal
7 Rapat Umum Akreditasi
8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 2012
9 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a.
2. Pelatihan Triage
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)( APK )1. Alur Triage di IGD perlu perbaikan
3. Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
11. Ruang Mediasi12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)-
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
1. Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan
2. Buku pengunjung pasien
3. Buku pengunjung pasien diluar jam besuk
4. Kartu tamu (name tag kalung)
5. Kartu penunggu pasien (name tag kalung)
6. Buku dokumentasi pelayanan kerohanian
7. Al-Qur’an dan Buku Doa
8. Buku penitipan barang
9. Loker penitipan barang
10. Sekat Antar Pasien
1. Tirai Anti Lalat
2. Container emergensi untuk kode blue
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasiene. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
3. Perbaikan lantai dapur yang rusak
4. Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet
5. Rak bahan makanan kering
6. Timbanan bahan makanan
7. Timbangan digital untuk gudang makanan kering
8. Termometer kulkas 3 buah
9. Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )
10. Tempat cuci alat dapur + Water Heather
11. Alat pengusir tikus elektrik
1. Papan jadwal operasi
2. Bankard safety
3. Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4. Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi, persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)
e.
5. Regulator oksigen f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
5. Etiket Obat
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
1. Troli Kit Emergency.
2. Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.
3. Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
4. Lemari High Alert & LASA.
1. Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.
2. Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum :
– Komukasi efektif.
– Pelayanan medical information ( media informasi)
– Pelayanan kerohanian
– Managemen konflik dll .
– Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian.
– Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmas
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)-
k.
1. Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
1. Pelatihan PPI sesuai Perdalin.
2. Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI
• Meja dan kursi
3. Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
1. Pelatihan penanggulangan kebakaran2. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dalam menghadapi bencana alam Gempa
3. Sandaran tangan di kamar mandi pasien.
4. Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.
k.
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tanganm. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
3. Website selalu update
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
- Biru : Laki- Laki
- Pink : Perempuan
5. Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur
6. Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya
7. Rantai untuk pengaman tabung O2.
8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
1. Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.
2. Memperbaharui BPPRM.
1. Gelang Identitas
2. Gelang Penanda
- Merah
- Kuning
8. Pegangan pasien
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
o. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)
- Ungu
3. Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan benar dan lima moment
5. Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien kurang pengaman dan kunci pada roda7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat d tempel ke tembok dan pintu pasien
1. Belum ada IGD khusus PONEK
2. Belum ada ruang VCT
3. Belum ada ruang rawat penyakit paru
4. Belum ada ruang perinatalogi
5. Belum tersedia bank darah
o.
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru 10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
11 Pembuatan PIN Akreditasi
12 Bimbingan Akreditasi
13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi
14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
15 Pembuatan Buku Saku Akreditasi
16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi
17 Pelatihan Assessor Internal
18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi
NO KEGIATANTA
1 2 3 4 5
19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal
20
21 Rapat evaluasi tiap pokja
22 Rapat Evaluasi Umum
6. Perlu adanya pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS
24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)
25 Evaluasi
26 Akhir
AKREDITASI VERSI 2012TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2014 TA 2015 KET
6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu Ke-3
Minggu Ke-4
Banyumas, Pebruari 2014Koordinator Pokja Akreditasi
dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OTMayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI RUMAH SAKIT TK III 04.06.01/WK
NO KEGIATANTA 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 Pemantapan Komitmen2 Pengumpulan Dokumen/Informasi
3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012
4 Sosialisasi oleh tiap Pokjaa.
1. Sosialisasi dokumenb. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien 2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat 3. Sosialisasi dokumen dan SPO 4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien 2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm 3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan 5. Sosialisasi SOP Rawat Inap
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)( APK )
d.
6. Sosialisasi Assesment Gizi7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)1. Sosialisasi SPO (Time Out)2. Sosialisasi Askep Perioperatif3. Sosialisasi cheklist pre operasi4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)1. Sosialisasi program PKRS 2. Membuat ren prog penyuluhan 3. Ren Media PROMKES 4. Melaksanakan Promkes di RM 5. Melaksanakan Promkes di R.Jln 6. Melaksanakan Promkes di R.Inap 7. Melaks Promkes di Purwakes /persit8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS 9. Melaks Promkes di tempat ibadah 10.Melaks Promkes di pmbatas RS 11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)Sosialisasi dan Implementasi
k.1. Pelatihan K32. Pelatihan kebakaran3. Pembentukan tim K34. Kalibrasi alat5. Pengujian kualitas air6. Pelatihan pengelolaan B37. Pelaporan bahan berbahaya8. Menyediakan air mimun 24 jam9. Sistem kunci tabung O2
10. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dlm menghadapi bencana alam Gempa11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)1. Sosialisasi tenaga kesehatan2. Kelengkapan RH anggota Rumkit3. Verifikasi dari PT/Akademik 4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)1. Sosialisasi2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM 3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)1. Menyamakan SPO ke unit terkait2. Sosialisasi SPO3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
6 Self Asesment Awal7 Rapat Umum Akreditasi8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 20129 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a.
2. Pelatihan Triage
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
11. Ruang Mediasi12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)-
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)( APK )1. Alur Triage di IGD perlu perbaikan
3. Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
1. Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan 2. Buku pengunjung pasien 3. Buku pengunjung pasien diluar jam besuk 4. Kartu tamu (name tag kalung)5. Kartu penunggu pasien (name tag kalung)6. Buku dokumentasi pelayanan kerohanian 7. Al-Qur’an dan Buku Doa 8. Buku penitipan barang 9. Loker penitipan barang 10. Sekat Antar Pasien
NO KEGIATANTA 2014
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasiene. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
5. Regulator oksigen f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
1. Tirai Anti Lalat 2. Container emergensi untuk kode blue 3. Perbaikan lantai dapur yang rusak4. Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet5. Rak bahan makanan kering 6. Timbanan bahan makanan 7. Timbangan digital untuk gudang makanan kering 8. Termometer kulkas 3 buah9. Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )10. Tempat cuci alat dapur + Water Heather11. Alat pengusir tikus elektrik
1. Papan jadwal operasi 2. Bankard safety 3. Monitor di ruang pemulihan ( RR )4. Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi, persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)
1. Troli Kit Emergency.2. Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.3. Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.
f.
5. Etiket Obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmasj. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-k.
4. Lemari High Alert & LASA.
1. Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.2. Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum : – Komukasi efektif. – Pelayanan medical information ( media informasi) – Pelayanan kerohanian
– Managemen konflik dll . – Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian. – Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
1. Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
1. Pelatihan PPI sesuai Perdalin.2. Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI • Meja dan kursi3. Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)1. Pelatihan penanggulangan kebakaran2. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dalam menghadapi bencana alam Gempa3. Sandaran tangan di kamar mandi pasien.
k.
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
3. Website selalu updaten. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
- Biru : Laki- Laki - Pink : Perempuan
8. Pegangan pasieno. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)
4. Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.5. Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur6. Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya 7. Rantai untuk pengaman tabung O2.8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
1. Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.2. Memperbaharui BPPRM.
1. Gelang Identitas
2. Gelang Penanda - Merah - Kuning - Ungu 3. Contoh stempel read back untuk semua unit4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan benar dan lima moment5. Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat di tempel ke tembok dan pintu pasien
1. Belum ada IGD khusus PONEK
o.
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru 10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi11 Pembuatan PIN Akreditasi12 Bimbingan Akreditasi13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 201215 Pembuatan Buku Saku Akreditasi16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi17 Pelatihan Assessor Internal18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal 20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal 21 Rapat evaluasi tiap pokja22 Rapat Evaluasi Umum23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)25 Evaluasi 26 Akhir
2. Belum ada ruang VCT3. Belum ada ruang rawat penyakit paru 4. Belum ada ruang perinatalogi 5. Belum tersedia bank darah6. Perlu adanya pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
VERSI 201
TA 2015 KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TA 2015 KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu Ke-3Minggu Ke-4
Banyumas, Pebruari 2014Koordinator Pokja Akreditasi
dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OTMayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
NO KEGIATANTA 2014 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 Pemantapan Komitmen2 Pengumpulan Dokumen/Informasi3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012 4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a.1. Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien 2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat 3. Sosialisasi dokumen dan SPO 4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien 2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm 3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan 5. Sosialisasi SOP Rawat Inap 6. Sosialisasi Assesment Gizi7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)1. Sosialisasi SPO (Time Out)
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)( APK )
e.
2. Sosialisasi Askep Perioperatif3. Sosialisasi cheklist pre operasi 24. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)1. Sosialisasi program PKRS 2. Membuat ren prog penyuluhan 3. Ren Media PROMKES 4. Melaksanakan Promkes di RM 5. Melaksanakan Promkes di R.Jln 6. Melaksanakan Promkes di R.Inap 7. Melaks Promkes di Purwakes /persit8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS 9. Melaks Promkes di tempat ibadah 10.Melaks Promkes di pmbatas RS 11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)Sosialisasi dan Implementasi
k.1. Pelatihan K32. Pelatihan kebakaran3. Pembentukan tim K34. Kalibrasi alat5. Pengujian kualitas air6. Pelatihan pengelolaan B37. Pelaporan bahan berbahaya
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
k.
8. Menyediakan air mimun 24 jam9. Sistem kunci tabung O210. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dlm menghadapi bencana alam Gempa 311. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)1. Sosialisasi tenaga kesehatan2. Kelengkapan RH anggota Rumkit3. Verifikasi dari PT/Akademik 4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)1. Sosialisasi2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM 3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)1. Menyamakan SPO ke unit terkait2. Sosialisasi SPO3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 6 Self Asesment Awal7 Rapat Umum Akreditasi8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 20129 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a.
2. Pelatihan Triage
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)( APK )1. Alur Triage di IGD perlu perbaikan
3. Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
4
11. Ruang Mediasi12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)-
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasiene. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
1. Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan 2. Buku pengunjung pasien 3. Buku pengunjung pasien diluar jam besuk 4. Kartu tamu (name tag kalung)5. Kartu penunggu pasien (name tag kalung)6. Buku dokumentasi pelayanan kerohanian 7. Al-Qur’an dan Buku Doa 8. Buku penitipan barang 9. Loker penitipan barang 10. Sekat Antar Pasien
1. Tirai Anti Lalat 2. Container emergensi untuk kode blue 3. Perbaikan lantai dapur yang rusak4. Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet5. Rak bahan makanan kering 6. Timbanan bahan makanan 7. Timbangan digital untuk gudang makanan kering 8. Termometer kulkas 3 buah9. Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )10. Tempat cuci alat dapur + Water Heather11. Alat pengusir tikus elektrik
1. Papan jadwal operasi 2. Bankard safety 3. Monitor di ruang pemulihan ( RR )
e.
5. Regulator oksigen f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
5
5. Etiket Obatg. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmasj. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-k.
4. Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi, persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)
1. Troli Kit Emergency.2. Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.3. Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.4. Lemari High Alert & LASA.
1. Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.2. Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum : – Komukasi efektif. – Pelayanan medical information ( media informasi) – Pelayanan kerohanian – Managemen konflik dll . – Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian. – Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
1. Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
1. Pelatihan PPI sesuai Perdalin.2. Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI • Meja dan kursi3. Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
k.
6
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
3. Website selalu updaten. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
- Biru : Laki- Laki - Pink : Perempuan
8. Pegangan pasien
1. Pelatihan penanggulangan kebakaran2. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul dalam menghadapi bencana alam Gempa3. Sandaran tangan di kamar mandi pasien.4. Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.5. Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur6. Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya 7. Rantai untuk pengaman tabung O2.8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
1. Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.2. Memperbaharui BPPRM.
1. Gelang Identitas
2. Gelang Penanda - Merah - Kuning - Ungu 3. Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan benar dan lima moment5. Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat di tempel ke tembok dan pintu pasien
o. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru 10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi 711 Pembuatan PIN Akreditasi12 Bimbingan Akreditasi13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 201215 Pembuatan Buku Saku Akreditasi16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi17 Pelatihan Assessor Internal18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal 20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal 21 Rapat evaluasi tiap pokja22 Rapat Evaluasi Umum23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)25 Evaluasi 26 Akhir
1. Belum ada IGD khusus PONEK2. Belum ada ruang VCT3. Belum ada ruang rawat penyakit paru 4. Belum ada ruang perinatalogi 5. Belum tersedia bank darah6. Perlu adanya pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TA 2015 KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu Ke-3Minggu Ke-4
Banyumas, Pebruari 2014Koordinator Pokja Akreditasi
dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT
Mayor Ckm NRP. 11970008781069
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.01RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
NO KEGIATAN TA 2014 11 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pemantapan Komitmen2 Pengumpulan Dokumen/Informasi3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012 4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a.1. Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien 2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat 3. Sosialisasi dokumen dan SPO 4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien 2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm 3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan 5. Sosialisasi SOP Rawat Inap 6. Sosialisasi Assesment Gizi7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)1. Sosialisasi SPO (Time Out)2. Sosialisasi Askep Perioperatif3. Sosialisasi cheklist pre operasi4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 21. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)1. Sosialisasi program PKRS 2. Membuat ren prog penyuluhan 3. Ren Media PROMKES 4. Melaksanakan Promkes di RM 5. Melaksanakan Promkes di R.Jln 6. Melaksanakan Promkes di R.Inap 7. Melaks Promkes di Purwakes /persit8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS 9. Melaks Promkes di tempat ibadah 10.Melaks Promkes di pmbatas RS 11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)Sosialisasi dan Implementasi
k.1. Pelatihan K32. Pelatihan kebakaran3. Pembentukan tim K34. Kalibrasi alat5. Pengujian kualitas air6. Pelatihan pengelolaan B37. Pelaporan bahan berbahaya8. Menyediakan air mimun 24 jam9. Sistem kunci tabung O210. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)1. Sosialisasi tenaga kesehatan
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
l.
2. Kelengkapan RH anggota Rumkit 33. Verifikasi dari PT/Akademik 4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)1. Sosialisasi2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM 3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)1. Menyamakan SPO ke unit terkait2. Sosialisasi SPO3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 6 Self Asesment Awal7 Rapat Umum Akreditasi8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 20129 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a.
2. Pelatihan Triage
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)1. Alur Triage di IGD perlu perbaikan
3. Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
1. Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan 2. Buku pengunjung pasien 3. Buku pengunjung pasien diluar jam besuk 4. Kartu tamu (name tag kalung)5. Kartu penunggu pasien (name tag kalung)6. Buku dokumentasi pelayanan kerohanian 7. Al-Qur’an dan Buku Doa 8. Buku penitipan barang 9. Loker penitipan barang
11. Ruang Mediasi 412. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)-
NO KEGIATAN TA 20141 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasiene. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
5. Regulator oksigen f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
5. Etiket Obatg. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
10. Sekat Antar Pasien
1. Tirai Anti Lalat 2. Container emergensi untuk kode blue 3. Perbaikan lantai dapur yang rusak4. Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet5. Rak bahan makanan kering 6. Timbanan bahan makanan 7. Timbangan digital untuk gudang makanan kering 8. Termometer kulkas 3 buah9. Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )10. Tempat cuci alat dapur + Water Heather11. Alat pengusir tikus elektrik
1. Papan jadwal operasi 2. Bankard safety 3. Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4. Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi, persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)
1. Troli Kit Emergency.2. Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.3. Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.4. Lemari High Alert & LASA.
g.
5
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmasj. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-k.
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
3. Website selalu updaten. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.2. Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum : – Komukasi efektif. – Pelayanan medical information ( media informasi) – Pelayanan kerohanian – Managemen konflik dll . – Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian. – Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
1. Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
1. Pelatihan PPI sesuai Perdalin.2. Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI • Meja dan kursi3. Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)1. Pelatihan penanggulangan kebakaran2. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa3. Sandaran tangan di kamar mandi pasien.4. Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.5. Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur6. Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya 7. Rantai untuk pengaman tabung O2.8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
1. Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.2. Memperbaharui BPPRM.
- Biru : Laki- Laki - Pink : Perempuan 6
8. Pegangan pasieno. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru 10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi11 Pembuatan PIN Akreditasi12 Bimbingan Akreditasi13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 201215 Pembuatan Buku Saku Akreditasi16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi17 Pelatihan Assessor Internal18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal 20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal
1. Gelang Identitas
2. Gelang Penanda - Merah - Kuning - Ungu 3. Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan benar dan lima moment5. Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat di tempel ke tembok dan pintu pasien
1. Belum ada IGD khusus PONEK2. Belum ada ruang VCT3. Belum ada ruang rawat penyakit paru 4. Belum ada ruang perinatalogi 5. Belum tersedia bank darah6. Perlu pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti
21 Rapat evaluasi tiap pokja22 Rapat Evaluasi Umum23 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS 724 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)25 Evaluasi 26 Akhir
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012RUMAH SAKIT TK III 04.06.01 WIJAYAKUSUMA
TA 2015 KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TA 2015 KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu Ke-3Minggu Ke-4
Banyumas, Pebruari 2014Koordinator Pokja Akreditasi
dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OTMayor Ckm NRP. 11970008781069
KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDARUMAH SAKIT TK II ISKANDAR MUDA
TIME SCHEDULE PELAKSANAAN AKREDITASI VERSI 2012RUMAH SAKIT TK II ISKANDAR MUDA
NO KEGIATAN TA 2014 TA 2015 TA 2016 KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
1 Pemantapan Komitmen2 Pengumpulan Dokumen/Informasi3 Mempelajari standar akreditasi elemen penilaian versi 2012 4 Sosialisasi oleh tiap Pokja
a.1. Sosialisasi dokumen
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)1. Sosialisasi Isi dari Hak dan Kewajiban Pasien 2. Sosialisasi Pelayanan Kerohanian untuk Pasien bagi perawat 3. Sosialisasi dokumen dan SPO 4. Sosialisasi Formulir HPK
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)1. Sosialisasi pemberlakuan form pasien rekam medik di Ins.Watnap2. Sosialisasi cara pengisian form baru di bagian rawat inap
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)1. Sosialisasi dan Pemasangan etiket di makanan pasien 2. Sosialisasi cara pengisian penanganan nyeri pada rm 3. Sosialisasi Rekam Medik terbaru4. Sosialisasi SOP Rawat Jalan 5. Sosialisasi SOP Rawat Inap 6. Sosialisasi Assesment Gizi7. Sosisalisasi Penanganan Akhir hayat
e. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)1. Sosialisasi SPO (Time Out)2. Sosialisasi Askep Perioperatif3. Sosialisasi cheklist pre operasi4. Sosialisasi cara pencucian/sterilisasi alat
f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)1. Sosialisasi pelatihan penulisan resep yang benar2. Sosialisasi,implementasi pendokumentasian & pengelolaan obat
g. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)1. Sosialisasi program PKRS 2. Membuat ren prog penyuluhan 3. Ren Media PROMKES 4. Melaksanakan Promkes di RM 5. Melaksanakan Promkes di R.Jln 6. Melaksanakan Promkes di R.Inap 7. Melaks Promkes di Purwakes /persit8. Melaks Promkes ditaman,parkiran, dinding luar RS 9. Melaks Promkes di tempat ibadah 10.Melaks Promkes di pmbatas RS 11.Melaks Promkes di kantin
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Pelatihan PMKP dan sosialisasi
i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Edukasi staf RS, pasien dan keluarga pasien
j. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)Sosialisasi dan Implementasi
k.1. Pelatihan K32. Pelatihan kebakaran3. Pembentukan tim K34. Kalibrasi alat
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)
k.
5. Pengujian kualitas air6. Pelatihan pengelolaan B37. Pelaporan bahan berbahaya8. Menyediakan air mimun 24 jam9. Sistem kunci tabung O210. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa11. Data, pelabelan & pelaporan bahan berbahaya
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)1. Sosialisasi tenaga kesehatan2. Kelengkapan RH anggota Rumkit3. Verifikasi dari PT/Akademik 4. Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan5. Rikkes dan Imunisasi bagi staf
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)1. Sosialisasi2. Evaluasi Pengisian Dokumen RM 3. Memperbaharui BPPRM
n. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)1. Menyamakan SPO ke unit terkait2. Sosialisasi SPO3. Distribusi SPO ke unit terkait
o. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)Pembentukan tim PONEK, TB DOTS & HIV terbaru
5 Pembentukan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 6 Self Asesment Awal7 Rapat Umum Akreditasi8 Penandatanganan komitmen bersama menuju Akreditasi versi 20129 Indentifikasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi
a.
2. Pelatihan Triage
b. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
11. Ruang Mediasi12. Pelatihan Komunikasi Pemberian Informasi dan Edukasi
c. Pokja Assesmen Pasien (AP)-
NO KEGIATAN TA 2014 TA 2015 TA 2016 KET1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5
d. Pokja Pelayanan Pasien (PP)
Pokja Assesmen Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK)1. Alur Triage di IGD perlu perbaikan
3. Alur pendaftaran pasien Radiologi dan Laboratorium
4. Tempat pembuangan sampah yang perlu perhatian (pembuangan sampah medis dan non medis sesuai dengan tempat sampah yang ditentukan
1. Banner Hak dan Kewajiban Pasien tiap ruangan 2. Buku pengunjung pasien 3. Buku pengunjung pasien diluar jam besuk 4. Kartu tamu (name tag kalung)5. Kartu penunggu pasien (name tag kalung)6. Buku dokumentasi pelayanan kerohanian 7. Al-Qur’an dan Buku Doa 8. Buku penitipan barang 9. Loker penitipan barang 10. Sekat Antar Pasien
1. Tirai Anti Lalat 2. Container emergensi untuk kode blue 3. Perbaikan lantai dapur yang rusak4. Etiket/ Loket pengambilan gizi khusus untuk makanan diet5. Rak bahan makanan kering 6. Timbanan bahan makanan 7. Timbangan digital untuk gudang makanan kering 8. Termometer kulkas 3 buah9. Tempat cuci sayuran dan daging ( stainless )10. Tempat cuci alat dapur + Water Heather
12. Rak piring untuk menyimpan tempat makan pasiene. Bab Pelayanan Anasthesi dan Bedah (PAB)
5. Regulator oksigen f. Pokja Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
5. Etiket Obatg. Pokja Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
h. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Keamanan Arsip PMKP (lemari arsip, map plastik)i. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Pemeriksaan hapusan udara, alat dan rectal swap di Labkesmasj. Pokja Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
-k.
l. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Harus ada Sertifikat BHD, APAR dan Cuci Tangan
m. Pokja Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
3. Website selalu updaten. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
- Biru : Laki- Laki - Pink : Perempuan
11. Alat pengusir tikus elektrik
1. Papan jadwal operasi 2. Bankard safety 3. Monitor di ruang pemulihan ( RR )
4. Pembuatan formulir ( askep perioperatif, persetujuan operatif dan anestesi, persetujuan pemberian darah, safety ceklist/time out, kartu anestesi, laporan operasi, ceklist pra bedah)
1. Troli Kit Emergency.2. Termometer disetiap lemari es obat & ruangan penyimpanan obat / gudang.3. Stiker High Alert, LASA, Stiker B3.4. Lemari High Alert & LASA.
1. Pembuatan leaflet,pamflet, alat media, dll untuk sosialisasi.2. Program PKRS blm di sosialisasikan secara umum : – Komukasi efektif. – Pelayanan medical information ( media informasi) – Pelayanan kerohanian – Managemen konflik dll . – Sprin edukator tiap tiap ruangan/ bagian. – Dokumen promkes misalnya luh ke Staf RS,keluarga atau pasien
1. Pemenuhan Alsintor (Printer/Catridge, Kertas, dll)
1. Pelatihan PPI sesuai Perdalin.2. Sarana dan prasarana ruang Panitia PPI • Meja dan kursi3. Perlu pangadaan alat sterilisasi ruangan uv mobile
Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK)1. Pelatihan penanggulangan kebakaran2. Pelatihan cara berkumpul di titik kumpul menghadapi bencana alam Gempa3. Sandaran tangan di kamar mandi pasien.4. Brankar pasien dgn sabuk pengaman dan besi pengaman.5. Perbaikan saluran irigasi pembuangan air dapur6. Helm warna merah, kuning, orange, biru dan kelengkapannya 7. Rantai untuk pengaman tabung O2.8. Sarung warna hijau untuk O2, warna biru untuk N2O
1. Membuat gudang penyimpanan Dokumen Rekam Medik In-aktif.2. Memperbaharui BPPRM.
1. Gelang Identitas
2. Gelang Penanda - Merah - Kuning - Ungu 3. Contoh stempel read back untuk semua unit
4. Gambar cara cuci tangan diatas wastafel dan dengan hand rub dengan benar dan lima moment
8. Pegangan pasieno. Pokja Millenium Development Goal’s (MDG’S)
7. Perlu adanya pelatihan Metode Kangguru 10 Realisasi Kebutuhan Sarana Prasarana Tiap Pokja Akreditasi11 Pembuatan PIN Akreditasi12 Bimbingan Akreditasi13 Evaluasi Rekomendasi Bimbingan Akreditasi14 Reorganisasi Pokja Akreditasi Rumah Sakit Versi 201215 Pembuatan Buku Saku Akreditasi16 Pembentukan Tim Assessor Internal Akreditasi17 Pelatihan Assessor Internal18 Rapat Pokja dengan Assessor Internal Akreditasi19 Self Asesment dokumen oleh Asesor Internal 20 Pelatihan Sistem Telusur dan implementasi Tiap Pokja oleh Asesor Internal 21 Rapat evaluasi tiap pokja Minggu Ke-322 Rapat Evaluasi Umum Minggu Ke-423 Pelaksanaan Survey Simulasi KARS24 Pelaksanaan penilaian Akreditasi versi 2012 (Lulus Pratama)25 Evaluasi 26 Akhir
Banda Aceh, Januari 2014Koordinator Pokja Akreditasi
dr. Sutan Bangun, Sp.BKolonel CKM Nrp.
5. Tissue dan tempat sampah yang harus di dekat wastafel
6. Untuk kursi roda sebagian yang lama perlu diservis dan brankar pasien kurang pengaman dan kunci pada roda
7. Tanda untuk pasien resiko jatuh, Bikin menggunakan mika dan ada lubang buat di tempel ke tembok dan pintu pasien
1. Belum ada IGD khusus PONEK2. Belum ada ruang VCT3. Belum ada ruang rawat penyakit paru 4. Belum ada ruang perinatalogi 5. Belum tersedia bank darah6. Perlu pelatihan PONEK, Resusitasi Neonatus dan perinatal dengan resti