Primarna Screening za dislipidemiju

Visoki rizik ima ispitanik koji ima više od jednog čimbenika rizika (hipertenzija, pušenje, obiteljska anamneza) ili jedan značajni čimbenik rizika za KVB.

1. Početak od: - 25 god u muškaraca i 35 god u žena kod visokog rizika - 35 god u muškaraca i 45 god u žena kod niskog rizika - Ranije ili kasnije ako se odluči na liječenje statinima i aspirinom kada to može izrazito smanjiti razik za KVB

2. Mjeriti ukupni kolesterol i HDL (ne LDL i trigliceride!)

Pušenje ●Pušači imaju 2.58 puta veći relativni rizik od moždanog udara MU u usporedbi nepušačima. ●Povećani rizik od MU pada i nestaje 5 godine nakon prestanka pušenja. ●Rizik za umjerenu stenozu karotidne arterije je 1.08 veći za svakih pet godina pušenja. ●Kod normotoničara oko 39 % moždanih udara se može pripisati pušenju.

Diabetes melitus ●Oko dva puta veći rizik od ishemijskog MU ●Rizik od MU je veći u žena nego u muškaraca

●Povišeni HbA1C - veći rizik od razvoja karotidnog plaka

Povišeni kolesterol u krvi ●Povišeni kolesterol i MU - čini se da je kompleksniji odnos nego u slučaju koronarne bolesti srca KBS. Povišeni kolesterol je čimbenik rizika za aterosklerozu ali se čini da je slabiji čimbenik rizika za ishemijski moždani udar.

●Samo dijeta i/ili terapija s fibratima i dr. lijekovima (ali ne i statinima!) – ne smanjuje značajno rizik od prvog ili ponovljenog MU ili druge KVB u osoba s povišenim kolesterolom ●Statini smanjuju rizik od rekurentng ishemijskog MU u pacijenata s hiperlipidemijom. ●Neke studije (ne sve!) su pokazale da hipertrigliceridemija umjereno povećava rizik od MU ●Lipoprotein (a) je umjereni neovisni čimbenik rizik KVB. Povišeni krvni tlak

Povećana tjelesna težina/debljina

Nedovoljna tjelesna aktivnost

•Upalni proces je važan u nastanku ateroskleroze kao i za osjetljivost na rupture aterosklerotičnih lezija •CRP je najopsežnije istraživan biomarker upale u kardiovaskularnim bolestima (KVB) •Samostalno ili u kombinaciji s tradicionalnim čimbenicima kardiovaskularnog rizika: – povišena razina CRP je povezana s većim rizikom od budućih kardiovaskularnih događaja:

a) ponovni kardiovaskularni događaj kod bolesnika s utvrđenom KVB kao nezavisni pokazatelj prognoze b) prvi kardiovaskularni događaj kod još neutvrđene ateroskleroze.

• Samo za bolesnike na srednjim rizikom za KVB (10-20 % na 10 godina uz „Framingham risk score“), preporuka je mjerenje razine CRP-a – „screening“ jer može pomoći usmjeriti daljnju procjenu i terapiju za primarnu prevenciju po ocjeni kliničara (i onda kad nema kriterija za terapiju statinima!):

1) CRP >10 mg/L – pokrenuti potragu za izvorom teže infekcije, kronične upalne bolesti ili traume 2) CRP 3-10 mg/L – dodatna procjena kardiovaskularnog rizika, promjena načina života + statini 3) CRP 1-3 mg/L – ponoviti za dva tj., utvrditi prosjek, promjena načina života + statini ako je CRP >2 4) CRP 100 i 88-94% >500 mg/L) •Razine CRP su povišene i kod virusnih infekcija ali obično niže nego kod bakterijskih. •Normalna gornja razina C ��-a koja raste s dobi i veća je kod žena, može se u grubo odrediti po formuli: (starost u god. / 5) = za muškarce; (starost u god. / 5) + 6 = za žene •3 -10 mg/L se smatra neznačajnim povećanjem ili je signal upale niskog stupnja (svrha je obnova homeostaze nakon akutne faze) npr. parodontitis, ali može odražavati i pretilost, pušenje, diabetes, hipertenziju, nisku razinu fizičke aktivnosti, poremećaj spavanja, kronični umor, depresiju, starenje ili sl. •> 10 mg/L odražava klinički značajnu upalu •Normalna gornja razina S E koja raste s dobi i veća je kod žena, se može u grubo odrediti po formuli: (starost u god. / 2) = za muškarce; (starost u god. +10)/ 2= za žene

SE

CRP

iS

isto

lič

ki k

rvn

i tla

k

Kardiovaskularnirizici 2

i više

1. Kardiovaskularni rizik < 5%

Mjere zdravog načina života (nastaviti):

• Izbjegavanje pušenja i prostorija u kojima se puši • Zdrava ishrana • Krvni tlak ispod < 140/90 mmHg • Ukupni kolesterol < 5.0 mml/L • LDL < 3 mmol/L • GUK-a < 6.0 mmol/L • Redovna tjelesna aktivnost od 30 min. svaki dan • Tjelesna težina BMI 5%:

• Započeti mjere zdravog načina života !!

Rizik je i veći za sve bolesti i stanja:

•Pretilost (naročito centralna) •Pozitivna obiteljska anamneza KVB u dobi 120/>70 mmHg.

●Ne za normotenzivne ( 5.7 mmol/L kad je th. indicirana – fibrati i kad se spusti razina onda dodati statine ev. riblje ulje. Ili – kod niskorizičnih pacijenata samo statini a dodati fibrate kod visokorizičnih /kod KVB

Sekundarna prevencija

Statini– uzimati navečer zbog noćne sinteze lipida Visoko rizični gdje treba dosta sniziti LDL (>35%): - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin Oštećenja bubrega: atorvastatin ili fluvastatin Kronična bolest jetre: pravastatin u niskoj dozi Manje interakcija s dr lijekovima: rosuvastatin, fluvastatin (smivastatin ne! >20 mg +amlodipin) Miopatiju vjeroj. manje izaziva: fluvastatin CK prije početka th. a poslije samo kod miopatije Jetrene probe samo prije početka th. – ako se povise 3xgornjeg limita (u 2x) – dr. statin, smanjiti dozu TSH prije početka th. jer je hipotireoidizam –potencijlani uzrok dislipidemije!+inducira miopatiju

kolesterol

ne-pušači ne-pušačipušači pušačiDob

10-godišnji rizik od smrti zbog kardiovaskularne bolesti (KVB)u Hrvatskoj kao EU zemlji s visokim KVB rizikom

Alkohol ●Niske količine alkohola (1-2 pića/dan) – smanjeni rizik za ishemijski MU ●Veće količine alkohola (> 2 pića/dan) – povećani rizik za ishemijski MU

Srčane bolesti (koje povećavaju rizik za MU pored fibrilacije atrija) ●Infarkt miokarda, disfunkcija lijeve klijetke, bolest zalistaka, tromb lijeve klijetke, defekt atrijskog septuma, aterom uzlazne aorte ili proks. luka.

Fibrinogen u plazmi ●Povećava rizik od MU i KVB putem više mogućih mehanizama: - poticanje aterogeneze i upale, - povišenje viskoznosti krvi i plazme, - povećano nakupljanje trombocita, - fibrinogeneza unutar tromba, - povećana osjetljivost aterosklerotskog plaka, - stanjivanje „kape“ ateroma, - povećana predispozicija za rupturu plaka, - pojačana upala plaka Međutim, nije dokazano da je povišen fibrinogen neovisan čimbenik rizika.

Hiperkoagulabilna stanja - povećavaju rizik od MU i TIA

Upalna stanja - iako nisi utvrđeni kao čimbenici rizika, neke studije su pronašle povećani rizik od MU povezan s inektivnim agensima i uvjetima: -citomegalovirus, -herpes simplex virus, -klamidija pneumonije, -helicobacter pylori, -Legionella vrsta, -bolesti paradonta. ●Leukocitoza i neutrofilija su povezani s većim rizikom nastanka moždanog udara, infarkta miokarda, vaskularne smrti kod osoba s visokim KVB rizikom. U tjednu prije recidiva - broj leukocita bio je značajno povećan. Neovisna korelacija povišenih leukocita s povećanim rizikom od ishemijskog MU je nađena i među ispitanicima bez moždanog udara.

Poremećaji disanja u spavanju -Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (povećava rizik od moždanog udara. Ograničeni podaci ukazuju da poremećaj disanja u spavanju nakon MU - ukazuju na slabiji dugoročni ishod.

Radioterapija - glave i vrata u liječenju karcinoma mogu dovesti do odgođene vaskulopatije oštećenjem endotela, fibrozom i aterosklerozom.

TIA MU + antitrombocitna th.

Najčešći uzroci ishemijskog moždanog udara s učinkovitom sekundarnom prevencijom:

1.Atrijska fibrilacija - antikoagulacijska terapija + 2.Stenoza karotidnih arterija - revaskularizaicija

KVB

Evropsko kardiološko društvo

3. Kardiovaskularni rizik > 10% ili blizu: • Uz mjere zdravog načina života uvesti lijekove za:

• Snižavanje krvnog tlaka < 140/90 mmHg • Snižavanje masnoće u krvi – statini, ako je - ukupni kolesterol > 5 mmol/L ili ako je LDL >3 mmol/l • Uvođenje zaštite aspirinom ili klopidogrelom

4. Diabetes mellitus - vrlo veliki rizik !! 5. Kronična bolest bubrega 6. Ateroskleroza – dokazani plak na UZV ili sl 7. Preboljela ili prisutna KVB (IM,AP,MU,TIA,PAB)

Kardiovaskularni (značajan) rizik >15% :

Metabolički sindrom •Pre-dijabetsko stanje povezano s velikim rizikom od KVB. Kad je 3 ili više:

1. GUK natašte >5.6 ili pod th. 2. Hipertenzija >130/85 ili pod th. 3. Niski HDL 88 cm, muškarci > 102 cm

Statini u RH: •atorvastatin (Artas, Atoris, Atorvox, Calipra, Liptin, Atorvastatin Genera, Atorvastatin STADA, Atorvastatin PharmaS, Sortis, Torvas, Tulip) •rosuvastatin (Rostatin, Coupet, Crestor, Epri, Rosix, Rosuvastatin Pliva, Rosuvex, Roswera) •simvastatin (Simvastatin Genera, Lipterra, Simvax, Vasilip, Statex, Protecta, Simvastatin Genericon, Simvastatin PharmaS, Simvastatin Sandoz) •fluvastatin (Fluvascol, Flovella, Lescol XL 80)

Primarna prevencija