KHN ALICILARI VE LÖSEMİ
HASTALARINDA AŞILAMA
KILAVUZLARI
Prof. Dr. Esin ŞENOLGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji
Anabilim Dalı
Hematopoetik Kök Hücre Nakli
Küratif Tedavi yaklaşımı
En sık hematolojik malignitelerde
Önemli morbidite ve mortalite
Transplantasyon –ilişkili mortalitelerin en
önemli nedeni İNFEKSİYONLAR
HKHN Alıcılarında Aşılamanın Gerekliliği
Nakil öncesi hazırlık rejimleri
kemo
Alıcının tüm hayatı boyunca kazandığı immünite yok edilir
(doğal immünite veya aşılama)
Donörden transfer edilen immün hafızanın korunması
transplantasyondan hemen sonra antijenik stimülasyon ile
kolaylaştırılabilir
Aşılama yapılmaz ise otolog ve allojeneik nakilden 1-10 yıl arasında
antikor titreleri azalmaktadır.
4
-kemoterapi-radyoterapi
– Transplant hücre tipi
– (periferik, kemik iliği, umblikal kord kanı),
– Transplantasyon tipi
– (otolog veya allojenik),
– HLA uyum derecesi,
– Nakil sonrası süre,
– İmmün süpresif tedavi,
– Kronik Graft Versus Host Hastalığı (GVHH) varlığı
– Alıcının yaşı
– Donörün immünitesi
– Aşı doz sayıları
İmmun Sistemin Yeniden Yapılanmasını
Etkileyen Faktörler
Mackall C, BMT. 2009
Her ne kadar immünite kaybı allojenik > otolog olduğu
düşünülse de tüm transplant hastalarında benzer olarak
kabul edilir.
İmmun Sistemin Geri Dönüşümü
KHN hastasının yeniden bağışıklanması için immun durumunun düzeyi
- CD4 miktarına
- immunglobulin düzeyi
CD4<100x106/L olması durumunda
– Birçok inaktif, subunit veya rekombinant aşı ile bağışıklama
başarısızlık
GVHH olanlarda aşılar (canlı aşı hariç) ertelenmemelidir.
Otolog ve allojenik KHN olguları 2 yıl sonra canlı aşı yapılabilir
Canlı virus aşısının kontendike
– İmmunsüpresif tedavi altında olanlar
- Aktif kronik GVHH olanlar
– Malignensisi nüks etmiş olgular
İmmun Sistemin Geri Dönüşümü
Bone Marrow Transplant. 2009
• Aşılamaya mümkün olan en kısa ve
uygun zamanda başlamalı
– İmmün süpresyonun durumuna, derecesine bağlı
– İmmün süpresif tedavi kesildikten sonra
– KHN'den en az 6 ay sonra olabilmekte
Periferik kan kök hücre >kemik iliği kök hücre nakil
İmmun sistemin yeniden yapılanması daha hızlı
Erken bağışıklama uygulanabilir
Ancak çalışmaların çoğunda immünizasyon şemasına KHN'den
12 ay veya daha sonra başlandığı bildirilmiştir
KHN Alıcılarında
Aşılama Zamanı
hastalar için aşı immunojenitesi ile ilgili bilgiler
sınırlıdır
• Allojenik nakil> otolog nakil göre
immunite kaybı hızlı ve sıktır
• Otolog HKHN sonra sıklıkla immunite kaybının olduğunu gösteren kanıtlar da mevcuttur.
• HKHN önce verilen multiple doz KT nedeniyle
• aşı yanıtları da allojenik hastalara benzerdir
• Azaltılmış yoğun hazırlama tedavi
• haploidentikal graft
• umlikal kord kanı ile nakil
• Tüm KHN alıcılarına aynı aşı programları önerilmiştir.
KHN Tiplerine Özgü Aşı Şemaları
Bone Marrow Transplant. 2009
Bone Marrow Transplant 2001
HKHN Aşılama Klavuzları
– 1995, 1999;EBMT
– 2000;CDC
– 2005;EBMT aşı önerileri
KHN-AŞI ÖNERİLERİ
13
14
15
• KİM SORUMLU?
• NE ZAMAN?
• AİLE/YAKINLARININ AŞILANMASI
• SEYAHAT
16
• İMMUNSUPRESYONDAN ÖNCE• İNAKTİF AŞILAR ≥2,CANLI AŞILAR≥4 HAFTA
18
19
• 4 prospektif çalışmada HKHN alıcılarında PCV
daha iyi cevap alındığı gösterilmiş, böylece PCV
önerilmiştir.
Pnömokok Aşısı
Bone Marrow Transplantation 2008
Clin Infect Dis 2007
Blood 2007
Blood 2003
Nakilden sonra PCV aşı başlama zamanı tartışmalıdır
– Fransa da yapılan bir çalışmada nakil sonrası3 ay (erken) ve 9 ay (geç) aşılananlarda, aşıcevabının benzer olduğu gösterilmiştir.
– Erken aşılama ile hem erken hem de geçpnömokok hastalığına karşı da korumasağlayabildiği için tercih edildiği belirtilmiş
Cordonnier C, Randomized study of early versus late immunization with pneumococcalconjugate vaccine after allogeneic stem cell transplantation.. Clin Infect Dis. 2009
15;48:1392-401
Pnömokok Aşısı
• O.5 mg/kg-prednizon (immunsupresiftedavinin parçası ise
• Üçlü immunsupresif veriliyorsa-EN FAZLA 3 AY
• KONJUGE AŞILAR Hib,PCV13: -3+1 doz
• DTaP- TAM DOZ -3+1
• MENENGOKOK-KONJUGE (3 doz? 2 doz)
• Hepatit A-immunite verisi ϴ/SN-3+1 (kombine)
22
KHN-AŞI ÖNERİLERİNDE DEĞİŞİKLİKLER
Hepatit B:
• HBsAg(+)-reaktivasyon
• AntiHBc (+)/AntiHBc ve AntiHBs(+)/-Aşılama-6.ay +Hazırlayıcı rejimle profilaksi
• SN- 6-12.AY AŞILAMA
• SN-Alıcı,HBs Ag(+)verici Transplant öncesi aşıla +HBIG + Profilaksi
İnfluenza: Erken aşılama-4 hafta sonra 2.doz
HPV: Risk yüksek-%30
23
KHN-AŞI ÖNERİLERİNDE DEĞİŞİKLİKLER
MMR: 2-1-5 kuralı
– HKHN 2 yıl sonra;
– tüm immunsupresifler kesildikten 1 yıl sonra;3 AYA
İNDİ
– IVIG/VZIG veya plazma transfüzyonundan 5 ay
sonra
Varicella- zoster (varivax): 2-1-5 kuralı
yalnızca seronegatiflere,
MMR ile birlikte verilebilir
Zostavax: 5-1-5 kuralı
yalnızca seropozitif
60 yaş üstü
• Adacel =Tdap (age 11-64 y), • D: 2IU, T:20IU, aP: 2,5mcg
• Boostrix = Tdap (age 10-64y)
• Twinrix = HBV/HAV – (age ≥18 y)
• Infanrix, Daptacel = DTaP
D: 30IU, T:40IU, aP: 58mcg
– Infanrix aşı
– Infanrix-Hexa aşı (HBV kombine)
– Infanrix-IPV+HiB aşı
Pentaxım: DTaP-IPV+HiB
D: 30IU, T:40IU, aP: 25mcg
• Pediarix = DTaP/HBV/IPV
Kombine Aşı Formları
Aşı ≥6 ay1 ≥8 ay ≥10 ay ≥12 ay ≥14 ay ≥16 ay ≥18 ay ≥24 ay ≥60 ay Aşılar arası en az süre
İnfluenza (inaktif)(Eylül- Mart) Flu
1 ayH. influenza tip B HiB HiB HiB Titreye
bakılması
Titreye
bakılması
Meningokok (Menactra, MCV4) MCV4
Konjuge pnömokok (Prevnar 13) PCV13 PCV1
3
PCV13 Titreye
bakılması
Titreye
bakılması1. 2 ay
Polisakkarid pnömokok (Pneumovax)2 PPV232 Prevnardan 2 ay sonra
Polio inaktif IPV IPV IPV
Hepatit A5 HAV HAV 6 ay
Hepatit B5 HBV HBV HBV Titreye 6
bakılması2 ay
HPV (Gardasil) 9- 26 yaş HPV HPV HPV 1. dozdan 2 ay sonra; 2.
dozdan 4 ay sonra
Asellüler pertussis- tetanoz- difteri5 Titreye
bakılması
Non-Cord Blood Transplant (Tdap) Tdap 1- 2 ay
Non-Cord Blood Transplant (Td) Td Td 1- 2 ay
Cord-blood Transplant (Tdap) Tdap Tdap3 Td31- 2 ay
Kızamık- Kabakulak- Kızamıkçık (MMR) “2- 1- 5
kuralı”7
Nakilden en az 2 yıl sonraya kadar canlı aşı yapılmıyor. Sonrasında da
sadece sol kolonda yer alan kriterlere uygun olan hastalara yapılıyor
MMR7
Varicella zoster (Varivax)
Sadece seronegatif ve “2- 1- 5 kuralı”7
İlk doz MMR ile birlikte verilebilir
VZV7
2. Doz 1 ay sonra4
Yüksek titrede varicella zoster (Zostavax)
Sadece seropozitif ve sadece > 60 yaş, “5- 1- 5
kuralı”8
Zostavax8
KÖK HÜCRE NAKİL ÜNİTESİ ERİŞKİN AŞILAMA
ŞEMASI-G.Ü.T.F (AŞILAMAYA 12 AY ÖNCE
BAŞLANABİLEN HASTALARDA)1,9
Ref 1: Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance Version September 2010 Long Term Follow Up HSCT General Guideline Ref 2: Ljungman P, Cordonnier C, Einsele H, et al. VCaccination of hematopoietic cell transplant recipient. BMT 2009; 44: 521- 526.
KÖK HÜCRE NAKİL ÜNİTESİ ERİŞKİN AŞILAMA
ŞEMASI (AŞILAMAYA < 12 AY BAŞLANAMAYAN
HASTALARDA)1,9
Aşı ≥12 ay ≥14 ay ≥16 ay ≥18 ay ≥22 ay ≥24 ay ≥60 ay Aşılar arası en az süre
İnfluenza (inaktif) (Eylül- Mart) Flu
1 ayH. influenza tip B HiB HiB HiB Titreye
bakılması
Meningokok (Menactra, MCV4) MCV4
Konjuge pnömokok (Prevnar 13) PCV1
3
PCV13 PCV13 Titreye
bakılması
1- 2 ay
Polisakkarid pnömokok (Pneumovax)2 PPV232 Prevnardan 2 ay sonra
Polio inaktif IPV IPV IPV
Hepatit A5 HAV HAV 6 ay
Hepatit B5 HBV HBV HBV Titreye
bakılması6
2 ay
HPV (Gardasil) 9- 26 yaş HPV HPV HPV 1. dozdan 2 ay
sonra; 2.
Dozdan 4 ay
sonra
Acellular Pertussis-Tetanus-Diphtheria5 Titreye
bakılması
Non-Cord Blood Transplant (Tdap) Tdap 1- 2 ay
Non-Cord Blood Transplant (Td) Td Td 1- 2 ay
Cord-Blood Transplant (Tdap) Tdap Tdap3 Td3 1- 2 ay
Kızamık- Kabakulak- Kızamıkçık (MMR) “2- 1- 5 kuralı”7 Nakilden 2 yıl sonraya kadar canlı aşı
yapılmıyor. Sonrasında da kriterlere
uygun olan hastalara yapılıyor
MMR7
Varicella zoster (Varivax)
Sadece seronegatif ve “2- 1- 5 kuralı”7 İlk doz MMR ile birlikte
verilebilir
VZV7 2. doz 1 ay sonra4
Yüksek titrede varicella zoster (Zostavax)
Sadece seropozitif , > 60 yaş ve “5- 1- 5 kuralı”8
Zostavax8
KHN-AŞILAMADİPNOTLAR
1.Belirgin immunosupresyonu olmayan hastalar için.
2.Kronik GVHH olan hastaların Pneumovax yanıtı olamayacağı için 4. Doz aşı Prevnar olarak yapılır.
3.İkinci Tdap dozundan 1 ay sonra pertussis titresi kontrol edilerek 16. Ayda Tdap veya Td verilmesine karar
verilir.
4.VZV seronegatif hastalarda serokonversiyon kontrolü için ikinci Varivax dozundan en az 1- 2 ay sonra
varisella serolojisi kontrol edilir.
5.Kombinasyon aşıları kullanılabilir.
6.Sadece 20. Aya kadar yapılmamış olanlara bakılır. Aşılama sonrası hepatit B yüzey antijene karşı antikor
titresi 3. Doz aşıdan 1- 2 ay sonra kontrol edilir. İlk aşılama protokolüne yanıt alınamayan hastalarda 2. Kez 3
doz aşılama yapılır. İmmun yetmezlikli veya hemodiyaliz hastalarında 40 mcg/doz hepatit B aşısı önerilir.
7.2 - 1- 5 kuralı: Nakil sonrası 2 yıl bitene kadar yapılmaz, > 1 yıl süresince immunosupresif almıyor olmalı ve
en yakın plazma transfüzyonu veya son IVIG/VZIG dozundan itibaren en az 5 ay geçmiş olmalı.
8.5- 1- 5 kuralı: Nakil sonrası 5 yıl bitene kadar yapılmaz, > 1 yıl süresince immunosupresif almıyor olmalı ve en
yakın plazma transfüzyonu veya son IVIG/VZIG dozundan itibaren en az 5 ay geçmiş olmalı.
9.Canlı aşılar için son IVIG dozundan itibaren en az 6 ay geçmeli. Ölü inaktive virüs aşıları için son IVIG
dozundan itibaren en az 2 ay geçmeli.
G.Ü.T.F-KHN AŞILAMA
ŞEMASI -2014Aşı 6.ay 7.ay 8.ay 18.ay >24 ay
İnaktifİnfluenza
+ + + +
Hib-konjuge + + + +
DTtaP + + + +
IPV + + + +
PCV + + + PPV23
Menengokok- konjuge
+ + + +
Hepatit A + + + +
Hepatit B + + + +
MMR-2-1-5 +
VZV-2-1-5 +
KHN- AŞILAMA
YAKIN TEMASLILAR
• İNFLUENZA
• Tüm gerekli İnaktif aşılar
• OPV-dışında Tüm Canlı Aşılar yapılabilir.
• Tetanoz, difteri, PCV, H. influenzae tip B nakil sonrası immuniteyi
güçlendirdiği gösterilmiş ancak rutin uygulama için öneri yoktur
30
31
32
33
34
35
Solid Tümör-Akut Lösemi-
Hematolojik Maliniteler• İnaktif İnfluenza
• Pnömokok-PCV13- 8 hafta sonraPPV23
• Hepatit B
• Tdap-ALL,Lenfoma
• Canlı Aşılar-KT sırasında verilmez
• KT den 3 ay sonra inaktif aşılar ve gerekli canlı aşılar-B-hc-antikor tedavilerinden 6 ay sonra
36
Teşekkürler…