LAM-PT03-01g
Julai 2014
KIT PENDAFTARAN
Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:
Bil. Rujukan Jenis Borang Bilangan Perlu Disediakan Catatan
1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan
2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar 2 salinan
3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan 2 salinan
4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Penyalahgunaan Dadah 2 salinan
5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin (sebelum pendaftaran) 2 salinan
6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung (untuk pelajar perempuan sahaja) 2 salinan
7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu 2 salinan
NAMA
NO KP NO TELEFON
KURSUS/PROGRAM
AMBILAN KUMPULAN
MENTOR
Borang 1
Julai 2014
Gambar
BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi Dalam 2 Salinan)
A. Progam Yang Diikuti
Program Bidang
Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian
B. Maklumat Diri
Nama No. KP
Kaum Jantina Agama Bilangan Anak Dalam Keluarga Anak Yang
Ke Berapa?
Tarikh Lahir Tempat Lahir Taraf
Perkahwinan
Nama Suami/Isteri (Jika Berkahwin) Pekerjaan
Suami/Isteri
Alamat
Poskod/ Bandar
Negeri No. Telefon
C. Maklumat Penjaga
Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Alamat
Poskod/Bandar Dan Negeri
No. Telefon
D. Maklumat Penjamin
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan/Jawatan
Pendapatan Sebulan
Alamat Pejabat
Poskod/Bandar Dan Negeri
No. Telefon Pejabat
Borang 1
Julai 2014
Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua
Alamat Rumah
Poskod/Bandar Dan Negeri
No. Telefon Rumah
E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan
Nama Hubungan Dengan Pelajar
Alamat
Poskod/Bandar
Negeri No. Telefon
F. Kelayakan Akademik
SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain
Tahun Tahun Tahun
Pangkat Angka Giliran Angka Giliran
Angka Giliran Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred
KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH
Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi
Ujian Lisan BM Lulus/Gagal
G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah
Tahun Nama Sekolah Sukan/ Permainan
Kelab/ Persatuan
Unit Beruniform
Borang 1
Julai 2014
H. Pengalaman Bekerja
Tahun Jawatan Majikan Gaji
I. Pengakuan Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar. Disemak oleh Mentor, _________________________ ________________________ (Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor) Nama:
* Potong yang tidak berkenaan.
Borang 2
Julai 2014
SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)
Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................……………….. Alamat: …………………………………………....................................................................... ………………………………………….................................................................................... Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus Saya ……………………………………........................…… No. KP ..…..........……………....
ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............……….........………………….
No. KP ..…..........…………….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak
Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar
anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan
perguruan di institut tersebut.
Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________
...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Borang 3
Julai 2014
SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)
Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................…. Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan Saya …………………………………………......................… No. KP ..…..........……………....
ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............…………........……………….
No. KP ..…..........…………….... pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... bersetuju memberi kuasa, tanpa
sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah,
Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden
atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital
Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya
yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.
Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________
...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Borang 4
Julai 2014
SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan)
Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....
yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………
.......…………………………..………..………………………………………..............................
Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………...
dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:
(i) Saya bukan penagih dadah;
(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan
di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;
(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.
Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju
menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar
pengakuan.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu
(nama pelajar) ……….……..............………………………….................………….............
di Institut Pendidikan Guru Kampus ...................................................................................
pada ………………….......
.................................................... .................................................... Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Di hadapan, Di hadapan, .................................................... .................................................... Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi Nama: _______________________ Nama: _______________________ No. KP: ______________________ No. KP : ______________________ Cap: Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan
Borang 5
Julai 2014
BORANG MAKLUMAT KAHWIN (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja)
A. Maklumat Pelajar
Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________
Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________
Bidang: ___________________________________ B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar
Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________
__________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________ C. Pengakuan Pelajar
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.
……………………………… _________________ Tandatangan Pelajar Tarikh
D. Pengesahan Penjamin
Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________
No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan
dalam pengetahuan kami.
.......................................................... ..........................................................
Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua
Nama: __________________________ Nama: __________________________
No. KP: _________________________ No. KP: _________________________
Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________
Borang 6
Julai 2014
SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)
Pengarah
Institut Pendidikan Guru
Kampus .............................................................
Tuan/Puan,
Akuan Tidak Mengandung Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......
mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................. pada ...…………............….................
saya berada dalam keadaan tidak mengandung.
2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh
diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya
maklumat di atas didapati tidak benar.
Saya yang benar,
______________________________________
Nama: ......................……………………………..
No. KP: ......................……………………..……..
Borang 7
Julai 2014
SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan)
A. DIISI OLEH PELAJAR
NAMA PROGRAM
NO. KP
TARIKH DAFTAR BIDANG
NO. AKAUN BANK
B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN
Bil Dokumen Bilangan
Perlu Diserahkan
Bilangan Diterima
1. Fail Pelajar 1
2. Surat Tawaran 5
3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5
4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5
5. Borang 1 (asal) 2
6. Borang 2 (asal) 2
7. Borang 3 (asal) 2
8. Borang 4 (asal) 2
9. Borang 5 (asal) 2
10. Borang 6 (asal) 2
11. Borang 7 (asal) 2
12. Kad Pengenalan (salinan) 5
13. Sijil Lahir (salinan) 5
14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5
15. Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti (untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) 5
16.
Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) 5
17. Gambar berwarna ukuran pasport (nama, program, bidang dan nombor kad pengenalan ditulis di belakang) 14
18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 5
Borang 7
Julai 2014
19. Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)
1 (asal) 4 (salinan)
20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5
21. Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan salinan)
1 (asal) 4 (salinan)
22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5
23. Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun) 5
Pendaftaran diterima/ditolak.* (Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran asrama) _________________________________ ______________ Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh Nama:
* Potong yang tidak berkenaan.
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655
Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) Tarikh :
SURAT AKUAN Saya ..................................................................................... No. KP .........................................
Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan
sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari
institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.
Tandatangan Saksi __________________ _____________________ (Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor) Tarikh:
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655
Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36) Tarikh :
Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik …………………………… .…………………………………………….. .…………………………………………….. Tuan, PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan …………………………………………….telah ditawarkan untuk mengikuti Program …………..………………………….............. dan akan melapor diri pada …….............. di Institut Pendidikan Guru Kampus ............................................................................................ 2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru merangkumi:
a) Akademik b) Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan,
permainan dan aktiviti luar yang lasak) c) Praktikum
3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau (pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar berkenaan. 5. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Sekian. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Rektor Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pendidikan Malaysia b.p. Ketua Setiausaha Kementerian Pendidikan Malaysia
Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.
i
(Pin. 1/2014)
BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN
INSTITUT PENDIDIKAN GURU, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat
tawaran kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.
Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada).
A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)
Nama Penuh : Program / Opsyen :
Alamat:
No. Kad Pengenalan :
Umur: tahun
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:
Malaysia
Lain-Lain (Nyatakan)
Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)
Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)
Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin
Kumpulan Darah: ______ (jika diketahui) No. Telefon:
Maklumat waris:
Nama : ________________________________________________________
Hubungan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________________________________________________
No. Telefon :
ii
(Pin. 1/2014)
B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan berkaitan]
(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:
Bil
Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
Ya
Tidak
Tidak
Pasti
Catatan
1
Kecederaan serius (Serious injury)
2
Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic
reaction to medicine/ food / contact)
3
Lelah / Asma (Asthma)
4
Darah Tinggi (Hypertension)
5
Kencing Manis (Diabetes)
6
Sakit Jantung/dada (Chest pain)
7
Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental Illness)
8
Kemurungan (Depression )
9
Sakit kepala (Headache)
10
Sawan (Epilepsy)
11
HIV (Human Immunodeficiency Virus)
12
Penyakit kelamin (Sexually Transmitted
Infections)
13
Sakit Kuning (Hepatitis)
(Pin. 1/2014)
Bil
Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Catatan
14
Kanser (Cancer)
15
Gastrik (Gastritis)
16
Ketagihan Dadah (Drug addiction)
17
Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)
18
Merokok (Smoking)
19
Kecacatan anggota (Physical handicap)
20
Angin Pasang (Hernia)
21
Buah Pinggang (Kidney disease)
22
Ketulan di payudara (Breast lump)
23
Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough >2 weeks)
24
Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/
hearing problem)
25
Histeria (Hysteria)
26
Pitam (Blackout)
27
Senggugut (Dysmenorrhoea)
28
Kahak berdarah (Blood stained sputum)
iii
4
(Pin. 1/2014)
Bil
Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Catatan
29
Pernahkah anda menerima rawatan
tradisional untuk gangguan mental? (Have
you received any traditional treatment for
mental illness)
30
Kecederaan kepala yang serius (Serious head injury)
31
Pernahkah anda cuba untuk membunuh diri (Attempted suicide)
32
Sejarah Pembedahan (History of operations)
33
Buasir (Piles)
34
Sakit Sendi (Joint pain)
35
Lain-lain. Sila Nyatakan
(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :
(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :
(4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)
Ya Tidak Catatan :
5
(Pin. 1/2014)
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)
Pengakuan dan Kebenaran Pemohon
Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh
dikenakan ke atas saya.
Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia.
Tandatangan Pemohon :
Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
Pengakuan Saksi *
Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di
Bahagian C adalah tandatangan pemohon.
Tandatangan Saksi* :
Nama Saksi* :
No. Kad Pengenalan :
Tarikh :
Cop Rasmi Jawatan :
* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam
sahaja.
6
(Pin. 1/2014)
Mata Kanan (Right Eye)
Mata Kiri (Left Eye)
Dengan Kaca Mata (With glasses)
6/_ Dengan Kaca Mata (With glasses)
6/_
Tanpa Kaca Mata (Without glasses)
6/_ Tanpa Kaca Mata (Without glasses)
6/_
D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
Tinggi
_____
meter
Berat
_________
_____
kg
Indeks Jisim kg/m2
(Height): (Weight): Tubuh (BMI):
Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):
Diastolik
mmHg
Keadaan Keseluruhan
(General Condition):
(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)
(i) Penglihatan (Vision):
(ii) Penglihatan warna
(Colour vision):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
(iii) Juling (Squint): Ada
(Present) Tiada
(Absent)
(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)
(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):
Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa
(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)
(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):
Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa (Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)
vii
(Pin. 1/2014)
(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)
(i) Mulut
(Oral):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
(ii) Kerongkong
(Throat):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
(iii) Gigi/ Gigi palsu
(Teeth/ Denture):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/
(Remark):
(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/ (Remark):
(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/
(Remark):
(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)
Abdomen:
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/ (Remark):
88
(Pin. 1/2014)
Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/
(Remark):
(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/
(Remark): _______________________________________
(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)
(i) Penampilan diri
(General appearance):
Pemakaian
(Dressing) Kerapian
(Tidiness)
Kesesuaian
(Appropriateness)
(ii) Pertuturan/ Percakapan
(Speech):
Jelas
(Coherent)
Berkaitan
(Relevant)
Waras
(Rational)
(iii) Keadaan Emosi (Emotional/ Mood):
Tertekan
(Depressed)
Sungguh girang
(Elated)
Biasa (Normal)
(iv) Halusinasi
(Hallucination) (e.g.
auditory hallucination )
Ada
(Present)
Tiada
(Absent)
(v) Orientasi (Orientation): Masa
(Time)
Tempat
(Place)
Individu
(Person)
Catatan/ (Remark):
9
(Pin. 1/2014)
(9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM EXAMINATION)
(i) Anggota atas
(Upper limb):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
(ii) Anggota bawah
(Lower limb):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
(iii) Gaya berjalan
(Gait):
Biasa
(Normal) Luar Biasa
(Abnormal)
Catatan/
(Remark):
E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
UJIAN URIN (URINE TEST)
Ujian (Test)
Keputusan (Result)
Gula (Sugar)
Albumin (Albumin)
UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)
(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)
Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.
Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:
1010
(Pin. 1/2014)
F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa …………......................……................……
No. KP: …………………......................................... pada .......………………………… dan
mendapati :
i. beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat.
ii. beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan.
(nama penyakit :..................................................................................................)
tahap penyakit : ringan (mild)
sederhana (moderate)
Catatan/ (Remark):
iii. beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe).
(nama penyakit :.......................................................................................................)
Tandatangan :
Nama :
No. Kad Pengenalan :
Jawatan :
No. Pendaftaran MMC :
Tarikh :
Cop Rasmi :