ENTERAL VE PARENTERAL NÜTRİSYON

Burak İLGÜAcıbadem Bodrum Hastanesi

Acil Servis HemşiresiHazırlanma Tarihi: 10.04.2018

http://www.ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2010-04/images/2010-17-4-203-207-Sekil2.jpg

SUNU PLANINütrisyonel Destek

Nütrisyon Desteğinin Amacı

Enteral Nütrisyon

◦ Enteral Nütrisyon Erişim Yolları

◦ Nütrisyon Yolunun Seçilmesi

◦ Enteral Nütrisyon Endikasyonları

◦ Enteral Nütrisyon Yöntemleri

◦ Bolus Nütrisyonda Hemşirelik Uygulamaları

◦ Devamlı Nütrisyonda Hemşirelik Uygulamaları

◦ Enteral Nütrisyonda İlaç Uygulamaları

◦ Enteral Nütrisyonda Dikkat Edilmesi Gerekenler

◦ Enteral Nütrisyon Kontrendikasyonları

◦ Enteral Nütrisyon Komplikasyonları ve Nedenleri

◦ Enteral Nütrisyon Formülleri

Parenteral Nütrisyon

◦ Parenteral Nütrisyon Kimlere Uygulanır?

◦ Parenteral Nütrisyon Endikasyonları

◦ Parenteral Nütrisyon Kontrendikasyonları

◦ Başlıca Parenteral Nütrisyon Yöntemleri

◦ Parenteral Nütrisyon Komplikasyonları

◦ Parenteral Nütrisyonda Hemşirelik Uygulamaları

NÜTRİSYONEL DESTEK

Hastanede yatan veya evde bakım gerektiren hastaların tedavilerinin de bir bileşeni olarak

varoluşun doğal sürecini idame ettirmek ve hastalık sürecinin buna eklediği yeni sorunların iyileştirilmesi

amacıyla yapılan nütrisyon destek tedavisidir.

Negatif nitrojen dengesizliğini yavaşlatmakAkut malnütrisyonu engellemek Klinik sonuçları düzeltmek GİS fonksiyonlarını düzenlemek

http://blog.milliyet.com.tr/hayattaki-amac-ve-planlarimiz/Blog/?BlogNo=450763

NÜTRİSYON DESTEĞİNİN AMACI

ENTERAL NÜTRİSYON

Nütrisyon tedavisi gereken her hasta ilk olarak enteral nütrisyon açısından değerlendirilmelidir. Bunun nedeni sindirim ve emilim için gastrointestinal sistem bütünlüğünün korunması gerekliliğidir.

https://importantevents24.com/2018/03/01/global-enteral-nutrition-market-size-2018-moog/

Enteral Nütrisyon Erişim Yolları

4. Jejunal Yol

Perkütan Endoskopik Jejunostomi (PEJ) Cerrahi Jejunostomi

3. Duodenal Yol

Nazoduodenal Nütrisyon Tüpü

2. Gastrik Yol

Nazogastrik Nütrisyon Tüpü Cerrahi GastrostomiPerkütan Endoskopik Gastrostomi

(PEG)

1. Oral Yol

Nütrisyon Yolunun Seçilmesi

• Oro/nazogastrik tüp

• Oro/nazoduodenal tüp

• Oro/nazojejunal tüp

Kısa süreli nütrisyon

(4 haftadan az)

• Gastrostomi

• Duodenostomi

• Jejunostomi

Uzun süreli nütrisyon

(4 haftadan fazla)

http://yasamdesekibi.blogspot.be/2017/11/peg-ve-enteral-Nütrisyon.html

Enteralnütrisyondahedef

Akut ve ilk dönemler 20-25 kcal/kg/Gyeterlidir. Anabolik iyileşme dönemindeve ağır beslenme yetersizliği olanhastalarda ise bu oran 25-30kcal/kg/G dir.

Hedefe 2-3 günde ulaşılmayaçalışılmalıdır eğer istenilen sonucaulaşılamadı ise parenteral nütrisyonageçilmelidir.

Hastayı aşırı beslemekten düzenli takipederek kaçınılmalıdır.

http://www.gelisenbeyin.net/hedef-saptama-terminolojisi.html

Enteral Nütrisyon Endikasyonları

Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar (Kafa travmaları, koma, ağır depresyon, anoreksiyanervoza, muskuler distrofi)

Özofagus hastalıkları (Neoplazm, striktür, yaralanma vb.)

GİS hastalıkları (Gastrointestinal fistüller, kısa barsaksendromu, kronik pankreatitler, barsak istirahati zorunluluğu vb.)

Organ yetmezlikleri (Karaciğer, böbrek yetmezliği)

Preoperatif hazırlık

Postoperatif Nütrisyon

Bolus Nütrisyon; aspirasyon riski düşük hastalarda tercih edilir

Devamlı Nütrisyon; aspirasyon riski yüksek olgularda (ventilatöre bağlı) ve bolus beslenirken gastrointestinalintolerans bulguları gelişen olgularda tercih edilir

Enteral Nütrisyon Yöntemleri

Bolus NütrisyondaHemşirelik Uygulamaları

oBelirlenen besin miktarının belirli bir zaman içinde enjektör ile yavaşça verildiği yöntemdir.

oVeriliş hızı dakikada 30ml’yi geçmemelidir.

oUygulamada enjektörün pompası kullanılmaz, yerçekimi ile besinin gitmesi sağlanır.

oEnjektörün pistonu çıkarılır ve enjektör gövdesi huni olarak kullanılmak üzere sondanın distal ucuna takılır.

Bolus NütrisyondaHemşirelik Uygulamaları

Küçük çocuklarda akış hızı dakikada 3 ml olacak şekilde ayarlanmalıdır.

Enjektör yaklaşık 30-35 cm yukarı kaldırılır.

Enjektördeki besin tam olarak bitmeden yeniden besinle doldurulur.

Nütrisyon bitince sondadan yetişkinlerde 50 ml, 12 yaşın altındaki çocuklarda 5-10 ml, yenidoğan ve bebeklerde kullanılan 5-8 Fr olan

sondalar için 1-2 ml su verilir.

http://slideplayer.com/slide/8572364/

Bolus NütrisyondaHemşirelik Uygulamaları

Sonda klemplenir. Enjektör çıkarılır ve sondanın açık ucu kapatılır.

Bir defada 400 ml’den fazlası verilmemelidir.

Genellikle hasta huzursuz olduğunda veya devamlı olarak beslenme pompasına bağlı kalmak istemediğinde kullanılır.

Aspirasyon ve GİS sorunları (bulantı-kusma-diyare) görülme olasılığı yüksektir.

Diyabetli, gastrik boşalması değişmiş veya cerrahi sonrası hastalarda tolere edilemeyebilir.

https://www.saintlukeskc.org/health-library/bolus-tube-feeding

Devamlı Nütrisyonda Hemşirelik Uygulamaları

Mideye gelen besin miktarı en aza indirilir ve gastrointestinal yan etki az görülür.

Özellikle kontrol altına alınamayan diyabetiklerde, GİS fonksiyon bozukluklarında endikedir.

Besin akış hızı; hastanın günlük alacağı besin miktarı 20–24 saatlik zaman dilimlerine bölünerek, saatlik verilecek miktar hesaplanarak belirlenir.

Devamlı nütrisyon uygulamasında saatte verilen beslenme ürünü 120 ml‘yi aşmamalıdır.

Setin içinden 4–6 saatte bir 50 ml su geçirilir.

http://www.axcessnutrition.com.au/

Enteral Nütrisyonda İlaç Uygulamaları

Sıvı preparatlar tercih edilmeli,

İlaçtan önce ve sonra tüp 20 ml ılık suyla yıkanmalı,

Tabletler toz haline getirilmeli, kapsüllerin içerisindeki toz ilaç çıkarılmalı, sıvı kapsüller delinerek içeriği çıkarılmalı, uygun miktarda sıvı ile karıştırılarak beslenme tüpünden uygulanmalı,

Birden fazla ilaç verilecekse ayrı ayrı verilmeli,

İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır.

https://www.ncadd.org/about-addiction/drugs/prescription-drugs

İlaçlar, enteral torba içine konulmamalı, çünkü ilaç ile enteral

ürün arasındaki kimyasal etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır !!!

Enteral Nütrisyonda Dikkat Edilmesi Gerekenler

Enteral nütrisyona başlamadan önce yerleştirilen tüpün yeri radyolojik olarak kontrol edilmelidir.

Oskültasyon ya da aspirasyon gibi yöntemler yer tayini için geçersiz kabul edilmektedir.

Aspirasyon riskine karşı enteral nütrisyon uygulaması esnasında ve uygulamadan sonraki 1 saat içerisinde, hastanın başı ve omuzları 45 derece yükseltilmelidir.

Gastrik yolla yapılan beslenmede her 4 saatte bir gastrik rezidü bakılmalıdır.

Rezidü miktarı 250 ml'nin üzerinde ise beslenme durdurulmalı ve durum değerlendirilmesi yapılmalıdır.

Jejunal nütrisyon sırasında, jejunal boşalmayı doğru yansıtmadığı için rezidü kontrolü yapmak anlamsızdır.

Hasta karın distansiyonu, dispne, ağrı, ishal gibi durumlar açısından izlenmeli, gerekirse beslenmeye ara verilmelidir.

https://freerangestock.com/photos/37715/blue-exclamation-point.html

Enteral Nütrisyon Kontrendikasyonları

İleus

Besinin tolere edilememesi

Kusma, aspirasyon pnömonisi riski

Enterokutanoz fistül

Jeneralize/lökalize peritonit

Ağır pankreatit, intraabdominal abse

Kısa barsak sendromu, üst GİS kanama

Şiddetli diyare

Nonfonksiyonel barsak (iskemi, obstrüksiyon, anatomik bütünlüğün bozulması)https://www.netterimages.com/meconium-ileus-unlabeled-gastroenterology-frank-h-netter-2127.htmlhttp://kanser.gov.tr/index.php/kanser/kanserle-mucadele-ederken/1130-bulant%C4%B1-kusmahttps://www.homeopatiklinik.com/akut-diyare-ishal.htmlhttps://www.youtube.com/watch?v=u7NIE3OJpOg

Enteral Nütrisyon Komplikasyonları ve Nedenleri

• Yüksek volümle beslenme, ilaçlarBulantı

• Gastrointestinal obstrüksiyon, ilaçlar, gecikmiş gastrikboşalmaKusma

• Aşırı ozmotik kullanımı, ilaçlar, intestinal enfeksiyonlarDiyare

• Diyabet hastalık stresi, yüksek yağ içerikli solüsyonlar, gastrikcerrahi, ilaçlarGecikmiş gastrik boşalma

• Yetersiz sıvı alımı, azalmış intestinal motiliteKabızlık

• Hızlı beslenmeAbdominal kramp

Polimerik Formüller

(Nütrisyonel Olarak Bütünlüklü Formüller)

Oligomerik ve Elementel Formüller

(Kimyasal Olarak Tanımlanmış Formüller)

Modüler Formüller

Özelleştirilmiş Formüller

EnteralNütrisyon Formülleri

PARENTERAL NÜTRİSYON

Nütrisyon desteği gereken durumlarda gastrointestinal kanalın anatomik veya fonksiyonel olarak bozulması sonucu

enteral nütrisyon yapılamadığı durumlarda, hasta için gerekli besin

ögelerinin tamamının veya bir kısmının damar yoluyla verilmesine parenteral

nütrisyon denilir.

Parenteral Nütrisyon Kimlere Uygulanır?

3 gün içinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen hastalarda

Enteral nütrisyon kontrendike olanlar

Enteral nütrisyonuntolere edilememesi

Total Parenteral Nütrisyon (TPB):Gerekli tüm besinlerin oral ya da

enteral alım olmaksızın intravenöz yol ile verilmesidir

Ek Parenteral Nütrisyon: Besin gereksiniminin bir kısmının

oral veya enteral yol ile sağlanırken, kalan kısmının

intravenöz olarak verilmesidir

Parenteral nütrisyon 2 alt gruba ayrılır

Parenteral Nütrisyon Endikasyonları

o Barsakların >5-7 gün dinlendirilmesi gerekli durumlar o Fonksiyonel olmayan GİS o Ağır pankreatito Enteral beslenmeyi tolere edememe o Stres veya ciddi malnütrisyondan dolayı enteral

nütrisyonun metabolik ihtiyaçları karşılayamadığı durumlar

o Masif ince barsak rezeksiyonu o Yüksek çıkışlı (>500 mL/gün) enterokütan fistüller

Parenteral Nütrisyon Kontrendikasyonları

5 gün içinde oral beslenmenin başlayacağı tahmin edilen durumlar

Enteral Nütrisyon ile ihtiyacın >%55-60’ının karşılanabilmesi

Agresif Nütrisyonel desteğin gerekli olmadığı prognozun kötü olduğu hastalıklar

Santral Venöz Nütrisyon

Çoğunlukla subklavian, juguler, femoral yolla takılır.

Santral venöz kataterin ucu superior vena cava veya sağ atriumda yerleşmiş olmalıdır.

Osmalaritesi 1000-1200 mOsm/L arasındaki ürünler kullanılır.

Periferik Parenteral Nütrisyon

10-14 günden kısa süreyle nütrisyon gereksinimine ihtiyaç duyulduğunda düşünülmelidir.

Daha az konsantre solüsyonlar kullanılmalıdır.

Özellikle dekstrozun ve lipidin konsantrasyonları kullanılmalıdır.

Düşük osmalariteli (850 mOsm/L altında) ürünlerin üretimi, periferaldamarların kısa veya orta hat kateter ile parenteral nütrisyon için kullanılmasına olanak tanımıştır.

Başlıca Parenteral Nütrisyon Yöntemleri

https://myhealth.alberta.ca/Health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?hwid=abl2525

https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/peripheral-venous-catheter

Komplikasyonlar Olası nedenler ve tedaviler

Kateter ilişkili sepsis Santral kateterizsyona bağlı komplikasyonlar

Elektrolit imbalansı Fosfat ↓, potasyum ↓, magnezyum ↓

Hiperkloremik yüksek metabolik asidoz Aminoasit solusyonları klor içerir, bunu asetat ile değiştirmek gerekir.

Rebound hipoglisemi Aniden kesildiğinde ortaya çıkar. Azaltılarak kesilmesi ve kan şekeri takibi gerekir

Refeeding disfonksiyonu Bir süre açlıktan sonra yeniden nütrisyon elektrolit imbalansıve ATP ve 2, 3 DPG eksikliği ile doku hipoksisi yaratır. Tiamineksikliğide eşlik edebilir.

Karaciğer disfonksiyonu Karaciğer yağlanması, intrahepatik kolestaz, kolelitiyaz ve akalküloz kolesistit görülebilir.

Eksiklikler Eser element, tiamin, folik asit, K vitamini eksikliği görülebilir.

Parenteral Nütrisyon Komplikasyonları

Parenteral NütrisyondaHemşirelik Uygulamaları

• Santral venöz kateterlerle her türlü temas öncesinde ve sonrasında eller mutlaka yıkamalıdır.

• Santral venöz kateterlerin giriş yerinin işlem öncesinde tercihen % 2 klorheksidin ile temizlenmesi sağlamalıdır.

• Tek lümenli kateterler sadece Total Parenteral Nutrisyon (TPN) için kullanılmalıdır.

• Aynı kateter kan alma/verme, antibiyotik ve kemoterapi gibi başka tedaviler için kullanılmamalıdır.

https://www.linearmedical.com.au/product/chlorhexadine-swabs/

Parenteral NütrisyondaHemşirelik Uygulamaları

• Uygulama sırasında parenteral nütrisyon setlerinin bütünlüğü bozulmamalıdır. Bütünlüğü bozulan set ve torbalar atılmalıdır.

• Parenteral nütrisyon solüsyonunda renk, koku vb. değişiklik gözlendiğinde infüzyon sonlandırılmalıdır.

• Nütrisyon infüzyon setleri aseptik teknik kullanılarak 24 saatte bir değiştirilmelidir.

• Kontaminasyondan şüphe edildiğinde ise hemen değiştirilmelidir.

• Enfeksiyonu önlemek için tüm sıvı setleri ve eklenen yardımcı parçalar her gün değiştirilmeli, kaydedilmelidir.

Kaynaklar

Mirza Y. Yoğun Bakım Hastalarında Nütrisyon. http://hastaneler.erciyes.edu.tr/Content/files/pdf/beslneme/2enteralveparenteralNütrisyon.pdf. Erişim: 10.04.2018.

Mete R, Emeksiz GK. Nutrisyon. Namık Kemal Tıp Dergisi. 2017; 5(2): 92-9.

Demirel U, Bahçecioğlu İH. Enteral ve parenteral nütrisyonye klinik yaklaşım. Güncel Gastroenteroloji. 2010, 14(3); 149-153.

Özden D., Karagözoğlu Ş., Güler N., Bülbüloğlu S. Evde Enteral tüple beslenen hastaların nütrisyonye ilişkin yaşadığı sorunlar ve yakınlarının bakım yükü. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi. 2016, 9(4); 134-141.

Demirel U, Bahçecioğlu İH. Enteral ve Parenteral Nütrisyonye Klinik Yaklaşım. Güncel Gastroentoloji.2010; 14(3): 149-154.http://www.guncel.tgv.org.tr/journal/34/pdf/363.pdf. 2010, Erişim: 05.04.2018.

Çekmen N, Dikmen E. Yoğun Bakım Hastalarında Enteral ve Parenteral Nütrisyon. 187-197. http://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/21020149496-187.pdf. Erişim: 08.04.2018.