7/17/2019 Komplain Pasein Atau Keluarga Pasien

http://slidepdf.com/reader/full/komplain-pasein-atau-keluarga-pasien 1/1

KOMPLAIN PASEIN ATAU KELUARGA PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................

Umur : ............................................

No. Hp : .............................................

Alamat : .............................................Selaku ayah/ ibu/ anak/ saudara, dari :

Nama : ..............................................

Umur : ..............................................

No. Hp : ..............................................

Alamat : ..............................................

Hal – hal yang dikomplainkan* :

  

  

    

  

  

  

!enyelesaian komplain :

  

  

  

  

  

*

"omplain akan dilayani oleh pihak rumah sakit apabila ada bukti tertulis atau

melalui sms.

"omplain akan diselesaikan min #$%& 'am dengan adanya pihak pasin rumah

sakit.

(urah,

%)#

 +ang engetahui, +ang enyatakan,

- -