27/04/16
1
Kri$k Hastada Ateş Varlığında Laboratuarın Erken Tanıdaki Yeri
09.04.2016 Dr.Nazlıhan Boyacı
GÜTF Yoğun Bakım EğiAm Programı
ATEŞ
• Yoğun bakım takibinde %50 hastadan daha fazlasında ateş • %50 sebep enfeksiyon dışı • Özellikle uç değerlerdeki ateş • HayaG tehdit eden sebeplerin erken tanınması ve tedavi edilmesi
ATEŞ
• Ağır sepsis ile kabul edilen hastaların %90’ından fazlasında ateş eşlik etmekte
• Ateş = sepsis = geniş spektrumlu an$biyo$k • “One-‐size-‐fits-‐all”
Maliyet Ek prosedüre bağlı risk Morbidite ve mortalite
ATEŞ
• 33.2-‐38.1°C • 0.5ºC diürnal varyasyon • 06:00’da en düşük, 16:00’da pik • Hipotalamus regülasyon merkezi • Ekzojen ve endojen pirojenler • İnflamatuar sitokinler (IL-‐6, IL-‐8, IL-‐1β, TNF-‐α) • PGE2 • Sempa$k ak$vite arGşı $treme ateş
ATEŞ VARLIĞINDA AYIRICI TANI
• Yeni başlangıçlı ateşin %50’si enfeksiyöz kaynaklı ve birçoğu mevcut kateterler ile alakalı
• İnfeksiyon ilişkili ve infeksiyon dışı etkenli ateş ayırıcı tanısında hizmet verilen popülasyon göz önünde tutulmalı
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
27/04/16
2
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Kanser • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İV kontrast madde
reaksiyonu
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Kanser • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İV kontrast madde
reaksiyonu
CK düzeyi rabdomyoliz göstergesi
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İV kontrast madde
reaksiyonu
İlaç İlişkili Ateş
• Amfoterisin • Sefalosporinler • Penisilinler • Fenitoin • Prokainamid • Kinin
• Sime$dine • Karbamazepine • Hidralazin • Rifampin • Sterptokinaz • Vankomisin
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
D-dimer NPV %92
27/04/16
3
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
Serum Amilaz/Lipaz değerinde en az 3 kat artış
Üriner tripsinojen NPV %99
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
Ateş ile birlikte Hb düşüşü
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
27/04/16
4
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu Serum kortizol düzeyi ve ACTH stimulasyon testi (!)
İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri • Sıcak çarpması • Serotonin sendromu • Nörolep$k malign sendrom • Malign hipertermi • İlaç ateşi • Akut myokard infarktüsü • Venöz tromboembolizm • Pankrea$t • İntrakraniyal kanamalar • Hematom • Transfüzyon reaksiyonları
• Cerrahi travma • Beyin hasarı • İskemik kolit • Tirotoksikoz • Adrenal yetmezlik • Bağ doku hastalıkları • Malignitelere bağlı ateş • Transplantasyon rejeksiyonu • İv kontrast madde reaksiyonu
İnfeksiyöz Etkenli Ateş Sebepleri • Üriner sistem infeksiyonları • Cerrahi yara infeksiyonları • Pnömoni • Kateter ilişkili infeksiyonlar • Sinüzit • Akalküloz kolesis$t • C.difficile koli$ • Spontan bakteriyal peritonit • Endokardit • Tromboflebit
İnfeksiyöz Etkenli Ateş Sebepleri • Üriner sistem infeksiyonları • Cerrahi yara infeksiyonları • Pnömoni • Kateter ilişkili infeksiyonlar • Sinüzit • Akalküloz kolesis$t • C.difficile koli$ • Spontan bakteriyal peritonit • Endokardit • Tromboflebit
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Ateş = kültür örneklemesi • Artmış maliyet • Artmış direnç sorunu • Kültürlerin sonuçlanmasına kadar geçen süre • Şüphelenilen infeksiyon odağından ilgili kültürlerin alınması
27/04/16
5
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• Hızlı • Doğru • Güvenilir bir test bulalım ki;
– Sepsis ilişkili ateşi kısa sürede ayırt ederek erken hedefe yönelik tedaviyi sağlayalım
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• Kan dolaşım yolu enfeksiyonlarında sepsis kliniği çoğu zaman bakteriyemi ile ilişkili
• Klasik kültürler kesin tanı ve an$biyo$k duyarlılık için
• Doğru kültür alınması esaslı bir problem • Op$mal şartlarda bile kan kültürü pozi$flik oranı %30*
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• O zaman pozi$f kültürdeki bakteriyi tanımak için hızlı bir yol bulalım – Nükleik asit temelli yöntemler – Proteomik temelli yöntemler
• Umut vadedici
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);
1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )
ü Patojen spesifik analiz
ü Geniş skala analiz (broad range)
ü Mul$pleks analiz
2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler
ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);
1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )
ü Patojen spesifik analiz
ü Geniş skala analiz (broad range)
ü Mul$pleks analiz
2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler
ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);
1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )
ü Patojen spesifik analiz
ü Geniş skala analiz (broad range)
ü Mul$pleks analiz
2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler
ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)
Yavaş üreyen mo (kültür (-) infektif endokardit)
27/04/16
6
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);
1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )
ü Patojen spesifik analiz
ü Geniş skala analiz (broad range)
ü Mul$pleks analiz
2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler
ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)
İnvazif aspergilloz
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);
1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )
ü Patojen spesifik analiz
ü Geniş skala analiz (broad range)
ü Mul$pleks analiz
2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler
ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)
SeptiFAST
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);
1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )
ü Patojen spesifik analiz
ü Geniş skala analiz (broad range)
ü Mul$pleks analiz
2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler
ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);
1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )
ü Patojen spesifik analiz
ü Geniş skala analiz (broad range)
ü Mul$pleks analiz
2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler
ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)
Advan Dx PNA-FISH Hyplex Blood Screen
Prove itSepsis
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • NAT temelli yöntemlerin dezavantajları
– “Carryover” kontaminasyon – İnhibitör varlığı – Diğer kontaminasyonlar – İnsan DNA ile etkileşim – Geçici bakteriyemi – Persistan Bakteriyemi – feno$pik direnç – MALİYET
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Proteomik temelli yöntemler MALDI-‐TOF MS matrix-‐assisted laser desoprAon-‐ionizaAon Ame-‐of-‐flight mass spectrometry
Bakteri yada mantarların proteomik profillerine göre tanımlanması
PCR/ESI-‐MS PCR combined electrosprey ionizaAon mass spectrometry
27/04/16
7
MALDI-‐TOF MS
Vitek Bruker Biyotyper
PCR/ESI-‐MS
IRIDICA BAC BSI assay
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• Proteomik temelli yöntemlerin dezavantajları; ü Bakterinin çoğalGlması gerekliliği ü Başlangıç maliye$ ü Veritabanı oluşturulması ü Polimikrobiyal kültür
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Ateşe sebep olan etken yerine sepsisin belirteçlerinin tesbi$
• Sepsisin başlangıcındaki hiperinflamatuar cevaba ait belirteçlerin tesbi$
• Eş zamanlı gerçekleşen kontregülatuar an$-‐inflamatuar cevabın belirteçleri
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• İdeal bir belirteç ? • Sepsis tanımının genişliği ve belirsizliği • Pekçok hücre sistemini içeren bir inflamatuar süreç
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• Beyaz küre sayımı • Sedimentasyon hızı • CRP • Prokalsitonin
27/04/16
8
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• Beyaz küre sayımı • Sedimentasyon hızı • CRP • Prokalsitonin
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri
• Beyaz küre sayımı • Sedimentasyon hızı • CRP • Prokalsitonin
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • CRP • Prokalsitonin • Endoteliyal protein; Anjiopoe$n ve Endokans
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • CRP • Prokalsitonin • Endoteliyal protein • Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs; CD64 TREM-‐1 cf-‐DNA CD-‐14
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • CRP • Prokalsitonin • Endoteliyal protein • Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs • Sitokin/Kemokin sinyal yolağı; IL-‐6 IL-‐8 TNF-‐alfa IL-‐10 Mid-‐regionel proadrenomedullin (ProADM)
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • CRP • Prokalsitonin • Endoteliyal protein • Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs • Sitokin/Kemokin sinyal yolağı • Immunomodülatör biyobelirteçler; Regulatör T hücreleri (Tregs) PD-‐1/PDL-‐1 yolağı CTLA-‐4/BTLA-‐4 LPS-‐binding protein
27/04/16
9
İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri • Endoteliyal protein • Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs • Sitokin/Kemokin sinyal yolağı • Immunomodülatör biyobelirteçler • Potansiyel genomik regülatuar belirteçler; Sepsis ilişkili spesifik gen ekspresyonunun tayini
İnfeksiyöz vs steril inflamasyon ayrımı
SONUÇ
• Ateşin sep$k bir hasta erken bir semptom olarak karşımıza çıkabileceği
• Sepsis tanısında ideal alGn standart bir test olmadığı
• Sayısal değerler ≠ Hasta • Umut vadedici gelişmeler; Nükleik asit ya da proteomik temelli testler Genomik laboratuar belirteçler
“ Everthing little little into the middle ” Cem Yılmaz