Kri$k&HastadaAteş&Varlığında Laboratuarın&Erken&Tanıdaki&Yeri& · Advan Dx PNA-FISH Hyplex Blood Screen Prove itSepsis İnfeksiyözSebepli&Ateşte&Erken&Tanıda Laboratuarın&Yeri&

27/04/16

1

Kri$k Hastada Ateş Varlığında Laboratuarın Erken Tanıdaki Yeri

09.04.2016 Dr.Nazlıhan Boyacı

GÜTF Yoğun Bakım EğiAm Programı

ATEŞ

•  Yoğun bakım takibinde %50 hastadan daha fazlasında ateş •  %50 sebep enfeksiyon dışı •  Özellikle uç değerlerdeki ateş •  HayaG tehdit eden sebeplerin erken tanınması ve tedavi edilmesi

ATEŞ

•  Ağır sepsis ile kabul edilen hastaların %90’ından fazlasında ateş eşlik etmekte

•  Ateş = sepsis = geniş spektrumlu an$biyo$k •  “One-‐size-‐fits-‐all”

Maliyet Ek prosedüre bağlı risk Morbidite ve mortalite

ATEŞ

•  33.2-‐38.1°C •  0.5ºC diürnal varyasyon •  06:00’da en düşük, 16:00’da pik •  Hipotalamus regülasyon merkezi •  Ekzojen ve endojen pirojenler •  İnflamatuar sitokinler (IL-‐6, IL-‐8, IL-‐1β, TNF-‐α) •  PGE2 •  Sempa$k ak$vite arGşı $treme ateş

ATEŞ VARLIĞINDA AYIRICI TANI

•  Yeni başlangıçlı ateşin %50’si enfeksiyöz kaynaklı ve birçoğu mevcut kateterler ile alakalı

•  İnfeksiyon ilişkili ve infeksiyon dışı etkenli ateş ayırıcı tanısında hizmet verilen popülasyon göz önünde tutulmalı

İnfeksiyon Dışı Ateş Sebepleri •  Sıcak çarpması •  Serotonin sendromu •  Nörolep$k malign sendrom •  Malign hipertermi •  İlaç ateşi •  Akut myokard infarktüsü •  Venöz tromboembolizm •  Pankrea$t •  İntrakraniyal kanamalar •  Hematom •  Transfüzyon reaksiyonları

•  Cerrahi travma •  Beyin hasarı •  İskemik kolit •  Tirotoksikoz •  Adrenal yetmezlik •  Bağ doku hastalıkları •  Malignitelere bağlı ateş •  Transplantasyon rejeksiyonu •  İv kontrast madde reaksiyonu

27/04/16

2


•  Cerrahi travma •  Beyin hasarı •  İskemik kolit •  Kanser •  Tirotoksikoz •  Adrenal yetmezlik •  Bağ doku hastalıkları •  Malignitelere bağlı ateş •  Transplantasyon rejeksiyonu •  İV kontrast madde

reaksiyonu


•  Cerrahi travma •  Beyin hasarı •  İskemik kolit •  Kanser •  Tirotoksikoz •  Adrenal yetmezlik •  Bağ doku hastalıkları •  Malignitelere bağlı ateş •  Transplantasyon rejeksiyonu •  İV kontrast madde

reaksiyonu

CK düzeyi rabdomyoliz göstergesi


•  Cerrahi travma •  Beyin hasarı •  İskemik kolit •  Tirotoksikoz •  Adrenal yetmezlik •  Bağ doku hastalıkları •  Malignitelere bağlı ateş •  Transplantasyon rejeksiyonu •  İV kontrast madde

reaksiyonu

İlaç İlişkili Ateş

•  Amfoterisin •  Sefalosporinler •  Penisilinler •  Fenitoin •  Prokainamid •  Kinin

•  Sime$dine •  Karbamazepine •  Hidralazin •  Rifampin •  Sterptokinaz •  Vankomisin





D-dimer NPV %92

27/04/16

3





Serum Amilaz/Lipaz değerinde en az 3 kat artış

Üriner tripsinojen NPV %99





Ateş ile birlikte Hb düşüşü





27/04/16

4




•  Cerrahi travma •  Beyin hasarı •  İskemik kolit •  Tirotoksikoz •  Adrenal yetmezlik •  Bağ doku hastalıkları •  Malignitelere bağlı ateş •  Transplantasyon rejeksiyonu •  İv kontrast madde reaksiyonu Serum kortizol düzeyi ve ACTH stimulasyon testi (!)



İnfeksiyöz Etkenli Ateş Sebepleri •  Üriner sistem infeksiyonları •  Cerrahi yara infeksiyonları •  Pnömoni •  Kateter ilişkili infeksiyonlar •  Sinüzit •  Akalküloz kolesis$t •  C.difficile koli$ •  Spontan bakteriyal peritonit •  Endokardit •  Tromboflebit

İnfeksiyöz Etkenli Ateş Sebepleri •  Üriner sistem infeksiyonları •  Cerrahi yara infeksiyonları •  Pnömoni •  Kateter ilişkili infeksiyonlar •  Sinüzit •  Akalküloz kolesis$t •  C.difficile koli$ •  Spontan bakteriyal peritonit •  Endokardit •  Tromboflebit

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  Ateş = kültür örneklemesi •  Artmış maliyet •  Artmış direnç sorunu •  Kültürlerin sonuçlanmasına kadar geçen süre •  Şüphelenilen infeksiyon odağından ilgili kültürlerin alınması

27/04/16

5

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri

•  Hızlı •  Doğru •  Güvenilir bir test bulalım ki;

– Sepsis ilişkili ateşi kısa sürede ayırt ederek erken hedefe yönelik tedaviyi sağlayalım


•  Kan dolaşım yolu enfeksiyonlarında sepsis kliniği çoğu zaman bakteriyemi ile ilişkili

•  Klasik kültürler kesin tanı ve an$biyo$k duyarlılık için

•  Doğru kültür alınması esaslı bir problem •  Op$mal şartlarda bile kan kültürü pozi$flik oranı %30*


•  O zaman pozi$f kültürdeki bakteriyi tanımak için hızlı bir yol bulalım –  Nükleik asit temelli yöntemler –  Proteomik temelli yöntemler

•  Umut vadedici

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  Nükleik asit temeli yöntemler (NAT);

1-‐PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu )

ü Patojen spesifik analiz

ü Geniş skala analiz (broad range)

ü Mul$pleks analiz

2-‐ÇoğalGlmamış NAT yöntemler

ü FISH ( floresan in situ hibridizasyon)















Yavaş üreyen mo (kültür (-) infektif endokardit)

27/04/16

6








İnvazif aspergilloz








SeptiFAST















Advan Dx PNA-FISH Hyplex Blood Screen

Prove itSepsis

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  NAT temelli yöntemlerin dezavantajları

– “Carryover” kontaminasyon –  İnhibitör varlığı – Diğer kontaminasyonlar –  İnsan DNA ile etkileşim – Geçici bakteriyemi – Persistan Bakteriyemi –  feno$pik direnç – MALİYET

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  Proteomik temelli yöntemler MALDI-‐TOF MS matrix-‐assisted laser desoprAon-‐ionizaAon Ame-‐of-‐flight mass spectrometry

Bakteri yada mantarların proteomik profillerine göre tanımlanması

PCR/ESI-‐MS PCR combined electrosprey ionizaAon mass spectrometry

27/04/16

7

MALDI-‐TOF MS

Vitek Bruker Biyotyper

PCR/ESI-‐MS

IRIDICA BAC BSI assay


•  Proteomik temelli yöntemlerin dezavantajları; ü  Bakterinin çoğalGlması gerekliliği ü  Başlangıç maliye$ ü  Veritabanı oluşturulması ü Polimikrobiyal kültür

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  Ateşe sebep olan etken yerine sepsisin belirteçlerinin tesbi$

•  Sepsisin başlangıcındaki hiperinflamatuar cevaba ait belirteçlerin tesbi$

•  Eş zamanlı gerçekleşen kontregülatuar an$-‐inflamatuar cevabın belirteçleri


•  İdeal bir belirteç ? •  Sepsis tanımının genişliği ve belirsizliği •  Pekçok hücre sistemini içeren bir inflamatuar süreç


•  Beyaz küre sayımı •  Sedimentasyon hızı •  CRP •  Prokalsitonin

27/04/16

8





İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  CRP •  Prokalsitonin •  Endoteliyal protein; Anjiopoe$n ve Endokans

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  CRP •  Prokalsitonin •  Endoteliyal protein •  Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs; CD64 TREM-‐1 cf-‐DNA CD-‐14

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  CRP •  Prokalsitonin •  Endoteliyal protein •  Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs •  Sitokin/Kemokin sinyal yolağı; IL-‐6 IL-‐8 TNF-‐alfa IL-‐10 Mid-‐regionel proadrenomedullin (ProADM)

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  CRP •  Prokalsitonin •  Endoteliyal protein •  Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs •  Sitokin/Kemokin sinyal yolağı •  Immunomodülatör biyobelirteçler; Regulatör T hücreleri (Tregs) PD-‐1/PDL-‐1 yolağı CTLA-‐4/BTLA-‐4 LPS-‐binding protein

27/04/16

9

İnfeksiyöz Sebepli Ateşte Erken Tanıda Laboratuarın Yeri •  Endoteliyal protein •  Hücre yüzeyi reseptörleri/DAMPs •  Sitokin/Kemokin sinyal yolağı •  Immunomodülatör biyobelirteçler •  Potansiyel genomik regülatuar belirteçler; Sepsis ilişkili spesifik gen ekspresyonunun tayini

İnfeksiyöz vs steril inflamasyon ayrımı

SONUÇ

•  Ateşin sep$k bir hasta erken bir semptom olarak karşımıza çıkabileceği

•  Sepsis tanısında ideal alGn standart bir test olmadığı

•  Sayısal değerler ≠ Hasta •  Umut vadedici gelişmeler; Nükleik asit ya da proteomik temelli testler Genomik laboratuar belirteçler

“ Everthing little little into the middle ” Cem Yılmaz

Documents

Kri$k&HastadaAteş&Varlığında Laboratuarın&Erken&Tanıdaki&Yeri& · Advan Dx PNA-FISH Hyplex Blood Screen Prove itSepsis İnfeksiyözSebepli&Ateşte&Erken&Tanıda Laboratuarın&Yeri&