Download docx - Kuisioner penelitian

KUESIONER PENELITIAN

PERSEPSI PASIEN BPJS TERHADAP KEPUASAN PELAYANAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PALARAN SAMARINDA

TAHUN 2015

I. Identitas Responden

1.Nomor:

2.Nama:

3.Umur:

4.Jenis Kelamin:

5.Alamat:

6.Pekerjaan: a. Petani

b. Wiraswasta

c. Nelayanan

7.Pendidikan: a. Tidak tamat SD

b. Tamat SD

c. Tamat SLTP

d. Tamat SLTA

8.Jenis Penyakit:

9.Lama berobat:

Universitas Sumatera Utara

AI. Faktor Eksternal

A. Keluarga

1. Apakah keluarga anda sangat berperan penting terhadap pemilihan fasilitas pelayanan kesehatan bagi anda?

a. Yab. Tidak

2. Menurut anda, apakah keluarga anda memiliki akses yang mudah untuk mendapatkan pelayanan rawat inap dari rumah sakit ini untuk anda?

a. Yab. Tidak

3. Sebelum anda berobat jalan di puskesmas ini, apakah pernah/ada keluarga anda yang lainnya yang pernah juga mendapatkann pelayanan rawat jalan di puskesmas ini?

a. Yab. Tidak

4. Apakah keluarga anda dapat menyampaikan keluhan-keluhan mengenai perkembangan kesehatan anda kepada petugas medik puskesmas ini? a. Yab. Tidak

5. Menurut anda, apakah keluarga anda juga diberikan informasi-informasi mengenai kesehatan anda dengan baik?

a. Yab. Tidak

6. Apakah keluarga anda mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas perawatan yang tersedia untuk anda?

a. Yab. Tidak

7.Apakah keluarga anda sangat mempengaruhi persepsi kepuasan anda terhadap pelayanan di puskesmas ini?a. Yab. Tidak

8. Bagaimana dengan jam pelayanan di puskesamas bagi keluarga anda, sudah cukup baik? a. Yab. Tidak


B. Lingkungan

1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas dan pelayanan yang diberikan kepada anda?

a. Yab. Tidak

2. Apakah lingkungan pengobatan Bapak/Ibu sangat mempengaruhi dalam proses penyembuhan anda?

a. Yab. Tidak

3. Apakah orang-orang di sekitar Bapak/Ibu (kerabat/teman kerja/tetangga) memiliki akses yang cepat untuk berobat ke puskesmas ini? a. Yab. Tidak

4. Apakah kerabat/teman kerja/tetangga mendapatkan kenyamanan saat mereka berobat dipuskesmas ini?

a. Yab. Tidak

5. Sebelum Bapak/Ibu berobat di puskesmas ini, apakah pernah/ada kerabat/teman kerja/tetangga anda yang lainnya yang pernah juga

Mendapatkan pengobatan di puskesmas ini? a. Ya b.Tidak


BI. Persepsi Pasien Tentang Kepuasan Pelayanan A. Tangibles (Nyata)

1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kerapian dan kebersihan ruang pengobatan ? a. Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas

2.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kenyamanan ruangan pengobatan?

a. Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas

3.Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kebersihan kamar mandi puskesmas?


4.Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap penerangan diruang pengobatan?


5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kesiapan dan kelengkapan alat-alat yang dipakai dalam pengobatan Bapak/Ibu? a. Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas

6.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan Dokter saat menangani

anda ?


7.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan perawat saat menangani

anda ?


B. Reability (Handal/Dipercaya)

1. Bagaimana menurut Bapak/ibu tentang pelayanan petugas administrasi yang tidak membedakan status pasien ? a.Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas

2.Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur penerimaan pasien ?

a.Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas

3.Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur pelayanan ?



4.Bagaimana menurut Bapak/Ibu pelayanan pemeriksaan ?


5.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan pengobatan ?


6.Bagaimana menurut Bapak/Ibu jadwal kunjungan dokter spesialis?


7.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan perawatan ?


C. Responsiveness (Respon)

1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan dokter dalam menyelesaikan keluhan anda? a.Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas

2.Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan perawat dalam

menyelesaikan keluhan anda?


3.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari petugas administrasi?


4.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari Perawat?


5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas Laboratorium? a. Puasb. Kurang Puasc Tidak Puas

6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas Fisioterapi?

b. Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas


7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas / mudah dimengerti dari petugas gizi?


8. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /

mudah dimengerti dari petugas radiology ?


D. Emphati (Perhatian)

1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan sikap ramah dari perawat yang

melayani anda ?


2.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat kepada pasien ?


3.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat ketika anda

mengutarakan keluhan ?


4.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian dokter kepada anda ?


E. Assurance (Jaminan)

1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu atas kehadiran dokter setiap hari untuk

memeriksa selama anda berobat ?


2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kesungguhan dokter pada saat memberikan dan mengobati anda ?


3.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan cara dokter mendiagnosis penyakit anda ?a. Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas


4.Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan terapi yang diberikan ? a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

5. bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan ketrampilan dokter dan perwat saat memberikan pelayanan terhadap Bapak/Ibu? a. Puasb. Kurang Puasc. Tidak Puas

6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan lainnya yang menangani anda ?

