Programme national FMC BPCO2007- 2008
Campus BPCOauprès des médecins généralistes
Fédération française de pneumologie
1
Formationdes médecins généralistes :
2
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
Formationdes médecins généralistes :
LA BPCO
Maladie insuffisamment ( mal..) connue Sous diagnostiquée Insuffisamment traitée 3 (4) ème cause de mortalité en 2020….
Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire
Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durantvingt-cinq ans ? Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9)
En 1990, la BPCO était au 6e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ?
Réponse : en 2030, elle sera au 4e rang.(Murray JLC. Lancet 1997; 349:1498-504; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3)
Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante,- sclérose latérale amyotrophique,- et angor,
d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent.
Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique. (Bergner Med Care 1976)
4
Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire
Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalitédes malades atteints de BPCO suivantes :
- les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer.
Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006)
Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? :
- anémie,- ostéoporose,- dépression,- dysfonctionnement musculaire,- dénutrition,- risque cardiovasculaire.
Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med 2007. Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM 2004. Sidney S et al. Chest 2005)
5
L’OMS a proposé une liste de critères justifiant le dépistage
d’une maladie
Selon vous, quels sont-ils ?
6
Il est important de détecter précocement la BPCO
Critères OMS
– La maladie constitue un problème de santé publique important
– L’histoire naturelle en est connue– Il existe des facteurs de risque identifiés– Des traitements efficaces sont
disponibles– Les moyens de détection précoce sont
simples et faciles à mettre en œuvre
7
Selon vous, quelle est la différence entre bronchite chronique et BPCO ?
Comment ces affections sont-elles définies ?
8
Avant tout, savoir de quoi il est question : il ne faut pas confondre
bronchite chronique et BPCO
Le O de BPCO signifie obstruction bronchique :– qui peut être présente sans bronchite chronique (BC)
La bronchite chronique reste un facteur de risque :– elle peut être associée ou non à l’obstruction
La mesure de la fonction respiratoire est indispensable
Relation patient-médecin : l’acronyme « BPCO » est-il bien entré dans le langage ?
9
– Entité unique, peut être prévenue et traitée
– Limitation chronique des débits aériens.• Pour affirmer le diagnostic,
la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs !
– Progressive
– Inflammation / aérocontaminants (tabac)
– Manifestations extrarespiratoires
La BPCO : définition (GOLD 2006)10
Formationdes médecins généralistes :
12
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
À votre avis, quels sont les principaux chiffres de la BPCO en France ?
- prévalence ?
- mortalité ?
- oxygénothérapie de longue durée ?
- hospitalisations ?
- dépenses de santé ?
14
La BPCO en FrancePlan d’actions BPCO, 2005
Prévalence 5-10 % de la population adulte
Coût
3,5 milliards d’euros
(3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé)
Jusqu’à 4 000 euros par patient et par an
La moitié due aux hospitalisations
20 % des malades = 70 % des coûts
Impact100 000 hospitalisations
100 000 oxygénothérapies de longue durée
(la qualité de vie est très perturbée)
Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route)
15
Causes de mortalité :place de la BPCO ?
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. Pneumonies
4. Diarrhées
5. Pathologies néonatales
6. BPCO
7. Tuberculose
8. Rougeole
Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11).
1990 20302002
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. Pneumonies
4. VIH-SIDA
5. BPCO
6. Pathologies néonatales
7. Diarrhées
8. Tuberculose
1. Pathologies coronariennes
2. Maladies neurovasculaires
3. VIH-SIDA
4. BPCO
5. Pneumonies
6. Cancers (trachée / bronche / poumons)
7. Paludisme
8. Accidents de la voie publique
Projection
18
BPCO : seule pathologie dont la mortalité a augmenté au cours des dernières années
www.goldcopd.com
3.0
Changement en % des taux de décès (ajustés sur l’âge) aux États-Unis de 1965 à 1998
1.0
2.0
0
Données basales : 1965
2.5
1.5
0.5
Pathologie coronarienne
AVC AutresPathologies
Cardio-vasculaires
BPCO Autrescauses
–59% –64% –35% +163% –7%
Handicap : place de la BPCO ?
1. Infections respiratoires basses
2. Diarrhées
3. Pathologies néonatales
4. Dépression unipolaire
5. Coronaropathies
6. Maladies neurovasculaires
7. Tuberculose
8. Rougeole
9. Accidents de la route
10. Maladies congénitales
11. Paludisme
12. BPCO
1. Coronaropathies
2. Dépression
3. Accidents de la route
4. Maladies neurovasculaires
5. BPCO
6. Infections respiratoires basses
7. Tuberculose
8. Guerres
9. Diarrhées
10. VIH
11. Pathologies néonatales
12. Maladies congénitales
1990 2020Projection
19
Murray JLC. Lancet 1997;349:1498-504.
Formationdes médecins généralistes :
20
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
L’histoire naturelle de la BPCO est connue
21
À votre avis, sur quels critères peut-on apprécier l’histoire naturelle/
l’évolution de la BPCO ?
22
L’histoire naturelle de la BPCO
doit être appréhendée de manière globale,sur le long terme
fonction respiratoire (déclin, mesure)
mais aussi
qualité de vie
exacerbations
manifestations extrarespiratoires
décès
23
1
32
1. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire.
2. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette.3. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.
(d’après Fletcher, 1977)
La fonction respiratoire s’altère progressivement
La vitesse du déclin est un facteur pronostique
L’histoire naturelle de la BPCOest connue
Invalidité sévère
Décès
Handicap
24
BPCO et qualité de vie
Score global du SIP
Sclérose latérale amyotrophiqueLombalgie chronique rebelleBPCO oxygénodépendante
Lombalgie chroniqueDorsalgie chroniqueHandicapés moteurs
BPCO non oxygénodépendantePolyarthrite rhumatoïde
Dialyse au long coursHypothyroïdie
Maladie de CrohnAngor
Infarctus du myocardeRectocolite hémorragique
Obésité morbidePopulation généralePost-arrêt cardiaque
Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie
Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie
Bergner, Med Care 1976
0 5 10 15 20 25 30 35
Vidéo : double-cliquez sur le visageDurée : 8 secondes
25
Comment voyez-vous votre rôle
dans la prise en charge
des exacerbations de la BPCO ?
26
Exacerbations
Rôle du médecin généraliste– identifier – traiter– réévaluer à distance
Les exacerbations de la BPCO constituent des événements importants au cours de l’histoire du patient
– elles majorent les altérations bronchopulmonaires– elles sont source de morbidité et de mortalité– leur répétition est associée à un moins bon pronostic
• survie• fonction respiratoire• qualité de vie
Elles sont difficiles à définir et donc à identifier :
comment y parvenir ?
27
Difficulté de la définitionet de l’identification des exacerbations
Rodriguez-Roisin Chest. 2000;117:398S-401S.
Aggravation aiguë et soutenue, au-delà des variations habituelles
Critères de gravité
– autogérée
– consultation
– hospitalisation
• système de soins• comorbidités• contexte social
La plainte n’est pas forcément respiratoire, les mots du patient :
fatigue…
Les exacerbations sont trop souvent
la circonstance du diagnostic de BPCO
(trop tardif !)
28
Quels risques encourt un malade
qui présente souvent des exacerbations de sa BPCO ?
29
BPCO
Exacerbations
Réductionde la
qualité de vie
Augmentation de la mortalité liée
aux hospitalisationspour exacerbations
Augmentationde l’utilisation
des ressources de santéet des coûts directs
Déclin accélérédu VEMS
Exacerbations
Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO
30
« Les exacerbations sont à la BPCOce que l’infarctus
est à l’insuffisance coronarienne »(J. Bourbeau)
prévention et traitement précoce de la BPCO
Exacerbations31
Face à une exacerbation : la prise en charge à domicile est-elle
possible ?
Critères d’hospitalisation :
Critères objectifs– signes de gravité– sévérité de la BPCO
sous-jacente– comorbidités
Critères d’environnement
– soutien à domicile– possibilité de suivi par
le médecin généraliste
Signes de gravité :- altération de conscience,
confusion aiguë- état général altéré- dyspnée sévère- cyanose- aggravation récente des œdèmes
périphériques- pH < 7,35 si GDS mesuré- modification récente de la radio
pulmonaire
- hypoxémie aiguë (SpO2 ≤ 90 %,
PaO2 < 7 kPa)
32
À quelles exacerbations de BPCO
prescrivez-vous :
- une antibiothérapie ?
- une corticothérapie orale ?
Toutes ?
Critères particuliers ?
33
Prise en charge des exacerbationsen ambulatoire
Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs+/- antibiothérapie
(si expectoration purulente)
Réévaluer
AméliorationAbsence d’amélioration
Discuter corticothérapie orale(selon gravité / aggravation)
Réévaluer
Aggravation
Adresser à l’hôpitalDiagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques…(radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation)
Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité
Corticothérapie orale à envisager si :- gravité clinique,
- VEMS de base < 50%
Poursuitedu traitement
puis diminution jusqu’auretour au traitement usuel
(réévaluer)
34
Formationdes médecins généralistes :
35
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
Comorbidités et BPCO
36
Comorbidités et BPCO
BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur :– le handicap– la survie
En effet,– les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO– la BPCO aggrave leur pronostic
Donc, pour une prise en charge optimale, – la présence d’une BPCO doit faire évoquer,
chercher et traiter les comorbidités…– et réciproquement
37
Si l’on vous dit que la BPCO
est souvent associée
à plusieurs maladies « extrarespiratoires »,
à quelles affections pensez-vous ?
38
dénutrition
perte et dysfonctionnement
musculaire
risque cardiovasculaire
dépression
ostéoporose
anémie
Il n’y a pas que les bronches !
39
Organes-cible et expressionde l’inflammation systémique
Inflammation respiratoire
Organes cibles
Inflammation systémique?
Agusti et al, ERJ 2003
Pathologies Cardiovasculaires
Dénutrition
CachexieFonte musculaire
Ostéoporose
Risque cardiovasculaire et BPCO
®
34 R
4343
Valeur pronostique de l’état nutritionnel ®
Suivi en mois
Su
rvie
IMC
IMC
IMCIMC
42 R
Hématocrite et survie des patients BPCO
(ANTADIR)Anémie : 10-15 % des BPCO
®
46 R
« Moins vous en ferezplus vous serez essoufflé…et moins vous en ferez ! »
MALADIE RESPIRATOIRE
Dyspnée
Réduction d'activitéphysique
Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Corticostéroïdes
Déconditionnement
Dites à vos patients de bouger !
40
Maladie secondaire
Maladie primaire
Dyspnée
Sédentarité
Déconditionnement
Aggravation dyspnée
Activitémaintenue
Amélioration dyspnée
Exercice
Réhabilitation
Le cercle vicieuxde déconditionnement
Ce n’est pas une fatalité !D’après Young, 1983.
41
48
Hospitalisations
Survie
Bénéfice de l’activité physiqueen cas de BPCO
N = 2386 (CCHS)
Garcia-Aymerich J. Thorax 61 :772-778, 2006.
®Activité (marche, vélo) :
très faible : aucune, travail
assis
faible : <2h/semaine.
modérée : 2-4h/semaine.
élevée : > 4 h /semaine, ou activités plus intensives
28 R
De quoi meurentles patients atteints de BPCO ?
Étude Torch (875 morts en trois ans chez 6 112 patients, VEMS < 60 %)
Wise et al. PATS 2006
De quoi meurent les BPCO ?
Inconnues7 %Autres
10 %
Cancers21 %
Causes cardiaques27 %
Causes respiratoires35 %
De quoi meurent les patients BPCO ?
43
Formationdes médecins généralistes :
44
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
Il existe des facteurs de risqueidentifiés
45
BPCO :les facteurs de risque
sont bien identifiés
Le plus important est bien sûr le tabac(au moins 80 % des BPCO lui sont liées)
Le risque augmente avec l’âge(vieillissement de la population)
Des facteurs professionnels, domestiques
et environnementaux peuvent être impliqués(en progression)
46
Sevrage tabagique :ne nous lassons jamais !
Le « conseil minimal » : c’est le minimum +++ L’accompagnement devrait toujours être proposé Substituts nicotiniques Bupropion, varenicline Thérapie cognitivo-comportementale
Tout ce qui peut aider est bon à prendre…
Efficace sur la mortalité
48
Formationdes médecins généralistes :
49
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
Des traitements efficacessont disponibles
50
Pour vous, quels sont les objectifs
de la prise en charge
d’un malade atteint de BPCO ?
51
Les objectifs de la prise en charge
• Prévenir l’aggravation
• Soulager les symptômes
• Améliorer la tolérance à l’exercice
• Améliorer la qualité de vie
• Prévenir et traiter • les exacerbations• les autres complications
• Réduire la mortalité
52
Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ?
Quelles sont les indications :
- des vaccins ?
- des bronchodilatateurs ?
- des corticostéroïdes inhalés ?
- de la réhabilitation respiratoire ?
53
Prise en charge thérapeutique
À risque I : légère
VEMS > 80 %
II : modérée
VEMS : 50-80 %
III : sévère
VEMS : 30-50 %
IV : très sévère
VEMS < 30 %
Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)
Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale
+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ bronchodilatateur à longue durée d’action
+ réhabilitation+ corticoïde inhalé
associé à un bêta-2-agonistede longue durée d’actionsi exacerbations répétées
- ± OLDsi insuffisance
respiratoire- Envisager les
traitements chirurgicaux
54
À votre avis, quand on parle de
« réhabilitation respiratoire » :
- de quoi s’agit-il ?
- quels en sont les bénéfices ?
55
La réhabilitation :vous pouvez le faire !
Facile : Réentraînement à l’effort spécifique :
– des muscles respiratoires,– des muscles périphériques,– gymnastique générale.
Kinésithérapie respiratoire
Difficile : Aide à l’arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique
Avec l’aide de qui ? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc.
Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet…Réseaux +++
La réhabilitation, ça marche !
56
Formationdes médecins généralistes :
59
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
Les moyens de détection précocessont simples
et faciles à mettre en œuvre
60
Détection précoce de la BPCO :c’est votre rôle !
La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations
souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de
motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète
– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile
61
La BPCO en FrancePlan d’actions BPCO, 2005
Prévalence5-10 % de la population adulte,
20-30 % diagnostiquée, au plus
Coût
3,5 milliards d’euros
(3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé)
jusqu’à 4 000 € par patient et par an
la moitié due aux hospitalisations
20 % des malades = 70 % des coûts
Impact100 000 hospitalisations
100 000 oxygénothérapies de longue durée
(la qualité de vie est très perturbée)
Décès 16 000 (3 fois les accidents de la route)
63
Dans votre pratique quotidienne,sur quoi vous fondez-vous le plus souvent
pour évoquer une BPCO :
- facteurs de risque ?- symptômes ?
- examen physique ?- débit de pointe (peak flow)
- autre ?
64
Diagnosticne vous fiez pas à la dyspnée :
valeur prédictive faible !
EVA
VE
MS
(%)
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
EVA
VE
MS
(%)
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
100806040200
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Score de dyspnée
Très mauvaise corrélation
65
Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004.
STADES
1léger
2modéré
3sévère
4très sévère
100
30
VE
MS
(%
th
éor
ique
)sévères
légers
sym
ptôm
es
Axe de progression
Fonction Fonction
Normale Anormale
asymptomatique
50
Pulmonaire Pulmonaire
80
100
30
VE
MS
(%
th
éor
ique
)sévères
légers
sym
ptôm
es
Axe de progression
Fonction Fonction
Normale Anormale
asymptomatique
50
Pulmonaire Pulmonaire
80
Ni aux autres symptômes !66
Si vous deviez classer
par ordre de fréquence
les principales circonstances de découverte des BPCO,
que proposeriez-vous ?
67
Circonstances du diagnostic
Trop rarement– Dépistage– Bilan d’une comorbidité
À peine plus souvent– « Bronchites » répétées– Bronchite / toux chronique– Dyspnée d’exercice
Trop souvent, mais c’est bien tard…– Exacerbation
68
Des mesures simples de détection
sont disponibles
embout
adaptateur
Emboutavec valve multidirectionnelle
Vert : VEMS/VEM6 > 0,8
Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8
Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7
a priori, pas d’obstruction bronchique
bilan spécialisé nécessaire sifacteurs de risque ou symptômes
bilan spécialisé indispensable
69
D’autres appareils sont disponibles
…
70
Chez qui faut-il chercher une BPCO ?
CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellementAVEC ou SANS bronchite chronique,
dyspnée, « bronchites » répétées
Minispiromètre électronique
SpirométrieEFR
VEMS/CV < 0,7 ?Sévérité : VEMS
VEMS/VEM6 < 0,8
Ce qu’il ne faut pas faire :attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP
médecin généraliste
pneumologuemédecin généraliste
71
Formationdes médecins généralistes :
72
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
Comprendre le compte rendudu pneumologue :
la courbe débit-volume
Obstruction : – VEMS/CV < 0,70
Sévérité : VEMS
CV
DEP
Concavité
VEMS
Obstruction bronchique
0 30 % 50 % 80 % 100 %
très sévère sévère modérée légère
74
Distension : VR , CI
VRI
Vt
CI CV
CPT
CRF
VR
Comprendre le compte rendudu pneumologue :
les volumes pulmonaires
Volumesnon
mobilisables
Volumesmobilisables
76
Formationdes médecins généralistes :
77
Timing
– Introduction (15 minutes)
– Problème de santé publique (15 minutes)
– Histoire naturelle (15 minutes)
– Comorbidités (15 minutes)
– Facteurs de risque (15 minutes)
– Prise en charge (15 minutes)
– Moyens de détection (15 minutes)
– Exploration du handicap (15 minutes)
– Conclusion (10 minutes)
Détection précoce de la BPCO :c’est votre rôle !
La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations
souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de
motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète
– en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile
79
Obstruction bronchiquediagnostiquée =
aide à l’arrêt du tabac ! Un an après le diagnostic
(n = 368)
obstructionlégère
pas d’obstruction obstructionmodérée à sévère
%d’arrêt
du tabac
D’après Górecka et al. 2003
80
CONCLUSION
Il est important de détecter précocement une BPCO
• BPCO = maladie de « soins primaires »
vous devez vous l’approprier...
sans vous, pas de progression du dépistage
• Ne banalisez pas la BPCO
• N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO
81