LA COMUNICAZIONE
DEL GINECOLOGO
Centro di Riferimento RegionaleCentro di Riferimento Regionale
SSI Patologia Infettiva in Ostetricia e Ginecologia
A.S.O. O.I.R.M. S. Anna - Torino
SSI Patologia Infettiva in Ostetricia e Ginecologia
A.S.O. O.I.R.M. S. Anna - Torino
Dr.ssa Cecilia TibaldiDr.ssa Cecilia Tibaldi
Corso su infezioni da HPV e carcinoma della cervice uterina”Corso su infezioni da HPV e carcinoma della cervice uterina”Torino 18 Ottobre 2008Torino 18 Ottobre 2008
In USA un’indagine nazionale ha evidenziato che In USA un’indagine nazionale ha evidenziato che sono informati sono informati sulla storia naturale e sulla storia naturale e sull’epidemiologia dell’infezione da HPV: sull’epidemiologia dell’infezione da HPV:
97% dei ginecologi vs 47% dei medici di 97% dei ginecologi vs 47% dei medici di famigliafamiglia Irwin et all. Obstet Gynecol 2006Irwin et all. Obstet Gynecol 2006
e in Italiae in Italia
RUOLO DEL GINECOLOGORUOLO DEL GINECOLOGO
Rispetto alle coorti con offerta attiva Rispetto alle coorti con offerta attiva gratuitagratuitaRispetto al percorso formativo degli Rispetto al percorso formativo degli operatori sanitari coinvoltioperatori sanitari coinvolti
Rispetto alle donne adulteRispetto alle donne adulte
Collaborazione con i servizi vaccinali:
--
--
--
LE DOMANDE AL GINECOLOGOLE DOMANDE AL GINECOLOGO
Cura e prevenzioneCura e prevenzione
Modalità di contagioModalità di contagio
Timing infezioneTiming infezione
Durata infezioneDurata infezione
Rischio di progressione neoplasticaRischio di progressione neoplastica
LA DONNA CON PAPILLOMAVIRUSLA DONNA CON PAPILLOMAVIRUS
Virus oncogeno
Ansia
Preoccupazione
Paura
Rifiuto
Virus a trasmissione sessuale
Impatto emotivo personale
Impatto sociale
infezione percepita come “punizione”: senso di colpa , timore di essere abbandonate
Impatto nella coppia
vergogna e timore di stigmatizzazione sociale
-
-
-
sospetto verso il partner, rabbia e disagio
Mod. da Koutsky L, Am J Med 1997
1% Infezione clinica4% Infezione subclinica (colposcopia)
10% Infezione latente (sonde virali)
60% Infezione pregressa (Ab)
25% Nessuna infezione attuale o pregressa
Popolazione USA di e di età compresa tra 15 e 49 anni
PREVALENZA
HPVHPV
CONDILOMI GENITALICONDILOMI GENITALI90% dei casi 6 e 1190% dei casi 6 e 11
10% di e nel corso della vita
1/400 parti in pz. con condilomatosi florida
PAPILLOMATOSI RICORRENTE DELLE PAPILLOMATOSI RICORRENTE DELLE
ALTE VIE RESPIRATORIE (JORRP)ALTE VIE RESPIRATORIE (JORRP)
LESIONI CERVICALILESIONI CERVICALI
CIN 1 (CIN 1 (44 - - 25%25%))
0.1-2.1/100.000 nati
L’infezione da HPVL’infezione da HPV risente dei risente dei fattori di fattori di rischiorischio tipici delle tipici delle ISTIST
Rapporti NON protetti da condomRapporti NON protetti da condom
Numero di Numero di partnerspartnersPartners nuovi e/o Partners nuovi e/o occasionalioccasionaliTipo di rapportoTipo di rapporto
Presenza di altre IST facilitanti Presenza di altre IST facilitanti (HSV,(HSV, HIV…)HIV…)
Prevalenza di condilomi genitali in un ambito privato negli Stati Uniti% aggiustate per l’età della popolazione assicurata privatamente nel 2000
Adapted from Insinga RP, Dasback EJ and Myers ER. Clin Infect Dis 2003.
prevalenza in donne tra 20 e 24 anni
0
100
200
300
400
500
600
700
<10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65
Prevalenza correlata all’età
Maschi Femmine
% per 100.000 persone
Età (anni)
La più prevalenza di condilomi genitali è compresa tra 20 e 29 anni
% di diagnosi di condilomi anogenitali (primo episodio)
PHLS. CDR Weekly 2001.Bozon M. A. Population et Sociétés 2003.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
La più incidenza di condilomi genitali è compresa tra 16 e 24 anni
Età (anni)
% per 100.000 persone
Maschi Femmine
Incidenza correlata all’etàCliniche Mediche Genitourinarie in Inghilterra e Galles (2000)
incidenza in donne tra 16 e 19 anni età di esordio della vita sessuale
e scelta del partner maschile (solitamente di età più avanzata)
16-19 25-3413-15 45-6420-24 6535-44
30%30% 37%37% <24aa<24aa
83%83% pz italiani pz italiani
Sistema di Sorveglianza regionale IST / HIV (aa 2001-2005)Sistema di Sorveglianza regionale IST / HIV (aa 2001-2005)
2223 condilomi2223 condilomi/10166 IST diagnosticate/10166 IST diagnosticate
21%21%
17480 visite 17480 visite 58.14%58.14% IST diagnosticateIST diagnosticate
Sistema di Sorveglianza Nazionale IST (aa 1991-2001)Sistema di Sorveglianza Nazionale IST (aa 1991-2001)
13.227
3.613
3.157
2.901
2.748
1.328
0
4.779
1.067
1.683
1.284
186
1.177
0.373
Condilomi Acum.
Herpes genitale
Sifilide latente
Inf. da Chlamydia
Gonorrea
Sifilide I-II
Inf. Trichomonas
02468101214161820 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
28%28%
Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST prevalenza su prevalenza su 17571757 adolescentiadolescenti
Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST prevalenza su prevalenza su 17571757 adolescentiadolescenti
Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000 Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000 Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000 Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000
Distribuzione delle IST per sessoDistribuzione delle IST per sesso
166 337Infezioni NG-NC
Condilomi Acum.
Herpes genitale
Inf. da Chlamydia
Gonorrea
Sifilide
Inf. Trichomonas
5004003002001000
Maschi Femmine
100200300400500
258275
71 37
5545
1588
75 32
430
31.4%29.4%
CausaCausa necessarianecessaria ma non ma non
sufficiente della sufficiente della patologia patologia
oncologicaoncologica
del basso tratto del basso tratto genitale genitale
femminilefemminile
% attribuibile a HPV% attribuibile a HPV
40%40%
88-94%88-94%
100%100%
HPVHPV
Carcinoma vagina
Carcinoma vulva
Carcinoma ano
, ,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66
64-91%64-91%
Carcinoma cervicale
HPV e carcinoma della cerviceHPV e carcinoma della cervice
INFEZIONE PERSISTENTE (10%)5 anni
Displasia / CIN
40% CIN 2-3Scompare
spontaneamente nel 30%
dei casi
CIN 1Scompare
spontaneamente nel 60% dei
casi
Età media donne con carcinoma cervice 48 aa
1% carcinoma
20 anni
Esame II livello:
H-SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Alto Grado)
L-SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Basso grado)
Lesioni Lesioni CervicaliCervicali
Esame I livello: citologico cervicale
Biopsia mirata
Colposcopia
Diagnosi precoce lesioni HPV correlateDiagnosi precoce lesioni HPV correlate
Raccomandare screening citologico per Raccomandare screening citologico per intercettare precocemente l’infezione intercettare precocemente l’infezione persistente da HPV-HRpersistente da HPV-HR
Trattamento conservativo delle forme Trattamento conservativo delle forme non invasivenon invasive
Individuare precocemente lesioni vulvari Individuare precocemente lesioni vulvari sospettesospette
Follow-up della paziente trattataFollow-up della paziente trattata
Lesioni Lesioni CervicaliCervicali
EFFICACIA e DURATA della PROTEZIONEEFFICACIA e DURATA della PROTEZIONE
Immunogenicità dimostrata per soggetti di età compresa tra 9 e 26 anni.
Dimostrazione di efficacia del vaccino in donne adulte di età tra 16 e 26 anni.
La durata della protezione conferita non è ancora definitivamente nota: follow-up di ~ 5 anni
L’efficacia protettiva non è stata valutata nei maschi
Vaccino quadrivalente (6 – 11 - 16 – 18)Vaccino quadrivalente (6 – 11 - 16 – 18)
Efficacia:
Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007
Popolazione mista 17% CIN 2/3 da qualsiasi HPV
Popolazione naive 100% CIN 2/3 da HPV 16/18
16–23 aa, 4 partners, Follow-up 3 aa Popolazione:
HPV negative e PAP normale
- Popolazione mista: con o senza HPV e/o PAP anomalo
- Popolazione naive:
Popolazione mista 44% CIN 2/3 da HPV 16/18
Efficacia:
Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007
Popolazione mista 90% CIN 2/3 da HPV 16/18
Popolazione naive 68% CIN 2/3 da qualsiasi HPV
15–25 aa, 4 partners, Follow-up 15 mesiPopolazione:
HPV negative e PAP normale
- Popolazione mista: HPV negative con o senza PAP anomalo
- Popolazione naive:
Vaccino bivalente (16 – 18)Vaccino bivalente (16 – 18)
Popolazione naive 100% CIN 2/3 da HPV 16/18
I test per HPV dimostrano la presenza di DNA virale ALL’ATTO dell’esame
Non sono in grado di valutare la situazione “epidemiologica” anamnestica della donna (infezione pregressa, recente, cronica) e quindi di identificare, nella POPOLAZIONE POST-ESPOSIZIONE, le donne che sono già venute in contatto con l’HPV e che quindi NON avranno il PIENO beneficio dalla vaccinazione.
Ruolo dei test HPVRuolo dei test HPV
19-20 anni Dati ISTAT
Età media al 1° rapporto sessuale
in Italia:
16-17 anni Dati SIGO
Winer RL. et al. Am J Epidemiol. 2003
Rischio cumulativo di infezione da HPV dal momento del primo rapporto sessuale
Mesi dal primo rapporto
20
40
60
70
0 12 24 36 48
Ris
chio
cum
ulat
ivo
di in
fezi
one
da H
PV (%
)
L’infezione da HPV si acquisisce nel tempo dopo la
prima esperienza sessuale
Studio su studentesse di college (USA, 1990–2000)
- Irregolarità nello screening del cervico-- Irregolarità nello screening del cervico-carcinomacarcinoma
- N° totale di partners (>4)- N° totale di partners (>4)
- Anni dall’inizio dell’attività sessuale (>4)- Anni dall’inizio dell’attività sessuale (>4)
- Precedenti anomalie citologiche- Precedenti anomalie citologiche
L’opportunità di vaccinare donne adulte L’opportunità di vaccinare donne adulte sessualmente attive va valutata caso per caso sessualmente attive va valutata caso per caso sulla base di:sulla base di:
ACS Guideline. CA Cancer J clin 2007ACS Guideline. CA Cancer J clin 2007
L’impatto della vaccinazione su questa popolazione è L’impatto della vaccinazione su questa popolazione è ridottoridotto
Contraccettivi ormonaliContraccettivi ormonali
Nel corso degli studi clinici, il 57,5% delle donne vaccinate (di età compresa tra 16 e 26
anni) faceva uso di contraccettivi ormonali.
L’uso di contraccettivi ormonali non sembra abbia influenzato la risposta
immunitaria al vaccino.
Gravidanza e allattamentoGravidanza e allattamento
Non sono stati effettuati studi specifici sul vaccino in donne in stato di gravidanza.
I dati sulla somministrazione del vaccino durante la gravidanza sono insufficienti per
raccomandarne l’uso
Il vaccino può essere somministrato a donne in allattamento
La vaccinazione deve essere rimandata dopo il completamento
della gravidanza
False atteseFalse attese sugli sugli effetti effetti “terapeutici”“terapeutici” del vaccino del vaccino
Falsa sicurezzaFalsa sicurezza verso verso altre altre infezioniinfezioni sessualmente trasmesse sessualmente trasmesse
Minore adesione alla screening Minore adesione alla screening oncologicooncologico
Rischi da evitare:Rischi da evitare: