Antonino Nicosia – RAGUSA - ITALY
La gestione del dolore toracico in ambiente
extra-ospedaliero: quali priorità?
Ragusa, 2015
… il punto di partenza…
L’obiettivo principale della cura dell’infarto è
riperfondere i pazienti nel modo migliore possibile
From PAMI to 23 RCTs PCI vs Lysis
Keeley, Grines. Lancet 2003; 361: 13-20
… il tipo di riperfusione ideale è l’angioplastica primaria…
9,5
7,2
1,9 2,3
15,8
7,3
2,2
0 1,1
9,1
0
5
10
15
20
Death Reinfarction Hemorrhagic
Stroke
All stroke Death, re-MI,
stroke
Lysis Transport/PCI
Five Trials: Lysis vs transport for PCI N=2909
p<0.0001
p<0.05 p=0.25
p=0.057
p<0.0001
Even
ts (
%)
Average transfer time 39 min
Keeley, Grines. Lancet 2003; 361:13
Randomization to balloon 90 min in 4 European Trial; 120 min in AIR-PAMI
Total door to balloon time 69 min longer than door to lysis time
… può valere la pena perdere tempo di trasporto…
… i ritardi per la PCI sono tollerabili fino a 2 ore circa…!!
Adapted from Pinto et al.; Circulation 2006; 114: 2019-2025
… il punto di partenza…
L’obiettivo principale della RETE dell’infarto è
riperfondere il maggior numero di pazienti nel più
breve tempo possibile con la tecnica più idonea
Total Ischemic Time: The Correct Focus of Attention
for Optimal STEMI Care
Modified from Denktas AE, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:599
Ischemic Time (min)
% of Viable ischemic Muscle (adapted from Reimer et al. Circulation 1977;56:786)
Absolute Benefit per 1000 patients Treated (adapted from Boersma et al. Lancet 1996;348:771)
Myocardial Salvage index (adapted from Eitel et al. JACC 2010;55:2470)
… il tempo di ischemia “TOTALE”…!!
Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763
… il ritardo del sistema si traduce in un aumento della mortalità!!
… le PRIORITA’ …
1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB
… diagnosi pre-h e accesso diretto …!!
0
50
Sym
pto
m o
nset
to b
allo
on
in
flati
on
(m
inu
tes)
No prehospital diagnosis Admission to local hospital
Subsequently transferred to interventional hospital
Prehospital diagnosis Admission to local hospital
Subsequently transferred to interventional hospital
Prehospital diagnosis Local hospital bypassed.
Patients rerouted directly to interventional hospital
PRAGUE-1
PRAGUE-2
MAASTRICT
DANAMI-2
Terkelsen et al.
Aashein et al.
… il ritardo di sistema incide sulla mortalità…!!
0 1 2 3 4 5 6 7
0
10
20
30
Mort
alit
y
(%)
Years
Log-rank
P=0.003
Pre-hospital diagnosis and direct
referral to primary PCI (n=460)
Pre-hospital diagnosis, no
direct referral to primary PCI
(n=83)
No pre-hospital diagnosis
(n=216)
J.T. Sorensen et al. Eur Heart J 2011; 32:439
… la rete per l’infarto in Sicilia: stato dell’arte
In atto le 80 ambulanze medicalizzate (MSA) della Regione sono dotate di sistema di tele-trasmissione
Dopo una fase sperimentale a Ragusa (centro “pilota”), in pressocchè tutti i centri HUB sono stati installati i software e sistemi di ricezione
Le rimanenti ambulanze (MSB) saranno tutte dotate di telemedicina (già acquistata, ma non ancora installata!)
In Sicilia la rete è già attiva in tutte le macroaree, ad eccezione di quella di CL-AG-EN.
… le PRIORITA’ …
1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB
2. La stratificazione del “rischio” del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto
De Luca G et al. Circulation 2004;109:1223
Every minute of Delay Counts
8
6
4
2
0
10
12
60 120 180 240 300 360
On
e-Y
ear
mo
rtal
ity (
%)
The risk of 1-yar mortality is increased by 7.5% for each 30 min delay
Ischemic Time (minute)
P<0.001
… l’importanza del ritardo inter-ospedaliero…
Opzioni possibili Grado di
appropriatezza
Ospedali Hub (FMCTB < 90 min.) PTCA in tutti i casi di STEMI
A
Ospedali Spoke o ambulanza 118 con intervallo FMCTB < 120 min. Trasferimento per PTCA di tutti i pazienti Trasferimento all’Hub per PTCA dei pazienti con dolore > 2h TBL per i pazienti con dolore < 2h, IMA esteso e basso rischio
emorragico e successivo traferimento immediato al centro HUB
A A C
Ospedali Spoke o ambulanza 118 con intervallo FMCTB > 120 min. TBL e Trasferimento immediato all’Hub di tutti i pazienti Trasferimento immediato all’Hub in caso di shock e controindicazioni alla TBL TBL e Trasferimento immediato all’Hub dei pazienti ad Alto Rischio TBL e Trasferimento all’Hub per coronarografia ed eventuale PTCA entro 24h in
caso di TBL efficace TBL e Trasferimento all’Hub solo se TBL inefficace
A A A A I
E’ fortemente raccomandato negli ospedali Spoke o nel 118 , quale indice di qualità, il mantenimento di un tempo DI-DO < 30 min.
… PDTA Regione Sicilia (non approvati formalmente)…
… le PRIORITA’ …
1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB
2. La stratificazione del “rischio” del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto
3. La definizione delle macro-aree
… la rete per l’infarto in Sicilia: aree geografiche
ESC Guidelines 2008
chiara definizione delle
aree geografiche
… la rete per l’infarto in Sicilia: macro-aree
Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia.Anno 2008
Legenda
Emodinamica
UTIC
Erice
Marsala
Mazzara del Vallo
Palermo
Cefalù
Patti
Milazzo
Messina
Taormina
CanicattìAgrigento
Enna
Gela
CaltanissettaCatania
Caltagirone
Pedara
Ragusa
Siracusa
AugustaLentini
Sciacca
Distribuzione geografica delle UTIC e dei servizi di emodinamica in Sicilia.Anno 2008
Legenda
Emodinamica
UTIC
Erice
Marsala
Mazzara del Vallo
Palermo
Cefalù
Patti
Milazzo
Messina
Taormina
CanicattìAgrigento
Enna
Gela
CaltanissettaCatania
Caltagirone
Pedara
Ragusa
Siracusa
AugustaLentini
Sciacca
Macro-aree
P PA-TP
ME
CL-EN-AG
CT-SR- RG
Comitato di macroarea: •Responsabile 118 •Cardiologo UTIC HUB •Emodinamista •Responsabile di P.S. •Direttore Sanitario
GURS, Venerdì 24 Giugno - 2011
Nel caso di dolore insorto da <2h, gli abitanti di 47 comuni della Provincia di Messina (area marrone) compresi 3 ospedali, non potranno usufruire sempre di un’angioplastica primaria. Dopo la valutazione (che è in corso) sul campo di una più corretta tempistica è
possibile che anche altri 9 comuni (area gialla) rientreranno in questo gruppo
Area marrone: 175.000 abitanti
Area gialla: 100.000 abitanti
http://www.comuni-italiani.it/083/lista.html
… le PRIORITA’ …
1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB
2. La stratificazione del “rischio” del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto
3. La definizione delle macro-aree
4. L’attivazione della trombolisi pre-ospedaliera per le “aree a rischio”
Rate of intracranial hemorrhage in the fibrinolysis
group was five times that in the primary PCI group
(1.0% vs. 0.2%,p=0.04).
… la trombolisi pre-H è efficace …
RANDOMIZATION 1:1, OPEN LABEL
STEMI <3 hrs from onset symptoms, PPCI <60 min not possible, 2 mm ST-elevation in 2
leads
Alcara li Fusi 76 60 Capizzi 90 90 Capo d’Orlando 66 35 Capri Leone 64 32 Castel di Lucio 68 68 Castell’Umberto 77 45 Cesarò 88 88 Floresta 70 53 Frazzanò 71 40 Galati Mamertino 84 52 Longi 80 49 Montalbano Elicona 61 37 Naso 76 45
Raccuia 79 42 San Fratello 68 52 San Marco 71 44 San Piero Patti 71 33 San Salvatore 72 45 San Teodoro 89 80 Santa D. Vittor. 64 64 Sant’angelo 65 34 Tortorici 80 48 Ucria 78 46
TEMPO DI TRASPORTO VERSO CENTRO HUB PER PTCA TEMPO DI TRASPORTO VERSO CENTRO SPOKE PER TROMBOLISI
+ 30’ DI-DO
Satullo – Macroarea Messina
COMUNI CHE NON POSSONO BENEFICIARE IN TEMPI UTILI NE’ DELL’ANGIOPLASTICA PRIMARIA
NE’ DELLA TROMBOLISI OSPEDALIERA
… le PRIORITA’ …
1. Diagnosi precoce al I contatto medico (FMC): la telemedicina in diretto collegamento col centro HUB
2. La stratificazione del “rischio” del paziente e contestuale valutazione dei tempi di trasporto
3. La definizione delle macro-aree
4. L’attivazione della trombolisi pre-ospedaliera per le “aree a rischio”
5. La campagna educazionale per ridurre gli accessi diretti al centro spoke
… se l’accesso al PCI center è “indiretto”…!!
Treatment Delay
Patient Delay Transportation
Delay Door-to-balloon
Delay
Prehospital System Delay
System Delay
Field-triaged to a PCI center
Symptom onset EMS call Primary PCI
Arrival at PCI center
Transferred from local hospitals
Patient Delay Door-to-balloon
Delay
Symptom onset EMS call Primary PCI
Arrival at PCI center
Treatment Delay
Prehospital System Delay (before arrival at PCI center)
System Delay
Arrival at Local hospital
Departure from local hospital
Transportation Delay
Interhospital Delay
Local Hospital Delay
Terkelsen CJ, et al. JAMA 2010;304:763
… la rete per l’infarto in Sicilia: scenari
HUB Spoke
Spoke
Spoke
Scenario 2 – ideale!!
Tele Medicine
118
118
118
•Basso rischio •Posto letto NON disponibile
118
… a che punto siamo a Ragusa…
PRIMI 2 ANNI:
N. pz. trasferiti dal 118 al centro HUB:
68/632 tracciati inviati (9%)
N. Infarti inviati via telemedicina:
49/298 angioplastiche primarie
16%
… la NON PRIORITA’ …
IL PRE-TRATTAMENTO!!
Guidelines on myocardial revascularization Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501
Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2014; Aug 30
Days From First Dose
0 5 10 15 20 25 30
Endpoin
t (%
)
0
5
10
15
CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout
Pre-treatment 10.8 10.0
Pre-treatment
Hazard Ratio, 0.997 (95% 0.83, 1.20)
P=0.98 P=0.81 (95% 0.84, 1.25) Hazard Ratio, 1.02
No Pre-treatment 10.8
9.8 No Pre-treatment
Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369:999-1010.
… la NON PRIORITA’ : il pre-trattamento…
Prasugrel
Mortalità : 3.3% - In-ambulance 2% - In-hospital
… la NON PRIORITA’ : il pre-trattamento…
ATLANTIC TRIAL
Ticagrelor