LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD
LA INFORMACIÓN CLÍNICA Y DE SALUD
Falagán Mota J.Nogueira Fariña J.
Servicio de Documentación ClínicaComplejo Hospitalario de Pontevedra
V INFORME SEIS: DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA
HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA
V INFORME SEIS: DE LA HISTORIA CLÍNICA A LA
HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA
ESTRUCTURAESTRUCTURA
1. Información Clínica
2. Fuentes de información relativas al estado de salud de los ciudadanos
3. La Historia Clínica. Problemas actuales
4. La Historia de Salud Electrónica como solución
1. INFORMACIÓN CLÍNICA1. INFORMACIÓN CLÍNICA
Definición legal:
Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Artículo 3 de la Ley 41/2002
INFORMACIÓN CLÍNICAINFORMACIÓN CLÍNICA
Información Médica
Información Sanitaria
Información de Salud
2. FUENTES DE INFORMACIÓN2. FUENTES DE INFORMACIÓN
CICLO DE LA VIDA DE UNA PERSONANacimiento Muerte
INFORMACIÓN RELATIVA A LA SALUD
PERINATAL - INFANCIAPERINATAL - INFANCIA
CONTROLES DE SALUD
PROCESOS DE ENFERMEDAD
Controles prenatales
Supervisión del RN
Test detección Enfermedades
Controles periódicos
Vacunaciones
Problemas prenatales
Complicaciones parto
Enfermedades congénitas
Otras enf y accidentes
MADUREZMADUREZ
CONTROLES DE SALUD
PROCESOS DE ENFERMEDAD
Programas detección
enfermedadesControles
rutinarios AP
Despistaje enf. profesionales
Reconocimientos médicos
Vacunaciones y trat. profilácticos
Procesos de enfermedad
común
Accidentes de trabajo
Enfermedades profesionales
Complicaciones embarazo, parto
y puerperio
Control embarazo, parto y puerperio
VEJEZVEJEZ
CONTROLES DE SALUD
PROCESOS DE ENFERMEDAD
Detección y seguimiento de problemas sociales
Programas de detección de enf. propias de la vejez
Necropsia y diagnóstico postmortem
Procesos físicos y
psíquicosInvestigaciones
forenses
3. HISTORIA CLÍNICA3. HISTORIA CLÍNICA
Definición legal:
El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Artículo 3 de la Ley 41/2002
DEFINICIONES LEGALES Ley 41/2002DEFINICIONES LEGALES Ley 41/2002
PACIENTE:La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud.USUARIO:La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria.
HISTORIA CLÍNICA: OTRA DEFINICIÓNHISTORIA CLÍNICA: OTRA DEFINICIÓN
CONJUNTO DE DOCUMENTOS ESCRITOS Y/O GRÁFICOS, (INFORMACIÓN CONTENIDA CON
INDEPENDENCIA DEL SOPORTE) QUE HACEN REFERENCIA A LOS EPISODIOS DE SALUD-ENFERMEDAD DE UN CIUDADANO Y A LA ACTIVIDAD SANITARIA GENERADA.
HISTORIA CLÍNICA: FUNCIONESHISTORIA CLÍNICA: FUNCIONES
1.- ASISTENCIAL2.- DOCENTE3.- INVESTIGACIÓN CLÍNICA4.- INVESTIG. EPIDEMIOLÓGICA5.- GESTIÓN CLÍNICA Y PLANIFICACIÓN DE RECURSOS ASISTENCIALES6.- JURÍDICO-LEGAL7.- CONTROLES DE CALIDAD ASISTENCIAL
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
-ÚNICA
-ACUMULATIVA
-INTEGRADA
CIUDADANO HISTORIA CLÍNICA
ÚNICAÚNICA
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
ACUMULATIVA
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
INTEGRADA
Hospitalización convencional
Hospitalización a Domicilio
Atención Primaria 2Atención Primaria 1
Urgencias 1
Urgencias 2
CC. EE. 1
CC. EE. 2C.M.A.
HISTORIA CLÍNICA: REQUISITOSHISTORIA CLÍNICA: REQUISITOS
LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICALA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA
1. TIPOS:- Objetiva
Perteneciente o relativo al objeto en sí, y no a nuestro modo de pensar o sentir
- Subjetiva Relativo a nuestro modo de pensar o
de sentir y no al objeto en si mismo
- De tercerosProporcionada por, o relativa a.
LA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICALA INFORMACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA
2. CARACTERÍSTICAS:
- Relevancia (importante, significativa)
- Pertinencia (que viene a propósito)
- No Redundancia (repetición información)
- Heterogeneidad (fuentes, soportes, funciones)
- Perdurabilidad
PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.Ley 41/2002: Art. 17Ley 41/2002: Art. 17
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.
Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. la identificación de las personas afectadas.
Ley 41/2002: Art. 17Ley 41/2002: Art. 17
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.
Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. la identificación de las personas afectadas.
Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12
1. La historia clínica debe conservarse como mínimo hasta veinte años después de la muerte del paciente.
No obstante, se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevantes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al paciente.
2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde la muerte del paciente:-Las hojas de consentimiento informado-Los informes de alta-Los informes quirúrgicos y el registro de parto-Los datos relativos a la anestesia-Los informes de exploraciones complementarias-Los informes de necropsia
Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12
1. La historia clínica debe conservarse como mínimo hasta veinte años después de la muerte del paciente.
No obstante, se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevantes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al paciente.
2. Deben conservarse, 20 años, como mínimo, desde la muerte del paciente:-Las hojas de consentimiento informado-Los informes de alta-Los informes quirúrgicos y el registro de parto-Los datos relativos a la anestesia-Los informes de exploraciones complementarias-Los informes de necropsia
PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.
PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.
Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12
3. A pesar de lo establecido en los apartados 1 y 2 de este artículo, la documentación que a criterio del facultativo sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o epidemiológicos, debe conservarse durante todo el tiempo que sea necesario
Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12Ley (Cataluña) 21/2000: Art. 12
3. A pesar de lo establecido en los apartados 1 y 2 de este artículo, la documentación que a criterio del facultativo sea relevante a efectos preventivos, asistenciales o epidemiológicos, debe conservarse durante todo el tiempo que sea necesario
PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.PERDURABILIDAD DE LA H.C.Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20
2.-Se conservará indefinidamente la siguiente información:• Informes de alta.• Hojas de consentimiento informado.• Hojas de alta voluntaria.• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.• Informes de anestesia.• Informes de exploraciones complementarias.• Informes de necropsia.• Hoja de evolución y de planificación de cuidados de
enfermería.• Otros informes médicos.• Cualquier otra información que se considere relevante a
efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación.
• La información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales.
Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20Ley (Galicia) 3/2001: Art. 20
2.-Se conservará indefinidamente la siguiente información:• Informes de alta.• Hojas de consentimiento informado.• Hojas de alta voluntaria.• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.• Informes de anestesia.• Informes de exploraciones complementarias.• Informes de necropsia.• Hoja de evolución y de planificación de cuidados de
enfermería.• Otros informes médicos.• Cualquier otra información que se considere relevante a
efectos asistenciales, preventivos, epidemiológicos o de investigación.
• La información de aquellas historias clínicas cuya conservación sea procedente por razones judiciales.
¿PROBLEMAS?¿PROBLEMAS?¿PROBLEMAS?¿PROBLEMAS?
La prescripción del delito.
¿Quién decide cuál es la información que se considera relevante a efectos: Asistenciales, Preventivos, Epidemiológicos, o de Investigación?
¿Cuáles son las razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud para conservar la HC?
La prescripción del delito.
¿Quién decide cuál es la información que se considera relevante a efectos: Asistenciales, Preventivos, Epidemiológicos, o de Investigación?
¿Cuáles son las razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud para conservar la HC?
HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Problemas del soporte papelProblemas del soporte papel-DESORDEN Y DESORGANIZACIÓN
-FALTA DE UNIFORMIDAD
-INFORMACIÓN FRAGMENTADA
-ILEGIBILIDAD
-ALTERABILIDAD DE LA INFORMACIÓN
-CONFIDENCIALIDAD DUDOSA
-CUESTIONABLE DISPONIBILIDAD = INACCESIBILIDAD
-ERROR DE ARCHIVADO PARCIAL O TOTAL
-DETERIORO DEL SOPORTE
-ALMACENAMIENTO Y MANIPULACIÓN
-SEPARACIÓN DATOS PERSONALES/CLÍNICOS
4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA COMO SOLUCIÓNCOMO SOLUCIÓN4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA4. LA HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA COMO SOLUCIÓNCOMO SOLUCIÓN
CONSIDERACIONES PREVIAS CONSIDERACIONES PREVIAS - CARACTERÍSTICAS DEL ACTO ASISTENCIAL:
PERSONAL O QUASI-PERSONALEN EQUIPO Y MULTIDISCIPLINAR
- EPISODIO ASISTENCIAL/PROCESO ENFERMEDAD
- TEMPORALIDAD DE LOS ACTOS SANITARIOS LIMITADA (diagnósticos y terapéuticos)
ILIMITADA, O CON CONTINUIDAD EN EL TIEMPO
- CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓNTEMPORAL LIMITADADISCONTINUIDAD TEMPORAL RELEVANTE QUE PERDURA (AP O AF)
- CONTROL DE ACCESOS- PROPUESTA SOBRE CONTROL DE ACCESOS EN A.E.
HISTORIA CLÍNICA RESPONSABILIDADES
LA H.C. CONTIENE DATOS QUE HACEN REFERENCIA A LA INTIMIDAD DE LAS PERSONAS,
QUE CONSTITUYEN INFORMACIÓN SENSIBLE Y QUE ESTÁN ESPECIALMENTE PROTEGIDOS POR LAS LEYES
DEBER DE SECRETO
GARANTÍA DE CONFIDENCIALIDAD
LEY 41/2002:LEY 41/2002: Contenido de la Historia ClínicaContenido de la Historia Clínica
Art. 15.2: La HC tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
LEY 41/2002LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia ClínicaArt. 16: Usos de la Historia Clínica
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
LEY 41/2002LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia ClínicaArt. 16: Usos de la Historia Clínica
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso.
LEY 41/2002LEY 41/2002 Art. 16: Usos de la Historia ClínicaArt. 16: Usos de la Historia Clínica
4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria.
Propuesta: Control de Accesos en A. EspecializadaPropuesta: Control de Accesos en A. Especializada
1. MOTIVO ASISTENCIAL:En Consulta ExternaEn UrgenciasOtros actos ambulatoriosEn Hospitalización convencional
2. ACTOS DIFERENTES AL ASISTENCIAL
3. ACCESOS NO ASISTENCIALES con identificación
del paciente
4. ACCESO POR CAUSAS ADMINISTRATIVAS
5. BÚSQUEDAS TEMÁTICAS
MOTIVO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNAMOTIVO ASISTENCIAL: CONSULTA EXTERNA
Agendas individualizadas:Acceso a las HSE de los pacientes citados (en la fecha, anteriores y posteriores hasta el alta)
Agendas de servicio:Acceso a las HSE de los pacientes citados para la fecha de la consulta
Ó responsabilidad compartida
Pacientes no citados previamente:Necesidad de incorporarlo a la agenda
Cambio de médico en consulta:Se habilitará el acceso al “nuevo médico”
MOTIVO ASISTENCIAL: URGENCIASMOTIVO ASISTENCIAL: URGENCIAS
Pacientes en proceso de atención:
Los profesionales sanitarios del área de urgencias a la HSE
de los pacientes que consten en proceso de atención.
Los especialistas mediante “interconsulta”
Posibilidad de “paciente compartido”
Terminada la asistencia se “cierra el acceso”
En hospitales “especiales”
Acceso además a pacientes ingresados.
MOTIVO ASISTENCIAL: OTRA ACTIVIDAD AMBUL.MOTIVO ASISTENCIAL: OTRA ACTIVIDAD AMBUL.
Pruebas diagnósticas o terapéuticas:
Desde su solicitud hasta la emisión del resultado o informe.
Tratamientos en Hospital de Día:
Hasta la finalización del mismo.
En Hospitalización a Domicilio (HADO)
Acceso a la HSE de los pacientes que consten en esa
modalidad asistencial hasta su alta.
MOTIVO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓNMOTIVO ASISTENCIAL: HOSPITALIZACIÓN
Acceso médico:A los ingresados en su especialidad
Se cierra el episodio y el acceso con el informe definitivo de alta
validado.
Interconsultas:Desde su solicitud hasta la emisión del informe.
Posibilidad de “enfermo compartido”.
Servicios de Apoyo:Desde la solicitud hasta la emisión del resultado o informe.
Enfermería:A los pacientes ingresados en su unidad de enfermería hasta su alta.
MOTIVO NO ASISTENCIALMOTIVO NO ASISTENCIAL
Norma General:Motivación y autorización previa.
Separación datos identificativos de asistenciales.
Necesario identificación paciente:Motivación y autorización previa.
Acceso personalizado, con limitación temporal y selección de HSE.
Acceso administrativo:Solamente a datos administrativos
Búsquedas temáticas:Separación datos identificativos de asistenciales.
H.S.E.H.S.E. PROBLEMASPROBLEMAS H.S.E.H.S.E. PROBLEMASPROBLEMAS
- RECHAZO DEL SOPORTE
-Incomodidad ante la informática
-Interfaz de usuario atractivo y amigable
-ACCESIBILIDAD EN DETERMINADAS CIRCUNSTANCIAS
-Relación médico-paciente.
- ACCESO A LA HSE Y CONTROL
- ADAPTACIÓN A ESTÁNDARES
-Múltiples soportes de información sanitaria
H.S.E. VENTAJASH.S.E. VENTAJASH.S.E. VENTAJASH.S.E. VENTAJAS
Papel Papel -Desorden/Desorganización-Falta de uniformidad-Información fragmentada-Ilegibilidad-Alterabilidad-Confidencialidad dudosa-Inaccesibilidad-Error de archivado-Deterioro del soporte-Almacenamiento-Difícil separación datos
-Orden/Organización-Uniformidad-Unidad de información-Legibilidad-Inalterabilidad-Control de accesos-Accesibilidad-Minimización del error-Garantía del soporte-Otro soporte-Fácil separación datos
InformatizadaInformatizada
RESUMEN Y CONCLUSIONESRESUMEN Y CONCLUSIONESInformación Clínica = Inf. Médica + Inf. Sanitaria + Inf. SaludFuentes de información relativas al estado de salud:
Nacimiento ------------ FallecimientoLa HSE integra la información referida a los diferentes estados de salud de los ciudadanos.La HSE será única por ciudadano, integrará y acumulará la información generada en los sucesivos contactos sanitariosLa información será relevante, pertinente, heterogénea y no redundante.La HSE debe ser el soporte adecuado para la integración de toda la información de salud, garantizando su perdurabilidad.
REFLEXIÓN:REFLEXIÓN:
Todos los problemas técnicos, pueden tener
una solución técnica, que será más o menos
costosa, pero lo fundamental para que la
Historia de Salud Electrónica se implante en
nuestro medio, será su aceptación por parte
de los profesionales sanitarios, que son los
que alimentarán, mantendrán y
desarrollarán este sistema.