La maladie athéromateuse
La maladie athéromateuseAnatomopathologie
-Remaniement de l’intima des artères
Accumulation focale de:
Lipides
Glucides complexes
Sang et produits sanguins
Tissus fibreux
Dépôts de calcaire
-Accompagné de modification de la média
La maladie athéromateuse
La maladie athéromateuse
La maladie athéromateuse
Le monocyte se transforme en macrophage puis en cellule spumeuse
La maladie athéromateuse
La plaque évolueSolidité
variable selon sa composition lipides ou fibrose
Régression des lésions:disparition des amas lipidiques Remplacés par une fibrose cicatricielle
Complications fonction des modifications hémorrhéologiquesde sa localisation bifurcation artérielledu terrain
La maladie athéromateuseL’ulcération
cause majeure d’embolies et de thrombose
Les hématomes , hémorragies sous plaqueAggravation de la sténoseMécanisme plus ou moins brutalOcclusion de l’artère
La maladie athéromateuse
Les localisations les plus fréquentesCarotides
Coronaires
Artères des membres inférieurs
Artères rénales
Au niveau des bifurcations artérielles
La maladie athéromateuse
Sites de développement des lésions
Sténose des branches de la coronaire gauche
La maladie athéromateuse
Schématisation des turbulences
Troncs supra-aortiques en regard des origines, des bifurcations
La maladie athéromateuseThrombose artère iliaque commune gauche
La maladie athéromateuse
Sténose artère rénale gauche
La maladie athéromateuse
Sténose artère rénale gauche
La maladie athéromateuse
Diagnostic:Interrogatoire
Examen clinique
Paraclinique: biologie
Examens complémentaires selon le territoire atteint
Épreuve d’effort, IPS effort
Echodoppler, échographie cardiaque, de stress
Angioscanner, angioIRM
Coronarographie
La maladie athéromateuse
Manifestations fonction de l’organe atteint
AIT AVC
Syndrome coronarien aigu
Artérite des membres inférieurs
HTA du sujet jeune, HTA résistant à la multithérapie, compliquée d’OAP
Évaluation du risque d’athéromeFacteurs de risque non modifiables
Âge
Hérédité
Sexe : homme
Femme après la ménopause
Facteurs de risque modifiables:Tabac
Diabète
Dyslipidémies
Surcharge pondérale
Sédentarité
Facteurs de risque modifiables:
HTA: TA >14/9 cm Hg
lors de trois consultations différentes
Surcharge pondérale:
-IMC=poids Kg /taille X taille
N 20< homme<25
19<femme<24
-Périmètre abdominal normes européennes en cm
>102 homme
>80 femme
Sédentarité
augmentation du risque de mortalité de toute cause
Altération plus rapides des fonctions cognitives
Mortalité cardio-vasculaire en particulier
favorise l’obésité
Le syndrome métabolique:
Au moins trois de ces facteurs de risque
Augmentation périmètre abdominal
Triglycérides >1,50 g/l
HDL homme < 0,4 g/l femme < 0,5 g/l
TA>130/85 mm Hg
Glycémie à jeun > 1,1 g/l hémoglobine glyquée > 7
La maladie athéromateusePrévention primaireCorrection des FDRCV
Glycémie
Lipide
poids
Sédentarité
Tabac : arrêt total et définitif
Évaluation de la dépendance: échelle de FagerströmTabacologue : Substitut nicotinique, Cigarette électronique?
Hypnose
Traitement syndrome dépressif
La maladie athéromateuse
La maladie athéromateuse
Prévention secondaire: objectifs plus stricts
-HTA
-Diabète : hémoglobine glyquée < 7 %
-Dyslipidémie: LDL < 0,70 voire 0,50 g/l
si douleurs musculaires: changer de statines
-Surpoids: consultation diététique
-Exercice physique adaptéPremier temps préférer les sports en « décharge »
sports aquatiques, vélo , pédalier d’appartement
-Avis cardiologue
Prévention secondaire: objectifs plus stricts
LDL < 0,70 voire 0,55 g/l Antiagrégants plaquettairesStatinesIEC
Activité physique régulière
Alimentation équilibrée
Artériopathies oblitérantes des membres inférieurs
Touchent tous les territoires
Rétrécissement du calibre des artères
Obstruction complète de l’artère
thrombose artérielleFlux rapide: implication des plaquettes
Thrombus fibrino-plaquettaireAgrégats plaquettaires dans un réseau de fibrineThrombus mural, proche d’une bifurcationTendance à emboliser ( organes d’aval )
Lésion pariétale athéroscléreuse, lipide, caillot, calcification
Différentes étiologies de thrombose artérielle
Nombreuses étiologies:
� obstruction du vaisseau sain ou sur lésion artérite
� obstruction embolique
� Thrombose par compression extérieure: tumeur
� Thrombose septique, radique
� Inflammatoire: Horton, Takayasu
� Maladie de Buerger: tabac , cocaïne
� Syndrome du marteau, vibrations
Artérite des membres inférieures
sténose ou thrombose des artèreapport insuffisant en sang
Ischémie d’effort
Ischémie de repos
Ischémie chronique
Ischémie aiguë: pronostic vital
Artérite des membres inférieuresClassification de Leriche et Fontaine
� Stade 1:disparition d’un pouls
aucun signe clinique
� Stade 2:claudication
� Stade 3:douleur au repos, de décubitus
� Stade 4: ulcère, nécrose, gangrène
La douleur d’effort de l’artérite des MI
• Mollet = lésion fémoro-poplitée
• Fesse = lésion iliaque
• Impuissance associée = lésion iliaque interne
Douleur de décubitus de l’artérite des MI
Primo-décubitus
Avant pied
Aggravée par la surélévation du membre
Soulagée par la verticalisation de la jambe
Jambes pendantes en dehors du lit
Dort au fauteuil
Œdème de déclivité
Douleur de décubitus et insuffisance veineuse superficielle
Mollet
Crampes, impatiences
Améliorée par
la surélévation pied du lit
la déambulation
le froid
Pas d’amélioration par la verticalisation de la jambe
Douleur de décubitus et pathologie neurologique
Améliorée par le froid
Pas d’amélioration par la verticalisation jambe
Intrication des pathologies artérielles, veineuses et neuro-rhumatologiques
Neuropathie diabétique masque l’artérite
Intérêt de l’examen clinique:
Palpation pouls
Auscultation repos et après marche
Mesure des IPS repos et effort
Artérite des membres inférieuresDiagnostic clinique
� Écouter
� interroger
� palper les pouls
� Ausculter
Pieds ischémiques
Rechercher une ostéite sous jacente
Examen d’un patient vasculaire
ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
Risque amputation décès
Diagnostic clinique
Examens complémentaires et perte de temps
ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
-Pronostic fonctionnel engagé
• Risque de perte de membre
-Pronostic vital engagé
• Cœur• Reins• Autres localisations artérielles
⇒ Ischémie critique
ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
Douleur brutale intense
Membre pâle froid
Cyanose déclive
Veines collabées
Abolition pouls
S de gravité:
Douleur palpation muscles=rhabdomyolyse
Anesthésie cutanée
Paralysie
5P des Anglosaxons: Pain, Palor, Pulselessness,Paresthesia,Paralysis
Ischémie aiguë=urgence thérapeutique absolue
ischémie dépassée
Rigidité musculaire
Marbrures cutanées
phlyctènes
Ischémie des membres inférieurs
Troubles trophiques
Ischémie chronique
nécroses distales
gangrènes humides
ulcères ischémiques
Ischémie aiguë
phlyctènes
lividités
dureté ligneuse musculaire
Degré de l’ischémie aiguë
Signes neurologiques
Pathognomonique de l’ischémie aiguë
Établissent la profondeur de l’ischémie
Parésie et hypoesthésie ⇒ ischémie aiguë partielle
Paralysie et anesthésie ⇒ Ischémie Aiguë complète
Artérite des membres inférieures
Facteurs de risque cardio-vasculaires
� Tabac
� HTA
� Diabète
� Dyslipidémie
� Obésité
� sédentarité
Artérite des membres inférieures
Autres atteintes à rechercher
� Carotides :AVC ?
� Coronaires :Infarctus ?
� Artères rénales
� Artères digestives
gravité ischémie mésentérique
Artérite des membres inférieuresdiagnostic paraclinique
Echodoppler artériel 1ère intention
� confirme le diagnostic
� localisation
� importance , type des lésions
� retentissement
� Surveillance de la revascularisation
Risque d’embolisation distale
Anévrisme poplité
Anévrisme aortique
indices de pression résiduelle
Pression cheville / Pression humérale mm Hg
Critère objectif, comparable
� N = 0,9 à 1
� 0,8 = artérite compensée
� < 0,5 = CI compression veineuse élastique
� >1,3 = artère calcifiée:médiacalcose
attention aux coronaires
Mesure au repos à l’effort
Test de StrandnessPente de 10%3,2 Km/h
Oxymétrie transcutanée TcPO2
� Au repos ou à l’effort
� En air ambiant ou sous Oxygène
� cicatrisation, niveau d’amputation?
Autres examens complémentaires
À visée pré-opératoireExploration de l’aorte et des artères des
membres inférieurs
� Angioscanner� angioIRM� Artériographie
Scanner anévrisme aortique
artériographie
Sténose de l’aorte terminale
Artériographie au cours des ischémies
Traitement médical de l’artérite
Indissociable de la prévention secondaire
Recherche d’autres territoires atteints
Correction des facteurs de risque CV
Arrêt du tabacRégime: poids, lipides, diabètelutte contre la sédentarité
Rééducation à la marche 40mn/j
Traitement médical de l’artérite
Antiagrégants plaquettairesAspirine à faible dose 75 à 160mg/j: KardégicClopidogrel 75:1/j: Plavix r
Efient r,Brilique r
Risque hémorragique
Statine:Atorvastatine: Tahor r,Simvastatine
Association Aspirine + pravastatine = pravadualr
Aspirine + clopidogrel= duoplavinr
Inhibiteur enzyme de conversionRamiprilr
HNF,HBPM,AVK
cas particulier de l’ ischémie aiguë
urgence de la prise en charge Pronostic vital engagé
Héparine curative
Remplissage vasculaire
Vasodilatateur
Antalgique
Revascularisation ou amputation d’emblée
Délai d’ischémie
Profondeur de l’ischémie
Age
État général
Tares associées
Traitement chirurgical
Pontage axillo-bifémoral
Pontage veineux fémoro-poplité
Angioplastie artérielle
amputation et appareillage
Transmétatarsienne
jambe
cuisse
amputation et appareillage
Rôle infirmierAdministration du traitement anticoagulant
Soins postopératoires: pansement Ablation fils et agrafessoins d’ulcère
pas de bandage trop serrépalper les pouls,pontage
pontage veineux distaux CI compression veineuse
Rééducation à la marche avec Kiné
Lutte contre les facteurs de risque: poids,tabac
Éducation thérapeutique:AVK, insuline,
Rôle majeur en première ligne de l’infirmier
Patient fragile + Polypathologie
� Risque hémorragique lié au traitement
� thrombose de pontage
� ischémie aigüe
� Dégénérescence cancéreuse ulcère
Lésions athéromateuses des troncs supra aortiques
De la sténose athéromateuse à la thrombose
Risque encéphalique majeur
aux conséquences invalidantes
Athéromatose cervico-encéphalique
Circonstances de découverteDécouverte fortuite
� Bilan d’une artérite des membres inférieurs� Accident cardiaque� Souffle cervical
Accident oculaire : Amaurose� Transitoire � Définitif
Accident vasculaire cérébral� Transitoire� Définitif
diagnostic clinique
Accident hémisphérique carotidien
� Hémiplégie droite ou gauche
� Accident brachio-facial
� Associé ou non à une aphasie
• De compréhension
• D’expression ( jargonaphasie )
� Atteinte des fonctions supérieures
diagnostic clinique
Accident cérébelleux du tronc cérébralsyndrome de Wallenberg
� nystagmus
� syndrome cérébelleux, ataxie majeure
� un signe de Claude Bernard Horner
� une atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale)
� une paralysie du voile du palais
fausses routes alimentaires
Accidents vasculaires cérébraux
Accident ischémique transitoire A.I.T� < à 24 Heures
� régression complète
� Peuvent être répétitifs
� Annoncent souvent un accident vasculaire non régressif
Accident Vasculaire Cérébral A.V.C. � > à 24 Heures
� Non régressif ou Régression incomplète
Diagnostic paraclinique
Echodoppler des troncs supra-aortiques
Échodoppler transcrânien
Diagnostic paracliniqueAngiographie numérisée :
le meilleur examen de référence actuel.
Invasive ,allergie, insuffisance rénal
Dangereuse ( 1% d’AVC )
Analyse encéphale et vaisseaux avec:
Angio IRM :
détection AVC passé inaperçu au scanner
Moins invasive
Moins dangereuse
Angio Scanner
Étage carotidien : limité par les calcifications
Gerbe aortique
Sténose carotide interne
Sténose carotide interne
Traitement
sténoses asymptomatiques < 60 %
antiagrégants plaquettaires et statines
même démarche artérite mbres inf.
surveillance échodoppler régulière
sténoses > 60 %, symptomatiques
chirurgie
anesthésie locale
éviter la découverte hémiplégie au réveil
tolérance au clampage? Shunt
Anesthésie en chirurgie carotidienne
Bloc Cervical
Techniques d’endartériectomies
Techniques d’endartériectomies
Techniques d’endartériectomies
Angioplastie carotidienne
Deux exigences pour rivaliser avec l’endartériectomie
1) Risque opératoire de l’angioplastie:
embolie de matériel athéromateux
Stent systématique ?
Procédures protégées ?
2) Perméabilité à long terme
Angioplastie carotidienne
Procédure à réserver à des cas particuliers ?
� Artérite radique
� Récidive de sténose carotidienne
� Infection superficielle du cou
� Patient fragile
� Thrombose carotidienne bilatérale
Angioplastie carotidienne
Angioplastie carotidienne
ConclusionLa Maladie polyathéromateuse
� Une des principales maladies cardiovasculaires
� Important coût publique
� 1/3 des décès en France
� Sex ration 5 H/1F qui évolue avec le tabagisme féminin
� Lutter contre les FDRCV
� Contrôle échodoppler régulier au moins annuel