Laporan Jaga
Nama : Ny. S
Usia : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Johar Baru
Tgl MRS : 10 Maret 2015
Bangsal : Marwah Atas
Identitas Pasien
KU : Nyeri Perut kanan bawah sudah 1 hr yang lalu SMRS
RPS : Pasien menyeluh nyeri perut kanan bawah sudah 1 hr yg lalu. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, sehingga pasien sulit untuk berjalan. I bulan yang lalu pasien pernah merasakan hal yang sama namun hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 4x sejak kemarin. Pasien menyangkal adanya demam. Nafsu makan berkurang, BAB sulit dan BAK tidak ada keluhan.
RPD : Riwayat mengalami sakit yang sama sebelumnya disangkal
RPK : Riwayat penakit yang sama disangkal
Riwayat Pengobatan : Belum pernah berobat
Riwayat Psikososial : selama 1 bulan terakhir ini susah BAB
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi : 90 kali/menit, regular, kuat
angkatSuhu : 36,5 °CPernapasan : 16 kali/menit
Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Kepala : NormochepalMata : anemis (-/-), ikterik (-/-)Hidung : Tidak ada deformitas, epiktasis (-)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran
thyroid (-) Thorax : Bentuk dan gerak simetris Normal
Cor : Bunyi jantung murni reguler,murmur (-), gallop (-)Pulmo : Perkusi sonor, VBS kiri = kanan, ronkhi (-/- ), Wheezing (-/-)
Abdomen : Lihat status lokalis
Kemaluan : Dalam Batas Normal Ekstrimitas :o Ekstr. Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema
(-), sianosis (-)o Ekstr.Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik,
edema (-), sianosis (-)
Status Lokalis
Regio : AbdomenInspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan titik Mc Burney
(+)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) menurunPemeriksaan Tambahan : Rovsing sign (+),
Laboratorium (10 Maret 2015)Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
• Hemostatis - Masa Pendarahan - Masa Pembekuan• Glukosa Darah Sewaktu•SGOT• SGPT• Elektrolit - Na darah - K darah - CL darah•HbSAg
2 menit4 menit
162 mg/dl
26 U/L27 U/L
141 mEq/L3,7 mEq/L100 mEq/L(-) negatif
1.00-3.004.00-6.00
70-200
10-319-36
135-1473,5 – 5,094 - 111
(-) negatif
Seorang wanita usia 35 tahun MRS dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sudah 1 hr yg lalu. Nyeri yang dirasa seperti ditusuk-tusuk, sehingga sulit untuk berjalan. Pasien mengeluhkan nafsu makan menurun, mual dan muntah 4x sejak kemarin. Sebuan terakhir ini slit BAB
Resume
P.fisik: KU ; Sakit sedang , CM, TTV dalam batas normal,, Status generalis ; bising usus menurun
Status LokalisRegio : AbdomenInspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan titik Mc Burney
(+)Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) menurunPemeriksaan Tambahan : Rovsing sign (+)
DIAGNOSIS KERJA
Appendicitis Akut
DIAGNOSIS BANDING Perforasi ulkus eptikum Infeksi saluran kencing : pyeloephritis acuta Pelvic Inflammatory Disease Kehamilan ektopik
PENATALAKSANAAN Infus RL Ketorolac 10 mg setiap 4 jam Cefazolin 1g tiap 6 jam Appendektomi
TERIMA KASIH
Recommended