LAPORAN KASUS
DOKTER MUDA STASE IPD
BANGSAL – A
1. Identitas
- Nama : Tn. X
- Usia : 23 Th
- Alamat : Timpah
- Pekerjaan : Penjual minyak
- Ruangan : A.8
- No mr : 14.74.18
- Tgl masuk : 16-januari-2014 pukul 11.45 WIB
- Tgl keluar :
2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak dua hari yang lalu, sesak datang tiba-
tiba, sesak terasa bertambah parah ketika pasien menarik nafas dan berkurang apabila
pasien menghembuskan nafas, sesak semakin hari semakin berat namun sampai
pasien sulit beraktivitas. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien tertelan minyak
tanah secara tidak sengaja dari selang ketika bekerja tanpa memuntahkannya, namun
keluhan belum pasien rasakan pada hari tersebut, keluhan pasien rasakan sehari
setelah kejadian tersebut. keluhan penyerta lain seperti : nyeri tenggorokan (-) mual
dan muntah (-), pusing (-), batuk (-), demam (-), gatal-gatal (-), BAK tidak ada
keluhan, BAB tidak ada keluhan.
c. Riwat penyakit dahulu
- Tidak ada penyakit serupa sebelumnya
- tidak ada riwayat asma,
- TBC (-),
Dokter muda : AMIN
NIM : FAA 110 004
- riwayat batuk lama (-),
- pasien merupakan perokok aktiv.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : pasien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : BP : 130/70 mmHg
: HR : 68 x/menit
: RR : 20x/menit
: T : 68 x/menit
Kepala : CA(-) SI(-)
: Pernafasan cuping hidung (-)
Leher :
- Retraski otot Sternocleidomastoideus (-)
- Nyeri Tekan (-)
- Limfonodi tidak teraba membesar
Thorax : Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis terlihat di sela iga 5 dua cm lateral mid
clavicula
2. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V midclavicula kiri 2 cm
lateral, thrill (-)
3. Perkusi : batas jantung kanan atas terletak di SIC III
parasternal kiri, batas jantung Kanan bawah terletak di SIC IV
parasternal kiri, batas jantung kiri bawah terletak di SIC V
mid clavicula kiri 2 cm lateral ( kardiomegali - )
4. Auskultasi : S1-S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), punctum
maximum terdengar di SIC V midclavicula kiri 2 cm lateral
Paru
Pemeriksaan Hemithorax kanan Hemithorax kiri
Inspeksi Simetris, datar
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi (-)
Otot pernafasan
tambahan (-)
Simetris, datar
Ketinggalan gerak
(-)
Retraksi (-)
Otot pernafasan
tambahan (-)
Palpasi Nyeri tekan (-)
Fremitus seimbang
Nyeri tekan (-)
Fremitus seimbang
Perkusi Sonor di semua lapang
paru
Sonor di semua
lapang paru
Auskultasi Vesikuler normal dari
SIC I-II dan V-VII
Vesikuler menurun dari
SIC III-IV
Ronki basah (+) halus di
SIC III-IV
Wheezing (-)
Vesikuler normal
di semua lapang
paru
Ronki (-)
Wheezing (-)
Vesikuler normal, ronki basah halus (+)
terdengar sangat samar, wheezing (-)
Abdomen :
- Datar
- Bising usus 5x/menit
- Nyeri tekan (-)
- Hepatomegali dan splenomegaly (-)
- Massa tidak teraba
- Perkusi timfani
Ekstremitas : tidak ada kelainan baik di ektremitas atas dan bawah
4. Diagnosis kerja
a. Pneumonia e.c aspirasi minyak tanah
5. Diagnosis banding
a. Pneumonia lobaris
b. Pleuritis
c. Efusi pleura
d. Curiga massa
6. Planing
a. Periksa saturasi oksigen
b. Periksa ureum dan kreatinin (antisipasi gangguan ginjal akibat minyak tanah)
c. Periksa SGOT dan SGPT ( antisipasi gangguan hati akibat minyak tanah )
7. Terapi
a. Oksigenasi
b. Inj.dexamethasone
c. Antasida
d. Salbutamol jika sampai menyebabkan sesak nafas
Vesikuler normal, ronki (-) , wheezing (-)
Recommended