1
BAB I
PENYAJIAN KASUS
1.1 IDENTITAS
Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 76 Th
Agama : Islam,
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Jumlah anak : -
Di buat tanggal : 27 April 2013
1.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Tidak bisa BAB
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan sering buang air kecil dalam jumlah banyak, kencing malam 5-6
kali/malam. Tidak sering haus. Makan 1x sehari, dan makanan selingan
(biskuit) 3-4 kali sehari. Berat badan tidak turun. Kedua kaki sering
kesemutan dan baal. Pernah memeriksakan diri, GDS 255, tidak minum
obat.
6 jam SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran. Sebelumnya
pasien meminum 2 tablet obat penurun gula darah milik almarhum
istrinya. Setelah minum obat tersebut, pasien merasa pusing dan lemah
kemudian ditemukan tidak sadarkan diri. Tidak berdebar-debar, tidak
keringat dingin. Setelah ditangani di IGD, <10 menit kesadaran
membaik. Saat ini pasien telah dirawat 2 hari di Ruang G RSUD
Soedarso.
2
1 tahun kedua mata kabur, 1 bulan penglihatan memburuk. Berobat ke
dokter spesialis mata, diagnosis katarak.dan direncanakan operasi
3. Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit kuning, hipertensi, penyakit jantung, serta penyakit ginjal
disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Terdapat riwayat DM di dalam keluarga, riwayat sakit kuning di keluarga
disangkal
5. Riyawat pembedahan/operasi :
(-)
6. Riwayat dirawat dirumah sakit :
(-)
7. Riwayat kesehatan lain :
Pemeriksaan kesehatan
o tempat : -
o tahun : -
o Kesimpulan : -
Pemeriksaan Gigi/Gigi Tiruan
o tempat : -
o tahun : -
o Kesimpulan : -
8. Riwayat alergi
Tidak terdapat alergi
3
9. Kebiasaan : Ya Tidak Jumlah
Merokok : √
Minum alkohol : √
Minum kopi : √
Olahraga : jarang berolahraga
10. Obat-obatan saat ini :
Dengan resep dokter Dosis dan lama pemakaian
- -
Tanpa resep dokter Dosis dan lama pemakaian
- -
11. Ringkasan Gejala :
Penilaian penderita atas kesehatanya sendiri : Lumayan
Ringkasan gejala khas, beri tanda A bila akut K bila Kronik
Anoreksia : (A/K) ?
Lelah/capai : (A/K) ?
BB turun : (A/K) ?
Insomnia : (A/K) -
Nyeri kepala : (A/K) -
Gg.Pengelihatan : (A/K) 1 tahun
Gg.Pendengaran : (A/K) 1 tahun
Gg.Gigi tiruan : (A/K) -
Batuk/mengi : (A/K) -
Sesak nafas :
Tak enak didada : (A/K) 2 minggu
Saat waktu kerja : (A/K) -
Sesak waktu tidur : (A/K) -
Sembab kaki : (A/K) -
Jatuh : (A/K) -
Pingsan : (A/K) -
4
Nyeri telan : (A/K) -
Nyeri perut : (A/K) -
Gangguan BAB : (A/K) 2 bulan
Kotoran+darah : (A/K) -
Gangguan BAK : (A/K) 1 bulan sering dan banyak
Kencing malam : (A/K) 5-6 kali sejak 1 bulan
Gangguan Kaki :
Lemah/lumpuh setempat : (A/K) -
Gg.Rasa : (A/K) -
Sering lupa : (A/K) 1 tahun
Depresi : -
Mengembara/kelakuan aneh: -
12. Penapisan Depresi : +
Untuk setiap pertanyaan dibawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
Setiap
waktu
Sering
Sekali
Kadang-
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a. Seberapa seringkah
bulan yang lalu,
kesehatan anda
menghalangi kegiatan
anda
(mis,mengunjungi
teman dll).
√
b. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa
gugup?
√
c. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa √
5
tenang dan damai?
d. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa
sedih sekali?
√
e. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa
bahagia?
√
f. Selama bulan
lalu,berapa sering
perasan depresi anda
mengganggu kerja
anda sehari-hari
√
g. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa
begitu sedih sampai
merasa tak ada sesuatu
pun yang mungkin
menghiburnya?
√
h. Selama bulan
lalu,berapa sering anda
merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda
harapkan lagi
√
i. Selama bulan
lalu,berapa sering anda
merasa tidak
diperhatikan keluarga
√
j. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa
ingin menangis saja?
√
k. Selama bulan √
6
lalu,berapa sering anda
merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda
harapkan lagi
13. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah-kalo ada-kesehatan anda membatasi kegiatan anda
berikut ini?
>3bulan <3 bulan Tak ada
keterbatasan
Berbagai pekerjaan berat, mis angkat
barang, lari, ikuti sport berat√
Berbagai pekerjaan sedang mis,
menggeser meja/almari, angkat barang
belanjaan
√
Pekerjaan ringan dirumah yang biasa
dikerjakan√
Mengerjakan pekerjaan
(dikantor/sehari-hari)√
Naik bukit atau naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kurang lebih 100m √
Makan, mandi, berpakaian, ke WC √
1.3 PEMERIKSAAN FISIK:
1. Kesan Umum
Tampak sakit berat, Status gizi : Underweight
2. Tanda vital
Kesadaran : Kompos Mentis
7
Baring Duduk Berdiri
Tekanan darah (TD) 90/60
Nadi/menit 88
Laju respirasi/menit 32
Suhu 36,1 ° C
Berat badan : - KG
Tinggi badan: - cm
3. Kulit
Kering sekali/biasa/basah
Bercak kemerahan tidak ada
Lesi kulit lain tidak ada
4. Pendengaran
Dengar suara normal telinga kanan : menurun
Dengar suara normal telinga kiri : menurun
Pakai alat bantu dengar : tidak
5. Penglihatan
Mata : pupil isokor, ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (+/+), skelera ikterik (-/-), lensa keruh (+/+),
Dapat membaca huruf surat kabar dengan kacamata
Jarak pengelihatan :
Dalam jarak 3 meter dapat menhitung jari tangan :
Mata kanan : ya, visus 6/60 Mata Kiri : tidak, visus 6/60
6. Hidung
Sekret (-/-), deviasi septum (-)
7. Mulut, sendi rahang dan gigi :
8
Higiene oral kurang baik, stomatitis (+), sianosis bibir (-), tonsil T1/T1,
tidak memakai gigi palsu, gigi yang tersisa yaitu
8. Leher
Normal Abnormal
Derajat gerak √
Klj tiroid √
Bekas luka pada tiroid √
Massa √
Klj limfe √
Distensi vena/JVP √
9. Dada
Massa : -
Kelainan lain: Sela iga melebar, retraksi dinding dada (+)
10. Paru
11. Kardiovaskular
a. Jantung
- Irama : regular, HR 110x/menit
- Bising : -
- Irama Gallop : -
- Kardiomegali : -
- JVP : normal
-
b. Bising :
9
Karotis kiri - kanan -
Femoralis kiri - kanan -
c. Denyut nadi perifer :
Dorsalis pedis kiri + kanan +
Tibialis posterior kiri + kanan +
d. Edema
Tidak ada +1 +2 +3 +4
Pedal √
Tibial √
Sakral √
e. Ekstremitas : udem negatif
12. Abdomen
Hati : tidak teraba
Limpa : S0/S1/S2/S3/S4/S5/S6/S7/S8
Massa abnormal : negatif/positif
Bising/bruit : negatif/positif
Nyeri tekan : negatif/positif terutama di regio suprapubik, iliaka
kanan dan kiri
Cairan asites : negatif/positif
Rectum/anus : (tidak dilakukan pemeriksaan)
13. Genital/Pelvis (tidak dilakukan pemeriksaan)
14. Muskelosketal
Tdk
ada
Tl
BlkBahu Siku Tangan Pinggul Lutut kaki
Deformitas √ - - - - - - -
Gerak
terbatas√ - - - - - - -
10
Nyeri √ - - - - - - -
Benjolan
/
peradangan
√ - - - - - - -
15. Neurologis/psikologik : (-)
1.4 DATA PENUNJANG
Laboratorik ( April 2013) Hb : 8,4 gr%
Eritrosit : 3,08x106/U3
Leukosit : 20.500/U3
Trombosit : 539.000/U3
HT : 26,1%
MCV : 91,8
MCH : 27,3
MCHC :29,9
GDP : 292 gr/dl
Ureum : 163,9
Kreatinin : 1,1
Bilirubin total : 1,8
Bilirubin direk : 1,1
Bilirubin indirek : 0,7
SGOT : 24,1 U/lt
SGPT :32,4 U/lt
Gamma GT : 102
Alkali Fosfatase : 547
Protein total : 5,4
Albumin : 2,9
11
Laboratorik ( April 2013) Hb : 10,1 gr%
Eritrosit : 3,53x106/U3
Leukosit : 20.600/U3
Trombosit : 358.000/U3
HT : 31,6%
MCV : 89,5
MCH : 28,6
MCHC :32,0
1.5 DAFTAR MASALAH
1. Sindrom Geriartri :
Depresi
Gangguan mengunyah
Gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran
2. Kelainan Fisik :
Konstipasi
Hiperglikemia
Pengeruhan lensa
Poliuria
Parasthesia
3. Kelainan Psikologis :
Depresi
4. Hambatan atau dukungan sosial/lingkungan: tidak ada
1.6 DIAGNOSIS
12
1. Post- Hipoglikemia pada DM tipe II ec penggunaan obat antidiabetik
2. Katarak senilis matur ODS
3. Neuropati diabetik
4. Depresi
5. Demensia
F.1 IMPAIRMENT
1. Sistem metabolik endokrin
2. Sistem penglihatan
3. Sistem pendengaran
4. Sistem kardiovaskular
5. Sistem saraf dan jiwa
F.2 DISABILITY
Sulit bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga.
F.3 HANDICAP
Tidak bisa bertani.
1.7 TATALAKSANA/REKOMENDASI
1. Non Medikamentosa
a. Diet nasi DM kalori 1860 kal
b. Edukasi (diet, perawatan kaki)
2. Medikamentosa
a. Diagnosis DM masih diragukan diperlukan pemeriksaan GDS ulang
3 kali. Jika hasil >200mg/dL baru dimulai terapi.
Diberikan metformin 1 x 500mg PO
b. Amitriptilin 3 x 25 mg PO
3. Rekomendasi/Program Lanjutan
a. Laboratorium
13
- GDS ulang 3 kali
- fungsi ginjal
b. Konsultasi spesialis mataà operasi katarak
14
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 DIABETES MELITUS TIPE II
A. Klasifikasi DM
- DM Tipe I
- DM Tipe II
- DM tipe lain
- DM tipe kehamilan
B. Perbedaan DM tipe I dan Tipe II
C. Patofisiologi DM tipe II
15
D. Gejala Diabetes Melitus
- Gejala klasik : poliuria, polidipsia, polifagia dan penurunan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
- Keluhan lain : badan lemah, kaki kesemutan, gatal, mata kabur,
disfungsi ereksi pada pria, pruritus vulva pada wanita.
E. Diagnosis Diabetes Melitus
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl atau
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl atau
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dl
16
F. Tatalaksana Diabetes Melitus tipe II
1) Edukasi
2) Terapi nutrisi medis
3) Latihan jasmani
4) Intervensi farmakologis
- OHO
- insulin
G. Komplikasi Diabetes Melitus
1) Makroangiopati
- Pembuluh darah jantung : angina-IMA
- Pembuluh darah otak : Stroke
- Penyakit arteri perifer
2) Mikroangiopati
- Retinopati diabetika
17
- Nefropati diabetika
- Neuropati diabetika à paling sering adalah neuropati perifer
berupa hilangnya sensasi distal, beresiko ulkus kaki dan
amputasi.
H. Kegawatdaruratan Diabetes Melitus
- Hipoglikemia
- ketoasidosis diabetik (KAD)
- Koma hiperosmosis nonketotik (HNK)
2.2 HIPOGLIKEMIA PADA DIABETES MELITUS TIPE II
Kadar glukosa plasma puasa normalnya dipertahankan pada rentang antara
70-110mg/dL, diantara waktu makan dan selama puasa kadar glukosa
dipertahankan terutama oleh produksi glukosa hepar melalui glikogenolisis dan
glukoneogenesis. Hipoglikemia ditandai dengan penurunan kadar glukosa plasma
<60mg/dL.
Hipoglikemia pada DM tipe II ini biasanya disebabkan oleh:
- Hipoglikemia paling sering disebabkan penggunaan Sulfonilurea atau insulin.
- Selain itu, intake glukosa kurang (malam hari saat tidur, melewatkan jam
makan, puasa).
- Peningkatan penggunaan glukosa (aktivitas berat). Penurunan ekskresi insulin
(pada gagal ginjal)
- Peningkatan sensitivitas insulin (respon terapi, penurunan berat badan,
olahraga)
- Penurunan produksi glukosa endogen karena alkohol.
A. Gejala Hipoglikemia
Otonomik Neuroglikopenik Malaise
Berkeringat Bingung Mual
Jantung berdebar Mengantuk Sakit kepala
Tremor Sulit bicara
18
Lapar Inkoordinasi
Perilaku berbeda
Gangguan visual
Parastesi
Pada usia lanjut hipoglikemia sering tidak disadari karena respon otonomik
serta sensitivitas adrenergiknya berkurang.
B. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan trias Whipple, yaitu:
- Keluhan yang menunjukkan kadar glukosa darah plasma yang rendah
- Kadar glukosa darah rendah
- Hilangnya secara cepat keluhan-keluhan tersebut sesudah kelainan
biokimia dikoreksi.
C. Tatalaksana
1) Pasien sadar à 10-20 gr glukosa oral, atau 150-200mL air gula/ jus buah
2) Bila sadar namun sulit menelanà madu atau gel glukosa lewat mukosa
buccal
3) Pasien tidak sadar à akses intravena à dextrose 10-40%
- dextrose 10% 150-200mL atau
- dextrose 20% 75-100mL atau
4) atau rumus 3-2-1
2.3 OBAT ANTIDIABETIK
a. Sulfonilurea: untuk pasien dengan BB kurus atau normal
- generasi 1: tolbutamide, tolazamide, chlorpropamide
19
- generasi 2 : glibenclamide, glipizide, glimepiride, gliclazide
b. Glinid : Repaglinid, nateglinid.
c. Penambah sensitivitas insulin: Tiazolidindion
d. Penghambat glukoneogenesis: metformin à untuk pasien BB gemuk
e. Penghambat alpha-glukosidase: acarbose
f. Dipeptidyl peptidase- IV inhibitor (DPP4I)
g. GLP-1 analog
Efek samping penggunaan sulfonilurea antara lain:
- Terutama hipoglikemia, 4% pada SU generasi1 dan lebih rendah pada
generasi dua.
- Hipoglikemia terjadi pada pasien yang tidak mendapat dosis tepat, tidak
makan cukup atau dengan gangguan fungsi hepar.
- Hipoglikemia akibat SU dapat berlangsung lama, 24-72 jam terutama pada
pasien gangguan ginjal kronik, gangguan fungsi hati, usia lanjut atau
penggunaan jangka panjang.
2.4 KATARAK SENILIS
Katarak senil adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut,
yaitu diatas 50 tahun yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti. Kebanyakan
bersifat bilateral, penurunan penglihatan secara perlahan. Kekeruhan pada korteks
lensa berlangsung dari stadium insipienà intumesenàimaturà maturà
hipermatur.
Terapi katarak senilis berupa pembedahan, yaitu dapat dilakukan pembedahan
Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular (EKEK), Ekstraksi Katarak Intrakapsular
(EKIK), Manual Sutureless Small Incision Cataract Surgery (MSICS)
Phacoemulsification, dilanjutkan implantasi lensa intraokular.
Pada katarak senilis sebaiknya disingkirkan penyakit mata lokal dan penyakit
sistemik seperti diabetes melitus yang dapat menimbulkan katarak komplikata.
Pada katarak diabetes pengeruhan lensa terjadi cepat dan kekeruhan pada
subkapsular posterior.
20
2.5 DEPRESI
Depresi disebabkan oleh defisiensi “aminergic neurotransmitter” pada celah
sinaps neuron SSP (khususnya sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor
serotonin terhambat. Untuk mendiagnosis depresi, paling tidak harus memenuhi
kriteria berikut ini:
a. Selama 2 paling sedikit minggu dan hampir setiap hari mengalami:
- Rasa hati yang murung
- Hilang minat dan rasa senang
- Kurang tenaga, mudah lelah bekerja.
b. Keadaan tersebut disertai gejala:
- Penurunan konsentrasi dan perhatian
- Penurunan harga diri dan percaya diri
- Pikiran dosa dan tidak berharga
- Pandangan suram terhadap masa depan
- Ide atau tindakan mencederai/bunuh diri
- Gangguan tidur
- Penurunan nafsu makan.
Obat-obat anti depres yang dapat digunakan antara lain:a. Step 1: SSRI
Sertraline, Paroxetine, Fluvoxamine, Duloxetine, Citalopram b. Step 2: Trisiklik
Amitriptilin, Imipramine, Clomipramine c. Step 3:
Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin, Amoxapine); atau MAOI-reversibel (Moclobemid); atau “Atipikal” (Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine).
21
BAB III
KESIMPULAN
Tn. A Laki-Laki, 76 tahun 1 bulan dengan poliuria dan riwayat GDS 255
sehingga didiagnosis suspek diabetes melitus tipe II. Kedua kaki sering kesemutan
dan baal, kecurigaan neuropati perifer sebagai komplikasi diabetes melitus yang
berarti sebenarnya sudah berlangsung sangat lama dan tidak terdiagnosis. Ataupun
dikarenakan oleh sebab lain.
Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah meminum 2 tablet obat
penurun gula darah sehingga pasien mengalami hipoglikemia. Obat antidiabetik
oral yang sering menyebabkan hipoglikemia adalah golongan sulfonylurea. Selain
itu, pola makan pasien hanya 1 hari sekali menjadi faktor resiko terjadinya
hipoglikemia karena intake glukosa yang kurang yang diperburuk oleh
kemungkinan menggunakan obat antidiabetik oral yang berlebihan.
Pada hipoglikemia penurunan kadar glukosa otak menyebabkan pasien
mengalami penurunan kesadaran. Hipoglikemia pada pasien ini didukung oleh
terpenuhinya trias Whipple dimana terdapat keluhan pusing lemah yang disusul
penurunan kesadaran, GDS 53 gr/dL, dan setelah ditangani secara cepat kesadaran
pulih.
Pada pasien berdasarkan perhitungan Broca dimana BB ideal ((TB-100)-
10%) pasien adalah 54 kg, kebutuhan kalori laki2 30 kal/kg, karena kurus +20%,
dan usia tua -5% diperoleh 1860 kalori dimana komposisi terdiri atas karbohidrat
60%, protein 15%, lemak 10%. Pada saat pemeriksaan pasien sudah dirawat 2 hari
dan pasien sudah tidak berada pada keadaan hipoglikemia (GDS 205) masuk pada
hiperglikemia. Namun sebaiknya diperlukan pemeriksaan GDS 2 kali lagi untuk
menyakinkan diagnosis DM. atau dapat diberikan OHO yang tidak berisiko
hipoglikemik seperti metformin atau acarbose.
Antidepresi yang digunakan adalah amitriptilin dosis kecil yang merupakan
antidepresan golongan trisiklik.
22
DAFTAR PUSTAKA
Cyrer PE and Stephen ND. Hypoglicemia. In Harrison’s Principles of Internal
Medicine, Vol 2, ed 18th . New York : McGraw-Hill Comp. 2012: 345: 3003-
3009
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe II di
Indonesia. 2011
Soemadji, DW. Hipoglikemia Iatrogenik. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Jilid III, ed IV (edt. Aru WS,dkk). Jakarta: PPDIPD FKUI: 2006.
Recommended