8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
1/43
Skenario B Blok 24 Tahun 2016
Pasien ny.m 25 tahun datang ke RSUD bersama suami.Keluhan utama pasien adalah tidak
bisa menahan BAB. Hal ini dialami setalah pasien melahirkan anak pertama di dukun. Pasien
mengaku 1 bulan yang lalu melahirkan anak perempuanbbl ! tidak ditimbang pan"ang badan
5# $m lansung menangis se%akatu persalinan dilakukan d&r&ngan pada perut untuk
membantu persalinan. Se%aktu persalinan tidak dilakukan penguntingan pada kemaluan.
Pasien mengaku mengalami pendarahan hebat setelah melahirkan tetapi pendarahan
berhenti sendiri. 'uka tidak di"ahit.
Setelah melahirkan pasien tidak bisa menahan keinginan BAB tetapi dianggap biasa tetapi
kerena tidak ter"adi perubahan &s datang ber&bat ke puskesmas dikatakan menderita
ink&ntinensia al(i lalu &s diru"uk Ke RSU.BAK)*+ n&rmal. Pasien tidak mempunyai ri%ayat
trauma pada tulang belakang. Setelah melahirkan pasien belum berakti,itas se$ara seksual.
Penggunaan &bat pen$ahar disangkal. Ri% nyeri)-+
Pemeriksaan ,isik
St present
KU! Sedang D! 12#/0# mmHg RR!2#/m BB!5 kg
Sens! Sedang HR!/m !340 B! 155$m
K&n"ungti(a palpebra dalam batas n&rmal tidak ada eks&ptalmus tidak tampak ikterik tidak
di"umpai pembesaran kelen"ar tir&id $&rd dan pulm& dalam batas n&rmal. kstrimitas batas
n&rmal
Pemeriksaan luar! Abd&men datar lemas simetris ,undus uteri tidak teraba tidak di"umpai
massa nyeri tekan ataupun tanda $airan bebas.
Pemeriksaan dalam!
6nspekul&! p&rti& tak li(id 7U tertutup tidak tampak ,lu&r atau ,luksus tidak di"umpai
er&silaserasi atau p&lip pada p&rti& tampak r&bekan lama pada 1/3 distal (agina sampai ke
re$tum.
8! $er(ik lunak 7U tertutup uterus dalam batas n&rmal adneksa dan parametrium dalam
batas n&rmal.
4
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
2/43
R! &nus spin$ter ani negati(e muk&sa li$in tidak teraba massa tampak bnagian re$tum
terhubung pada 1/3 distal (agina uterus dalam batas n&rmal adneksa parametrium dalam
batas n&rmal.
Pemeriksaan 'ab&rat&rium
Hb! 92 g/dl 'euk&sit!2##/mm3RB:! ;#1#4/lu&r ! Suatu $airan yang ber%arna putih yang keluar dari "alan lahir
;. >luksus! :airan yang keluar dari alat-alat repr&duksi bisa berupa darah/ lendir
5. P&lip pada p&rti&!um&r "inak yang tummbuh men&n"&l dan bertangkai dari selaput
lendir dibagian p&rti&
4. Pengguntingan pada kemaluan/episi&t&my! merupakan pengguntingan perineum
%anita selama pr&ses dari persalinan untuk membuat (agina lebih lebar untuk
men$egah r&bekan traumati$ selama persalinan
0. Parametrium! Perluasan selubung subser&sa bagian supraser(ikal uterus ke lateral
diantara lapisan ligamentum latum uteri
II. Identifikasi Masalah
5
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
3/43
1. Pasien ny.m 25 tahun datan ke !S"#.meneluh $asien tidak %isa menahan
B&B. 'al ini dialami setelah $asien melahirkan anak $ertama di dukun.
2. Pasien mengaku 1 bulan yang lalu melahirkan anak perempuanbbl ! tidak ditimbang
pan"ang badan 5# $m langsung menangis.
3. Se%aktu persalinan dilakukan d&r&ngan pada perut untuk membantu persalinan dan
tidak dilakukan penguntingan pada kemaluan. Pasien mengaku mengalami
pendarahan hebat setelah melahirkan tetapi pendarahan berhenti sendiri. 'uka tidak
di"ahit.
;. Setelah melahirkan pasien tidak bisa menahan keinginan BAB tetapi dianggap biasa
tetapi kerena tidak ter"adi perubahan &s datang ber&bat ke puskesmas dikatakan
menderita ink&ntinensia al(i lalu &s diru"uk Ke RSU. BAK)*+ n&rmal.
5. Pasien tidak mempunyai ri%ayat trauma pada tulang belakang. Setelash melahirkan
pasien belum berakti,itas se$ara seksual. Penggunaan &bat pen$ahar disangkal. Ri%
nyeri)-+
4. Pemeriksaan ,isik
St present
KU! Sedang D! 12#/0# mmHg RR!2#?/@ BB!5 kg
Sens! Sedang HR!/m !340 B! 155$m
K&n"ungti(a palpebra dalam batas n&rmal tidak ada eks&ptalmus tidak tampak
ikterik tidak di"umpai pembesaran kelen"ar tir&id $&rd an pulm& dalam batas n&rmal.
kstrimitas batas n&rmal
0. Pemeriksaan luar! Abd&men datar lemas simetris ,undus uteri tidak teraba tidak
di"umpai massa nyeri tekan ataupun tanda $airan bebas
. Pemeriksaan dalam!
6
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
4/43
6nspekul&! p&rti& tak li(id 7U tertutup tidak tampak ,lu&r atau ,luksus tidak
di"umpai er&silaserasi atau p&lip pada p&rti& tampak r&bekan lama pada 1/3 distal
(agina sampai ke re$tum.
8! $er(ik lunak 7U tertutup uterus dalam batas n&rmal adneksa dan
parametrium dalam batas n&rmal.
R! &nus spin$ter ani negati(e muk&sa li$in tidak teraba massa tampak bnagian
re$tum terhubung pada 1/3 distal (agina uterus dalam batas n&rmal adneksa
parametrium dalam batas n&rmal
9. Pemeriksaan 'ab&rat&rium
Hb! 92 g/dl 'euk&sit!2##/mm3RB:! ;#1#4/
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
5/43
belakang. Pel(i$ &utletnya dibagi &leh garis melintang yang menghubungkan
bagian depan is$hial tuber&sities ke dalam segitiga ur&genital dan sebuah
segitiga belakang anal.
Seitia uroenital7t&t-&t&t di%ilayah ini dikel&mp&kkan ke dalam kel&mp&k super,isial
)dangkal+ dan dalam bergantung pada membran perineal. Bagian
bulb&sp&ngi&sus perineal melintang dangkal dan &t&t is$hi&$a(ern&sus
terletak dalam bagian terpisah yang super,isial. 7t&t bulb&sp&ngi&sus
melingkari (agina dan masuk melalui bagian depan $&rp&ra $a(ern&sa
$lit&ridis. Di bagian belakang sebagian serabutnya mungkin menyatu dengan
&t&t $&ntralateral super,isial trans(erse perineal )&t&t yang melintang
$&ntralateral dipermukaan perineal+ "uga dengan $in$in &t&t anus )s,ingter+.
Kelen"ar barth&lini merupakan struktur berbentuk ka$ang p&l&ng dan bagian
duktusnya membuka ke arah intr&itus (agina di permukaan selaput dara pada
persimpangan duapertiga bagian atas dan sepertiga bagian ba%ah labia
min&ra.
Pada %anita &t&t perineal pr&,unda melintang antara bagian depan dan
belakang ,asia membran perineal yang membentuk dia,ragma ur&genital
berbentuk tipis dan sukar untuk digambarkan karena itu kehadirannya tidak
diakui &leh sebagian ahli. Dibagian yang sama terletak "uga &t&t $in$in
eternal uretra.
Seitia anal
ilayah ini men$akup &t&t luar anus dan lubang is$hi&re$tal.
Badan $erineal
Bagian perineal merupakan %ilayah ,ibr&muskular )ber&t&t serabut+ antara
(agina dan kanal anus. Pada dataran saggita berbentuk segitiga. Pada sudut
segitiganya terdapat ruang re$t&(aginal dan dasarnya dibentuk &leh kulit
perineal antara bagian belakang ,&u$hette (ul(a dan anus. Dalam bagian
perineal terdapat lapisan &t&t ,iber bulb&sp&ngi&sus dataran perineal
melintang dan &t&t $in$in anus bagian luar.
Diatas bagian ini terdapat &t&t dubur membu"ur dan serat tengah &t&t pub&
re$talis karena itu sandaran panggul dan "uga sebagian hiatus ur&genitalis
antara &t&t le(at&r ani bergantung pada keseluruhan badan perineal. Bagi ahli
kesehatan ibu dan anak istilah perineum meru"uk sebagian besar pada
%ilayah ,ibr&muskular antara (agina dan kanal anus.
8
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
6/43
Cambar 1. Anat&mi sistem repr&duksi %anita
Cambar 2. 7t&t-&t&t yang menyusun dan membentuk perineum
3. Apa makna klinis pasien melahirkan anak pertama di dukun)indakan yang
biasa dilakukan dukun yang tidak sesuai dengan asuhan persalinan+@enurut H7 )1992+ tenaga pen&l&ng persalinan tradisi&nal yang
dikenal dengan dukun bayi adalah se&rang %anita yang membantu kelahiran
yang keterampilannya didapat se$ara turun-temurun dari ibu ke anak atau dari
keluarga dekat lainnya $ara mendapatkan keterampilan melalui magang atau
pengalaman sendiri saat melahirkan.
Pembagian Dukun Bayi @enurut Depkes R6 dukun bayi dibagi men"adi
2 yaitu !
9
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
7/43
- Dukun Bayi erlatih adalah dukun bayi yang telah mendapatkan
pelatihan &leh tenaga kesehatan yang dinyatakan lulus.
- Dukun Bayi idak erlatih adalah dukun bayi yang belum pernah
terlatih &leh tenaga kesehatan atau dukun bayi yang sedang dilatih dan
belum dinyatakan lulus.
Kesalahan yang sering dilakukan &leh dukun sehingga dapat
mengakibatkan kematian ibu dan bayi antara lain !
- er"adinya r&bekan rahim karena tindakan mend&r&ng bayi didalam
rahim dari luar se%aktu melakukan pert&l&ngan pada ibu bersalin
- er"adinya perdarahan pas$a bersalin yang disebabkan &leh tindakan
mengurut-ngurut rahim pada %aktu kala 666.
- er"adinya partus tidak ma"u karena tidak mengenal tanda kelainan
partus dan tidak mau meru"uk ke puskesmas atau RS. Untuk men$egah
kesalahan tindakan dukun tersebut di perlukan suatu bimbingan bagi
dukun.
Penelitian 6skandar dkk )1994+menun"ukkan beberapa tindakan/praktek
yang memba%a resik& in,eksi seperti ng&lesi )membasahi (agina dengan
rninyak kelapa untuk memperlan$ar persalinan+ k&d&k )memasukkan
tangan ke dalam (agina dan uterus untuk rnengeluarkan pla$enta+ atau
nyanda )setelah persalinan ibu duduk dengan p&sisi bersandar dan kaki
diluruskan ke depan selama ber"am-"am yang dapat menyebabkan perdarahan
dan pembengkakan+.
(.2. Pasien menaku 1 %ulan yan lalu) melahirkan anak $erem$uan)%%l * tidak
ditim%an) $an+an %adan 50 ,m) lansun menanis.1. Apa makna klinis ny.@ dari 1 bulan yang lalu melahirkan anak perempuan
bbl ! tidak ditimbang pan"ang badan 5# $m langsung menangis
Persalinan n&rmal bisa mengakibatkan ter"adinya kasus ruptur perineum
pada ibu primipara maupun multipara. 'apisan muk&sa dan kulit perineum
pada se&rang ibu primipara mudah ter"adi ruptur yang bisa menimbulkan
perdarahan per(aginam. >akt&r-,akt&r yang mempengaruhi rupur perineum
antara lain berat badan bayi baru lahir p&sisi ibu bersalin $ara meneran dan
pimpinan persalinan. Demikian pula @&$htar )199+ menyatakan bah%a
10
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
8/43
dera"at ruptur perineum semakin besar bila besar bila berat badan bayi baru
lahir terlalu besar pula atau berat badan bayi baru lahir lebih ;### gram.
Berat badan merupakan ukuran antr&p&metri yang terpenting dan paling
sering digunakan pada bayi baru lahir )ne&natus+. Berat badan digunakan
untuk mendiagn&sis bayi n&rmal atau BB'R.Dikatakan BB'R apabila berat
bayi balita berat bayi lahir di ba%ah 25## gram atau di ba%ah 25 kg. Pada
masa bayi balita berat badan dapat dipergunakan untuk melihat la"u
pertumbuhan ,isik maupun status giEi. Fadi "ika berat bayi tidak ditimbang
makna kilinis nya kita tidak bisa memperkirakan berat bayi itu n&rmal atau
makr&s&mia tidak bisa tahu "uga status giEi nya.
Saat baru lahir pan"ang badan n&rmal bayi adalah sekitar ;5 $m-55 $m "d
makna klinis kasus n&rmal.Setiap bayi yang baru dilahirkan pada umumnya menangis merupakan hal
yang biasa dan merupakan pertanda bah%a k&ndisi bayi tersebut n&rmal dan
sehat.
2. Bagaimana tanda utama persalinan
Penghambat terbesar pemahaman mengenai persalinan n&rmal adalah
mengenali permulaan persalinan. De,inisi persalinan yang tepat adalah
k&ntrkasi uterus yang memperlihatkan pendataran dan dilatsi ser(iks. Dari
de,inisi tidak mempermudah dalam menetukan kapan sebenarnya persalinan
dimulai karena diagn&sis ini hanya dapat dipastikan se$ara retr&spekti,.
Beberapa met&de dapat digunakan untuk menentukan permulaan persalinan.
Satu met&de menun"ukkan a%itan pada saat k&ntrkasi yang nyeri men"adi
regular. Sayang nya akti,itas uterus tidak menun"ukkan persalinan yang
sesungguhnya karena ini bisa sa"a ter"adi setiap saat selama kehamilan.
@et&de kedua menetukan a%itan persalinan sebagai permulaan untuk masuk
ke ruang bersalin. Di Gati&nal @aternity H&spital di Dublin dilakukan usaha
untuk meng&dekan kriteria admisi. Karena ini pada kehamilan aterm
mengharuskan adanya k&ntraksi uterus yang nyeri disertai salah satu tanda
berikut
- Rupture membran
- Bl&&dy sh&%
- Pembukaan ser(iks $&mplate
11
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
9/43
Di Amerika Serikat admisi untuk persalinan umumnya berdasarkan
besarnya dilatasi yang disertai &leh k&ntraksi yang nyeri. Bila se&rang
perempuan datang dengan membran yang intak dilatasi ser(iks 3-; $m atau
lebih dianggap merupakan ambang batas yang tepat untuk diagn&sis
persalinan.
anda utama persalinan merupakan tanda yang terdapat pada kala 2.
anda-tanda persalinan adalah !
- 6bu merasakan ingin mengedan bersamaan dengan ter"adinya
k&ntraksi
- 6bu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum atau (agina
- Perineum terlihat men&n"&l
- 8ul(a (agina dan s,ingter ani terlihat membuka
- Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
3. Bagaimana pr&sedur p&st natal $are pada ibu dan ne&nates
Pelayanan Paska Persalinan erpadu adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan pada ibu ni,as )4 "am - ;2 hari+ dan ne&natus )4 "am - 2 hari+
pendidikan kesehatan dan k&nseling kepada ibu dan keluarga serta pelayanan
KB paska salin. Pelayanan pada ibu ni,as dikenal dengan kun"ungan ni,as
dan pelayanan pada ne&natus dikenal dengan kun"ungan ne&natus. Pelayanan
Paska Persalinan diberikan se$ara terintegrasi dan sesuai standar.
atalaksana Pelayanan ni,as )PG:+ ditu"ukan pada ibu dan ne&natus yang
meliputi! pelayanan ibu ni,as pelayanan ne&natus dan pelayanan KB paska
salin sesuai dengan Buku K6A.
Fad%al pelayanan Paska Persalinan
A. Pertama dilakukan pada 4 "am - ; "am
B. Kedua dilakukan pada hari ke 3 I 0
:. Ketiga dilakukan pada hari ke I 2
D. Keempat dilakukan pada hari ke 29 - ;2
(.(. Se-aktu $ersalinan dilakukan doronan $ada $erut untuk mem%antu
$ersalinan dan tidak dilakukan $enuntinan $ada kemaluan. Pasien
menaku menalami $endarahan he%at setelah melahirkan ) teta$i
$endarahan %erhenti sendiri. uka tidak di+ahit.
1. Apa makna klinis se%aktu persalinan dilakukan d&r&ngan pada perut untuk
membantu persalinan
Kemungkinan akibat k&ndisi ibu si bayi yang sudah lelah dan k&ndisi bayi
yang besar / makr&s&mia sehingga menyebabkan perlu dilakukan d&r&ngan
pada perut guna untuk membantu pr&ses persalinan.
12
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
10/43
Pada persalinan yang kurang lan$ar/ bayi yang susah keluar dukun-dukun
biasanya melakukan tekanan keras ke ba%ah/d&r&ngan terus menerus pada
,undus uteri hal ini dapat menambah tekanan pada segmen ba%ah uterus
yang regang dan mengakibatkan uterus men"adi lelah dan ter"adilah ruptura
uteri selain itu "uga bisa mengakibatkan dist&sia bahu.
2. Apa makna klinis se%aktu persalinan tidak dilakukan penguntingan pada
kemaluan. Pasien mengaku mengalami pendarahan hebat setelah melahirkan
tetapi pendarahan berhenti sendiri
idak dilakukan pengguntingan pada kemaluan tidak dilakukan
episi&t&mi kemungkinan ter"adinya r&bekan traumatik.
er"adinya perdarahan hebat PPHr&bekan pada "alan lahir
persalinan dengan trauma.
Perdarahan hebat namun berhenti sendiri pada kasus ini menun"ukkan
bah%a tidak ada masalah pada k&ntraksi uterus dalam menghentikan
perdarahan seperti pada at&nia uteri dan atau tidak ada masalah pada sistem
k&agul&pati pada pasien ini.
3. Apa makna klinis luka tidak di"ahit
'uka yang tidak di"ahit akan menimbulkan banyak k&mplikasi diantaranya !
1+ Perdarahan
Se&rang %anita dapat meninggal karena perdarahan pas$a persalinan dalam
%aktu satu "am setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang $ermat
selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. @enilai kehilangan
darah yaitu dengan $ara memantau tanda (ital menge(aluasi asal perdarahan
serta memperkirakan "umlah perdarahan lan"utan dan menilai tonus otot
)Depkes 2##4+.
2) Fistula
Fistula dapat ter"adi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada
vagina menembus kandung ken$ing atau rectum. Fika kandung ken$ing luka
maka air ken$ing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan
kandung ken$ing atau rectum yang lama antara kepala "anin dan panggul
sehingga ter"adi iskemia )Depkes 2##4+.
3) Hematoma
13
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
11/43
Hematoma dapat ter"adi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya
penekanan kepala "anin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri
pada perineum dan vulva ber%arna biru dan merah.
;+ 6n,eksi6n,eksi pada masa ni,as adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala
ni,as. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam
tubuh sehingga menimbulkan in,eksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu
tubuh melebihi 3# : tanpa menghitung pireksia ni,as. Setiap %anita yang
mengalami pireksia ni,as harus diperhatikan diis&lasi dan dilakukan inspeksi
pada traktus gentitalis untuk men$ari laserasi r&bekan atau luka episiotomy.
;. Apa indikasi dan k&ntraindikasi episi&t&mi
6GD6KAS6
6ndikasi episi&t&mi dapat berasal dari ,akt&r ibu maupun ,akt&r "anin.
6ndikasi ibu antara lain adalah!
a. Primigra(ida umumnya
b. Perineum kaku dan ri%ayat r&bekan perineum pada persalinan yang lalu
$. Apabila ter"adi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada
persalinan sungsang persalinan dengan $unam ekstraksi (akum dan anak
besar
Arkus pubis yang sempit 6ndikasi "anin antara lain adalah!a. Se%aktu melahirkan "anin prematur. u"uannya untuk men$egah
ter"adinya trauma yang berlebihan pada kepala "anin.
b. Se%aktu melahirkan "anin letak sungsang letak de,leksi "anin besar.
$. Pada keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala 66 seperti
pada ga%at "anin tali pusat menumbung.
K&ntra indikasi episi&t&mi antara lain adalah!
a. Bila persalinan tidak berlangsung per(aginam
b. Bila terdapat k&ndisi untuk ter"adinya perdarahan yang banyak seperti
penyakit kelainan darah maupun terdapatnya (arises yang luas pada (ul(a
dan (agina.
5. Apa "enis episi&t&mi
a. pisi&t&mi median merupakan episi&t&mi yang paling mudah dilakukan
dan diperbaiki. Sayatan dimulai pada garis tengah k&missura p&steri&r
lurus ke ba%ah tetapi tidak sampai mengenai serabut s,ingter ani.
Keuntungan dari episi&t&mi medialis ini adalah! perdarahan yang timbul
dari luka episi&t&mi lebih sedikit &leh karena daerah yang relati, sedikit
14
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
12/43
mengandung pembuluh darah. Sayatan bersi,at simetris dan anat&mis
sehingga pen"ahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih
memuaskan. Sedangkan kerugiannya adalah! dapat ter"adi ruptur perinei
tingkat 666 ink&mplet )laserasi median s,ingter ani+ atau k&mplit )laserasi
dinding rektum+.
b. pisi&t&mi medi&lateral digunakan se$ara luas pada &bstetri &perati,
karena aman. Sayatan di sini dimulai dari bagian belakang intr&itus (agina
menu"u ke arah belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan ke
arah kanan ataupun kiri tergantung pada kebiasaan &rang yang
melakukannya. Pan"ang sayatan kira-kira ; $m. Sayatan di sini senga"a
dilakukan men"auhi &t&t s,ingter ani untuk men$egah ruptura perinea
tingkat 666. Perdarahan luka lebih banyak &leh karena melibatkan daerah
yang banyak pembuluh darahnya. 7t&t-&t&t perineum terp&t&ng sehingga
pen"ahitan luka lebih sukar. Pen"ahitan dilakukan sedemikian rupa
sehingga setelah pen"ahitan selesai hasilnya harus simetris.
$. pisi&t&mi lateralis
Sayatan ini dilakukan kearah lateral mulai dari angka 3 atau 9 sesuaidengan arah "arum "am.
(.4. Setelah melahirkan ) $asien tidak %isa menahan keininan B&B teta$i
diana$ %iasa) teta$i kerena tidak ter+adi $eru%ahan os datan %ero%at ke
$uskesmas dikatakan menderita inkontinensia al/i lalu os diru+uk Ke !S".
B&K normal.
1. Apa makna klinis BAK n&rmal pada kasus ini
BAK n&rmal pada kasus ini menun"ukkan bah%a tidak ada kerusakan lain
pada &rgan-&rgan panggul lain.
2. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme pasien tidak bisa menahan BAB
pada kasus
Gy. @ telah mengalami ruptur perineum grade ; dimana r&bekan perineum telah
men$apai &t&t spinter ani ekterna. >ungsi &t&t ani spinter eksterna dalam hal de,ekasi
adalah ia selalu berada dalam keadaan berk&nstriksi sehingga ia menutup "alan
15
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
13/43
keluar ,eses dan baru berelaksasi "ika ada rangsangan tertentu sa"a. Dalam kasus &t&t
spinter ani telah mengalami ker&bekan sehingga ,ungsi ia sebagai penghalang "alan
keluar bagi ,eses men"adi hilang. Akibatnya ,eses dengan mudah keluar tanpa bisa
di$egah.
(.5. Pasien tidak mem$unyai ri-ayat trauma $ada tulan %elakan. Setelash
melahirkan) $asien %elum %eraktifitas se,ara seksual. Penunaan o%at
$en,ahar disankal. !i-ayat nyeri3.
1. Apa makna klinis Pasien tidak mempunyai ri%ayat trauma pada tulang
belakang. Setelah melahirkan pasien belum berakti,itas se$ara seksual.
Penggunaan &bat pen$ahar disangkal. Ri% nyeri)-+
Pasien tidak mengalami trauma tulang belakang menyingkirkan diagn&sis
banding bah%a ink&ntinensia al(i yang dialami bukan karena persara,an yang
mengalami trauma. Apabila terdapat trauma pada tulang belakang
kemungkinan penyebab ink&ntinensia al(i karena persara,an yang berperan
dalam pr&ses de,ekasi yang terganggu akibat trauma tersebut.
Setelah melahirkan pasien belum berakti,itas se$ara seksual pada pasien
dengan rupture perineum biasanya ter"adi penurunan kualitas akti(itas seksual
karena akan menimbulkan rasa nyeri dan apabila ter"adi ink&ntinensia al(i
"uga berdampak s&$ial bagi penderita pasien bisa merasa malu termasuk
dengan suaminya.
Penggunaan &bat pen$ahar disangkal "uga untuk menyingkirkan diagn&sis
banding bah%a yang dialami pasien ini adalah ink&ntinensia al(i bukan
karena BAB yang disebabkan &leh pengguaan &bat pen$ahar. 7bat pen$ahar
digunakan untuk memperlan$ar buang air besar dengan $ara meningkatkan
m&tilitas )gerakan+ dinding usus besar serta memiliki e,ek meningkatkan
kadar air dalam ,eses )membuat ,eses men"adi lebih lunak+.
Ri%ayat nyeri disangkal pada umumnya pasien yang mengalami rupture
perineum akan mengalami nyeri.
(.6. Pemeriksaan fisik
16
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
14/43
St $resent
K"* Sedan T#* 1200 mm' !!*20M BB*75 k
Sens* Sedan '!*778m T*(6) TB* 155,m
Kon+unti/a $al$e%ra dalam %atas normal) tidak ada ekso$talmus) tidak
tam$ak ikterik) tidak di+um$ai $em%esaran kelen+ar tiroid) ,ord an $ulmo
dalam %atas normal. 9kstrimitas %atas normal
1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abn&rmal
Pemeriksaan Pasien G&rmal 6nterpretasi
BB B 6@6@ J
J
6@ J 35;1
15 I 25 Depkes ! 6@ 20.# J
kelebihan berat badan tingkat
berat J kateg&ri gemuk
H7 ! 3#.# J &besitas
Keadaan umum Sedang G&rmal
Sens&rium Sedang G&rmal
ekanan Darah 12#/0# mmHg S ! LJ12#mmHg
D ! LJ#mmHg
G&rmal
HR /menit 4#-1##/menit G&rmal
RR 2#/menit 14-2;/menit G&rmal
# 340# 34# : - 30# : G&rmal
@ata K&n"ungti(a
palpebra dalam
batas n&rmal
-
G&rmal
idak ada
eks&,talmus
- G&rmal
idak tampak
ikterik
- G&rmal
Kelen"ar tir&id idak di"umpai pembesaran
- G&rmal
17
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
15/43
kelen"ar tir&id
Abd&men :&rd dan pulm&
dalam batas
n&rmal
-
G&rmal
ktremitas kstremitas
dalam batas
n&rmal
-
G&rmal
Ta%el 1. 6nterpretasi Pemeriksaan ,isik
Mekanisme &%normal
• 7besitasSelama kehamilan ibu bertambah berat badannya karena memba%a si $al&n
bayi yang tumbuh dan berkembang dalam rahimnya dan "uga untuk persiapan
pr&ses menyusui. etapi pada ibu hamil kenaikan berat badan biasanya 1#-15 kg
pada kasus ini &besitas yang sangat berat dapat disebabkan &leh berat badan ibu
yang sebelumnya sudah ter"adi &besitas dan dapat "uga disebabkan &leh "anin yang
besar sehingga membutuhkan asupan yang lebih sehingga merangsang
peningkatan na,su makan ibu dan ter"adi penghambatan ker"a insulin &leh h&rm&n
hpl yang dikeluarkan "anin yang dapat menyebabkan &besitas berlebihan.
7besitas ter"adi karena energi intake lebih besar dari energi ependiture.
Apapun penyebabnya yang men"adikan sese&rang &besitas pada dasarnya adalah
energi intake atau masukan yang didapat dari makanan atau lainnya lebih besar
dibandingkan energi ependiture atau energi yang dikeluarkan.
7besitas dapat ter"adi karena ,akt&r internal dan eksternal. Penyebab-
penyebab tersebut antara lain adalah!
•
6nternal
Cenetik nd&krin
• ksternal
Caya hidup atau tingkah laku 'ingkungan dan ,akt&r lain
2. Apa hubungan %anita &(er%eight pada persalinan se$ara umum
Kegemukan berdampak negati, pada ibu dan "anin yang
dikandungnya.Baik saat hamil persalinan maupun seusai persalinan.Salah
18
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
16/43
satu dampak ibu berisik& mengalami hipertensi kr&nis.Kegemukan membuat
beban "antung "adi terlalu berat dan tekanan pada pembuluh darah meninggi
akibat tebalnya lemak.Satu-satunya "alan untuk mendeteksinya adalah melalui
pemeriksaan tekanan darah.
idak hanya itu adanya kemungkinan ibu untuk mengidap diabetes pun
"adi tinggi. Penyebabnya h&rm&n kehamilan )Beta H:C/Human :h&ri&n
C&nad&tr&phine+ akan mengubah sebagian besar lemak dalam tubuh men"adi
gluk&sa.
Selan"utnya diabetes "uga dapat mengakibatkan ibu melahirkan bayi besar
)makr&s&mi+ dengan berat lahir men$apai ;.###-5.### gram atau
lebih.Gamun bisa "uga sebaliknya bayi lahir dengan berat lahir rendah yakni
di ba%ah 2.###-2.5## gram.Hal ini ter"adi karena pembuluh darah yangmenyempit akibat timbunan lemak membuat pas&kan nutrisi ke "anin "adi
berkurang hingga bayi tidak bisa berkembang &ptimal.
Dampak yang lebih parah bukan tidak mungkin si "anin meninggal dalam
kandungan karena mengalami kera$unan. Kemungkinan lain paru-parunya
mengalami gangguan berat akibat kadar gula ibu yang sangat tinggi.
Pada saat usai bersalin k&mplikasi lain pun masih menunggu. Pr&ses
$aesar pada ibu dengan 7 maupun &besitas dapat meningkatkan risik&
ter"adinya perdarahan. Hal ini karena pr&ses pembekuan darah pada ibu hamil
"adi kurang ber,ungsi &ptimal. Bekuan darah yang berguna untuk mengurangi
bahkan menghentikan perdarahan terganggu akibat k&ndisi pembuluh darah
yang tidak ideal baik karena penumpukan lemak maupun timbunan
k&lester&l.
(Sumber: Norman SM, Tuuli MG, Odibo AO, Caughey
AB, Roehl KA, Cahill AG. 2!2. The e"e#$% o& obe%i$y on labor.
'SA: 'S Na$ional ibrary o& Medi#ine)
(.. Pemeriksaan luar! Abd&men datar lemas simetris ,undus uteri tidak teraba
tidak di"umpai massa nyeri tekan ataupun tanda $airan bebas.
1. Bagaimana 6nterpretasi dan mekanisme abn&rmal
Pemeriksaan luar !
Abd&men
G&rmal 6nterpretasi
Datar lemas simetris Datar lemas simetris G&rmal
19
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Norman%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tuuli%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Odibo%20AO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Caughey%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Caughey%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roehl%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cahill%20AG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Norman%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tuuli%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Odibo%20AO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Caughey%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Caughey%20AB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roehl%20KA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cahill%20AG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22914401
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
17/43
>undus uteri tidak
teraba
>undus uteri tidak
teraba
G&rmal
idak di"umpai massa idak di"umpai massa G&rmal
idak nyeri tekan idak nyeri tekan G&rmal
idak ada tanda $airan
bebas
idak ada tanda $airan
bebas
G&rmal
abel 2. 6nterpretasi pemeriksaan luar
(.7. Pemeriksaan dalam*
Ins$ekulo* $ortio tak li/id) :"9 tertutu$) tidak tam$ak fluor atau fluksus)tidak di+um$ai erosi)laserasi atau $oli$ $ada $ortio) tam$ak ro%ekan lama
$ada 1( distal /aina sam$ai ke re,tum.
;T* ,er/ik lunak) :"9 tertutu$) uterus dalam %atas normal) adneksa dan
$arametrium dalam %atas normal.
!T* Tonus s$in,ter ani neati/e) mukosa li,in) tidak tera%a massa) tam$ak
%naian re,tum terhu%un $ada 1( distal /aina) uterus dalam %atas
normal) adneksa $arametrium dalam %atas normal
1. Bagaimana interpretasi dan pemeriksaan abn&rmal
Pemeriksaan G&rmal 6nterpretasi
6nspekul& !
• P&rti& tak li(id
• 7U tertutup
•idak tampak ,lu&r
atau ,luksus
• idak di"umpai
er&si
laserasi atau p&lip
pada p&rti&
• tampak r&bekan
lama pada 1/3 distal
(agina sampai kere$tum
6nspekul& !
• P&rti& tak li(id
• 7U tertutup
•idak tampak
,lu&r atau ,luksus
• idak di"umpai
er&si
laserasi atau
p&lip pada p&rti&
• Tidak ada
tam$ak ro%ekan
lama $ada 1(distal /aina
Semuanya n&rmal
ke$uali tampak r&bekan
lama pada 1/3 distal
(agina sampai ke
rektum
20
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
18/43
sam$ai ke
re,tum
8!
• $er(ik lunak
• 7U tertutup
• uterus dalam batas
n&rmal
• adneksa dan
parametrium dalam
batas n&rmal
8!
• $er(ik lunak
• 7U tertutup
• uterus dalam batas
n&rmal
• adneksa dan
parametrium
dalam batas
n&rmal
Semuanya n&rmal
R!
• &nus spin$ter ani
negati(e
• muk&sa li$in
• tidak teraba massa
• tampak bagian
re$tum terhubung
pada 1/3 distal
(agina
• uterus dalam batas
n&rmal
• adneksa
parametrium dalam
batas n&rmal
R!
• Tonus s$in,ter
ani $ositif)
• muk&sa li$in
• tidak teraba
massa
• rektum dan
/aina tidak
terhu%un
• uterus dalam batas
n&rmal
• adneksa
parametrium
dalam batas
n&rmal
Semuanya n&rmalke$uali t&nus spin$ter
ani negati, dan tampak
bagian re$tum
terhubung pada 1/3
distal (agina
abel 3. 6nterpretasi pemeriksaan dalam
@ekanisme abn&rmal
• er"adinya rupture perineum disebabkan &leh ,akt&r ibu )paritas "arak
kelahiran dan berat badan bayi perineum yang kaku+ pimpinan
persalinan tidak sebagaimana mestinya ri%ayat persalinan. ekstraksi
cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomy. Akibat dari ,akt&r-
,akt&r predisp&sisi tersebut ter"adinlah r&bekan yang menye%a%kan
terhu%unnya rektum dan 1( distal /aina.
21
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
19/43
• Akibat r&bekan tersebut mengenai muk&sa (agina muk&sa p&steri&r kulit
perineum &t&t perineum &t&t s,ingter ani dan dinding depan rektum yang
menye%a%kan tonus s$in,ter ani neati/e.
2. Bagaimana $ara pemeriksaan dalam 8 dan R
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
20/43
12. Setelah berada didalam (agina spekulum diputar 9## dan diarahkan pada ,&rni
p&steri&r
13. Setelah men$apai ,&rni p&steri&r tuas spekulum ditekan sehingga spekulum
terbuka se$ara &ptimal )kedua bilah saling men"auh+ dan p&rti& terpapar dengan
baik.
=am%ar 4. Setelah u"ung spekulum men$apai ,&rni p&steri&r spekulum diputar
sedemikian rupa sehingga sumbu tran(ersal spekulum berada pada sumbu tran(ersal
(agina
1;. 'akukan pengamatan pada p&rsi& dan ,&rni (agina dengan baik. 'epaskan tuas
spekulum tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar se$ara bertahap
se"auh 9##. 'akukan pengamatan pada keadaan permukaan (agina saat menarik
keluar spekulum
=am%ar 5. Setelah men$apai ,&rni p&steri&r spekulum diputar sehingga dapat
dilakukan pengamatan pada ,&rni dan P&rsi&
15. Perhatikan dinding dalam (agina ! adakah kelainan )duh tubuh ulkus(egetasi+
14. Perhatikan P&rti& ! apakah li$in adakah eritema er&si (egetasi duhtubuh dan
lain-lain
10. Buka spekulum perlahan-lahan. anyakan apakah pasien merasa sakit atau tidak
bila merasa sakit hentikan sebentar kemudian spekulum dikeluarkan pada p&sisi
(ertikal seperti pada saat dimasukkan.
1. 6n,&rmasikan hasil pemeriksaan pada pasien19. :atat hasil pemeriksaan
23
http://lh4.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/Stoe1mNTzhI/AAAAAAAAA2k/jMfGS1eR73c/s1600-h/clip_image002%5B8%5D%5B2%5D.gifhttp://lh6.ggpht.com/_ezSsIEHCzdA/StoezIr32QI/AAAAAAAAA2c/hccvfdwcUVY/s1600-h/clip_image002%5B6%5D%5B2%5D.gif
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
21/43
2#. :u$i tangan
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
22/43
• K&nsistensi
• Permukaan
• @&bilitas dengan "aringan sekitarnya
=am%ar . Dua "ari tangan dimasukkan kedalam (agina sampai ,&rni anteri&r
tangan luar men$ekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari p&steri& ke
anteri&r
Untuk melakukan e(aluasi pada uterus pemeriksaan dilakukan se$ara bimanual
• Uterus retr&(ersi& ,leksi& perabaan uterus agak sulit &leh karena pen$ekapan
uterus tak dapat berlangsung se$ara baik.
• Pasien &bese e(aluasi uterus se$ara palpasi sulit dilakukan.
• 8esika urinaria yang terlampau penuh.
Pera%aan adneksa dan $arametrium *
• Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi
uterus sudah dapat dilakukan dengan baik.
• Dalam keadaan n&rmal tuba ,al&pii dan &(arium tak dapat diraba.
• uba ,al&pii dan &(arium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau
pada tum&r &(arium / kelainan tuba )hidr&salphyn+ yang $ukup besar.
(.>. Pemeriksaan a%oratorium
'%* >)2 dl eukosit*7200mm()!B
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
23/43
1. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abn&rmal pemeriksaan lab&rat&rium
Hasil Gilai n&rmal 6nterpretasi dan
mekanisme
Hb 92 g/dl 12-14 g/dl @enurun karena
perdarahan yang
dialami.
'euk&sit 2##/mm3 ;.###-1#.###/mm3 G&rmal
RB: ;#1#4/
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
24/43
• Harus dapat terlihat dengan baik $edera pada perineal "ika tidak
memungkinkan pasien harus ditempatkan dalam keadaan lit&t&mi.
• Fika pasien mengeluhkan nyeri maka dibutuhkan analgetik yang adekuat
• Pemeriksaan se$ara (isual meliputi ! dinding (agina untuk menilai
s&bekan
• Pemeriksaan rektal harus dilakukan untuk menilai muk&sa rektum dan
anal s,ingter dan dilakukan "uga setelah dilakukan pen"ahitan untuk
menghindari luka tersisa dan luka yang masih terbuka
• Untuk menegakkan trauma perineal harus "uga dik&n,irmasi dengan
PA'PAS6. Dengan menempatkan "ari telun"uk pada lubang anal dan ibu
"ari pada (agina. Hal ini bertu"uan untuk menilai s,ingter anal lebih baik
lalu pasien diminta untuk mengk&ntraksikan &t&t darah perineum
sehingga dapat dinilai ,ungsinya.
2. Apa sa"a diagn&sis banding pada kasus
!u$tur $erineum dera+at 4 Inkontinensia &l/i Aistula rekto/ainalis
er"adi r&bekan perineum
yang sudah sampai kemuk&sa anus
idak dapat menahan BAB BAB dapat keluar dari (agina
karena terdapat sambungandari rektum ke (agina
idak dapat menahan BAB erdapat ri%ayat memakan
&bat pen$ahar yang sering
Biasanya in(asi dari tum&r
rektum
idak terdapat ri%ayat
memakan &bat pen$ahar
eraba massa
idak teraba massa
Ta%el 5. Diagn&sis banding pada kasus
3. Apa diagn&sis ker"a dan de,inisinya
6nk&ntinensia al(i et $ausa rupture perineum dera"at 68 lama.
Ruptur perinea adalah r&beknya perineum pada saat "anin lahir. Berbeda dengan
episi&t&my r&bekan ini si,atnya traumati$ karena perineum tidak kuat menahan
regangan pada saat "anin le%at.
27
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
25/43
;. Apa sa"a klasi,ikasi penyakit atau dera"at pada kasus
'aserasi diklasi,ikasikan berdasarkan luasnya r&bekan!
a+ Dera"at satu@uk&sa (agina muk&sa p&steri&r kulit perineum.
b+ Dera"at dua
@uk&sa (agina muk&sa p&steri&r kulit perineum dan &t&t perineum.
$+ Dera"at iga
@uk&sa (agina muk&sa p&steri&r kulit perineum &t&t perineum dan &t&t s,ingter
ani.
d+ Dera"at empat
@uk&sa (agina muk&sa p&steri&r kulit perineum &t&t perineum &t&t s,ingter ani
dan dinding depan rektum. )Asuhan Persalinan G&rmal 2##+.
Untuk menstandarkan klasi,ikasi pada perineal trauma Sultan menga"ukan klasi,ikasi
berupa !
a+ Dera"at 6
R&bekan hanya mengenai kulit.
b+ Dera"at 66
R&bekan yang mengenai kulit &t&t bisa ke$il atau ekstensi,.
$+ Dera"at 666
R&bekan yang ter"adi mengenai kulit &t&t dan sampai melebar ke s,ingter ani.
erbagi men"adi tiga tipe yaitu !
a+ 3a ! r&bekan parsial s,ingter ani mengenai L 5# = kebalannya.
b+ 3b ! r&bekan k&mplet s,ingter ani
$+ 3$ ! s,ingter interna "uga r&bek
28
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
26/43
d+ Deara"at 68
R&bekan mengenai kulit &t&t dan melebar sampai s,ingter ani dan muk&sa rektum
):hapman 2##4+
Ta%el (.1. Klasifikasi !u$tur Perineum.1)2)4)5
Dera"at Ruptur Keterangan
Dera"at 1 'aserasi pada lapisan epitel (agina atau kulit perineum sa"a
Dera"at 2 @engenai &t&t perineum namun tidak mengenai s,ingter ani
Dera"at 3@engenai s,ingter ani dan dibagi lagi men"adi tiga dera"at yang
berbeda )lihat diba%ah+
Dera"at 3a Ruptur kurang dari 5#= tebal s,ingter ani eksterna
Dera"at 3b Ruptur lebih dari 5#= tebal s,ingter ani eksterna
Dera"at 3$ Ruptur mengenai s,ingter ani interna
Dera"at ; Ruptur dera"at 3 hingga mengenai lapisan epitel anus
29
Gambar3.1. Klasifikasi Ruptur Perineum.6
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
27/43
&. dera+at 1. B. dera+at 2.
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
28/43
nulipara karena "aringan pada nulipara lebih padat dan lebih resisten daripada
%anita multipara. Kulit perineum dan muk&sa (agina dapat terlihat untuh
menutupi banyak r&bekan ke$il ter"adi pada &t&t dan ,sra diba%ahnya.
Kerusakan pada peny&k&ng panggul biasanya segera terlihat dan diperbaiki
setelah persalinan.
Setiap %anita mempunyai ke$ederungan yang berbeda-beda untuk
mengalami r&bekan maksudnya "aringan lunak pada sebagian %anita kurang
mampu menahan regangan. Hereditas "uga merupakan ,a&tr yang
mempengaruhi. :&nt&hnya "aringan pada %anita kulit yang berambut
kemerahan tidak sekuat pada %anita berkulit gelap dalam menahan regangan.
anita yang "aringannya $enderungmengalami r&bekan biasanya mengalami
(ases dan diastasis rektus abd&minis selain itu penyembuhan "uga kurang
e,isien pada %anita kel&mp&k ini.
Penanganan untuk perbaikan segera memper$epat penyembuhan dan
mengurangi kerusakan lebih lan"ut sert amengurangi kemungkinan ter"adinya
in,eksi. Selama hari-hari a%al pas$a partum pera%at dan pemberi "asa
kesehatan dengan seksama memeriksa perineum dan menilai l&ka dan ge"ala
untuk menemukan adanya kerusakan yang tidak diketahui sebelumnya
0. Apa sa"a ,a$t&r resik& pada kasus
>akt&r Resik&
Paritas
Paritas adalah "umlah anak yang dilahirkan &leh sese&rang ibu baik hidup
maupun mati. Paritas mempunyai pengaruh terhadap ke"adian rupture perineum.
Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risik& lebih besar
untuk mengalami r&bekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu.
Hal ini dikarenakan karena "alan lahir yang belum pernah dilalui &leh kepala
bayi sehingga &t&t-&t&t perineum belum meregang.
Farak kelahiran
Farak kelahiran adalah rentang %aktu antara kelahiran anak sekarang dengan
kelahiran anak sebelumnya. Farak kelahiran kurang dari dua tahun terg&l&ng
risik& tinggi karena dapat menimbulkan k&mplikasi pada persalinan. Farak
31
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
29/43
kelahiran 2-3 tahun merupakan "arak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan
"anin. Begitu "uga dengan keadaan "alan lahir yang mungkin pada persalinan
terdahulu mengalami r&bekan perineum dera"at tiga atau empat sehingga pr&ses
pemulihan belum sempurna dan r&bekan perineum dapat ter"adi
Berat badan bayi
Berat badan "anin dapat mengakibatkan ter"adinya rupture perineum yaitu
pada berat badan "anin diatas 35## gram karena risik& trauma partus melalui
(agina seperti dist&sia bahu dan kerusakan "aringan lunak pada ibu. Perkiraan
berat "anin tergantung pada pemeriksaan klinik atau ultras&n&gra,i d&kter atau
bidan. Pada masa kehamilan hendaknya terlebih dahulu mengukur ta,siran
beran badan "anin. Dari uraian diatas terlihat bah%a ,akt&r ibu dalam hal paritas
memiliki kaitan dengan ter"adinya rupture perineum. 6bu dengan paritas satu
atau ibu primipara mengalami resik& yang lebih tinggi. Farak kelahiran kurang
dari dua tahun "uga termasuk dalam kateg&ri risik& tinggi karena dapat
menimbulkan k&mplikasi dalam persalinan. Dalam kaitannya dengan ter"adinya
rupture perineum maka berat badan bayi yang berisik& adalah berat badan bayi
diatas 35## gram.
. Bagaimana pat&,isi&l&gi pada kasus
R&bekan perineum ter"adi pada semua persalinan pertama dan tidak "arang
"uga pada persalinan berikutnya. R&bekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi
dengan men"aga "angan sampai dasar panggul dilalui &leh kepala "anin dengan
$epat sebaliknya kepala "anin yang akan lahir "angan ditahan terlampau kuat
dan lama karena akan menyebabkan as,iksia dan pendarahan dalam tengk&r&k
"anin dan melemahkan &t&t-&t&t dan ,asia pada dasar panggul karena
diregangkan terlalu lama.
R&bekan perineum umumnya ter"adi digaris tengah dan bisa men"adi luas
apabila kepala "anin lahir terlalu $epat sudut arkus pubis lebih ke$il daripada
biasa sehingga kepala "anin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa
kepala "anin mele%ati pintu ba%ah panggul dengan ukuran yang lebih besar
daripada sirkum,erensia sub&ksipit&-bregmatika atau anak dilahirkan dengan
pembedahan (aginial.
R&bekan perineum ter"adi pada hampir semua primipara )ikn"&sastr&
2##2+. R&bekan dapat ter"adi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pas$a
persalinan dengan uterus yang berk&ntraksi baik biasanya disebabkan &leh
r&bekan serviks atau vagina )@&$htar 2##5+.
32
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
30/43
R&bekan "alan lahir selalu memberikan perdarahan dalam "umlah yang
ber(ariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari "alan lahir selalu harus
diperhatikan yaitu sumber dan "umlah perdarahan sehingga dapat diatasi.
Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan
uterus )ruptur uteri+. Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan r&bekan "alan lahir yang dapat menyebabkan pe$ahnya pembuluh darah vena.
9. Apa manin,estasi klinis pada kasus
• Ruptur perineum
- Perdarahan
- Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir
- Uterus tidak berk&ntraksi dengan baik
- Plasenta tidak n&rmal
- Pu$at
- 'emah- Pasien dalam keadaan menggigil
• 6nk&ntinensia al(i
- idak bisa menahan BAB
- Buang gas sembarangan
1#. Bagaimana tatalaksana pada kasus
Penatalaksanaan !u$tura Perineum
1. 'akukan ekspl&rasi untuk mengidenti,ikasi l&kasi laserasi dan sumber perdarahan.
2. 'akukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik
3. Fepit dengan u"ung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat
diserap
;. 'akukan pen"ahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap &perat&r.
5. Khusus pada ruptura perineum k&mplit )hingga anus dan sebagian rektum+ dilakukan!
4. Setelah pr&sedur aseptik antiseptik pasang busi rektum hingga u"ung r&bekan.
0. @ulai pen"ahitan dan u"ung r&bekan dengan "ahitan dan simpul submuk&sa
menggunakan benang p&liglik&lik n&. 2/# )de&n/(i$ryl+ hingga spingter ani. Fepit
kedua spingter ani dengan klem dan "ahit dengan benang yang sama )atau kn&nik 2/##
se$ara "elu"ur.
. @uk&sa (agina dan kulit perineum di"ahit se$ara submuk&sa dan subkutikuler.
Berikan antibi&tik pr&,ilaksis )ampisilin 2 g dan metr&nidaE&l 1 g per &ral+. erapi
penuh antibi&tik hanya diberikan apabila luka tampak k&t&r atau dibubuhi ramuan tradisi&nal
atau terdapat tanda-tanda in,eksi yang "elas.
33
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
31/43
Teknik Pen+ahitan
eknik pen"ahitan r&bekan perineum disesuaikan dengan dera"at laserasinya. Bagi
bidan tentunya harus menyesuaikan dengan %e%enang bidan yang diatur dalam Peraturan
@enteri Kesehatan Republik 6nd&nesia G&m&r 1;4; ahun 2#1# tentang 6Ein dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan pada pasal 1# ayat 3 butir )b+ yaitu hanya luka "alan lahir
dera"at 6 dan 66.
Prinsip pen"ahitan luka perineum dilakukan setelah memeriksa keadaan r&bekan
se$ara keseluruhan. Fika r&bekan ter"adi pada dera"at 666 dan 68 segera siapkan tindakan
ru"ukan sebelumnya dilakukan tindakan penghentian perdarahan pada r&bekan tingkat "ika
ter"adi. Untuk mendiagn&sa berapa dera"at r&bekan dan melakukan pen"ahitan memerlukan
pen$ahayaan yang $ukup.
Penggunaan benang "ika dibandingkan antara $atgut atau $hr&mi$ menggunakan benang p&lygla$til )(i$ryl+ akan lebih mudah menyerap dan mengurangi nyeri perineum
setelah pen"ahitan.
1. Perbaikan r&bekan perineum dera"at 6 dan 66
R&bekan dera"at pertama biasanya tidak memerlukan "ahitan tetapi harus dilihat "uga
apakah meluas dan terus berdarah. Penggunaan anestesi diperlukan agar dapat mengurangi
nyeri agar ibu bisa tenang sehingga &perat&r dapat memperbaiki kerusakan se$ara maksimal.
Berikut ini adalah tahapan pen"ahitan r&bekan perineum dera"at 6 dan 66.
• 6bu ditempatkan dalam p&sisi lit&t&mi area bedah dibersihkan
• Fika daerah ape luka sangat "auh dan tidak terlihat maka "ahitan pertama
ditempatkan pada daerah yang paling distal se"auh yang bisa dilihat kemudian diikat
dan ditarik agar dapat memba%a luka tersebut hingga terlihat dan dapat menempatkan
"ahitan kembali 1 $m diatas ape. Pastikan ap&sisi anat&mis khususnya pada sisa
hymen.
• Fahitan harus termasuk ,as$ia rekt&(aginal yang menyediakan s&k&ngan pada bagian
p&steri&r (agina. Fahitan dilakukan sepan"ang (agina se$ara "elu"ur sampai ke $in$in
hymen dan berakhir pada muk&s (agina dan ,as$ia rekt&(aginal dapat dilihat gambar
4 berikut.
34
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
32/43
=am%ar 6 Mukosa /aina dan fas,ia rekto/ainal
Sum%er* eeman et al) 200(
• 7t&t pada badan perineum diidenti,ikasi dapat dilihat pada gambar 0 berikut ini.
=am%ar . Pen+ahitan aserasi Perineum dera+at II
Sum%er* eeman et al) 200(
• 7t&t perineum trans(ersal disambung dengan "ahitan terputus menggunakan benang
(i$ryl 3-# sebanyak 2 kali demikian "uga dengan &t&t bulb&ka(ern&sus di"ahit dengan
$ara yang sama. Cunakan "arum yang besar untuk mendapatkan hasil "ahitan yan baik.
U"ung &t&t bulb&ka(ern&sus ditarik kearah p&steri&r kemudian kearah superi&r dapat
dilihat pada gambar berikut ini.
35
https://moudyamo.files.wordpress.com/2015/04/heacting-lacerasi-ii.pnghttps://moudyamo.files.wordpress.com/2015/04/mucosa-vagina-fascia.png
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
33/43
=am%ar 7 Pen+ahitan otot %ul%oka/ernosus denan ,ara ter$utus
Sum%er* eeman et al) 200(
• Fika r&bekan memisahkan ,as$ia retr&(aginal dari badan perineum sambungkan
,as$ia dengan dua "ahitan (ertikal se$ara terputus dengan benang (i$ryl dapat dilihat
pada gambar 9 berkut ini.
=am%ar > Pen+ahitan se$tum rekto/ainal $ada %adan $erineum
Sum%er* eeman et al) 200(
• Daerah subkutan di"ahit dengan kedalaman 1 $m dengan "arak antara 1 $m untuk
menutupi luka kutaneus. Fahitan kulit yang rapih ditentukan &leh ap&sisi subkutis
yang ditempatkan dengan baik.
• Cunakan benang (i$ryl ;-# untuk men"ahit kulit. @ulailah pen"ahitan pada bagian
p&steri&r dari ape kulit dengan "arak 3 mm dari tepi kulit.
36
https://moudyamo.files.wordpress.com/2015/04/heacting-septum.pnghttps://moudyamo.files.wordpress.com/2015/04/heacting-otot-bulbokavernosus.png
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
34/43
2. Perbaikan r&bekan perineum dera"at 666 dan 68
• Ape dari muk&sa re$tum dan s,ingter anus diidenti,ikasi kemudian di"ahit dengan
menggunakan benang (i$ryl ;-# se$ara terputus hati-hati agar "ahitannya tidak terlalu
dalam sehingga tidak menembus saluran anal untuk men$egah ,istula. Anus bagian
internal ber%arna putih yang mengkilap dengan struktur ,ibr&sa antara muk&sa rektal
dan s,ingter anus eksternal dapat dilihat pada gambar 1# berikut.
=am%ar 10. Mukosa rektal dan S$in,ter anus eksternal
• S,ingter ditarik se$ara lateral tempatkan allys klem pada u"ung &t&t agar mudah
diperbaiki.
•
S,ingter anus diakhiri dengan "ahitan k&ntinyu dengan menggunakan benang (i$ryl 2-#.
• S,ingter ani eksternal terlihat seperti berkas &t&t skeletal dengan kapsul ,ibr&us. Allis
klem ditempatkan pada setiap u"ung spin$ter anus kemudian "ahitan dilakukan pada
pukul 1234 dan 9 dengan menggunakan benang p&lydiaan&ne 2-# )abs&rbi yang
agak lambat+ untuk memungkinkan kedua u"ung s,ingter membentuk scar se$ara
bersamaan.
Bukti penelitian menun"ukan bah%a sambungan dari u"ung ke u"ung pada s,ingter
tidak memberikan sambungan anat&mis yang baik dan buruknya ,ungsi s,ingter dikemudianhari "ika u"ungnya beretraksi. eknik "ahitan u"ung ke u"ung dapat dilihat pada gambar 11
berikut.
37
https://moudyamo.files.wordpress.com/2015/04/mucosa-rectal.png
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
35/43
=am%ar 11. Sam%unan S$in,ter anus dari u+un ke u+un
Sum%er* eeman et al) 200(
• eknik lain adalah sambungan se$ara tumpang tindih pada s,ingter anal eksternal.
eknik ini men"adikan lebih banyak lipatan pada perineal dan ,ungsi spin$ter yang
lebih baik. Para ahli lebih banyak yang memilih teknik ini dapat dilihat pada gambar
12 berikut.
=am%ar 12. Sam%unan s$in,ter anus se,ara overlapping
Sum%er* eeman et al) 200(
• Anus harus dapat dimasuki satu "ari setelah &t&t-&t&t s,ingter dipertemukan kembali
• 6nstr&itus (agina "uga harus dapat dimasuki dua "ari pada akhir perbaikan
• Kulit disatukan dengan "ahitan subkutan seperti pada perbaikan dera"at satu dan dua.
Tatalaksana Inkontinensia &l/i
38
https://moudyamo.files.wordpress.com/2015/04/sambungan-spincter-2.pnghttps://moudyamo.files.wordpress.com/2015/04/sambungan-spincter.png
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
36/43
'angkah pertama untuk memperbaiki keadaan ini adalah berusaha untuk memiliki
kebiasaan de,ekasi )buang air besar+ yang teratur yang akan menghasilkan bentuk tin"a yang
n&rmal.
@elakukan perubahan p&la makan berupa penambahan "umlah serat. Fika hal-hal
tersebut diatas tidak membantu diberikan &bat yang memperlambat k&ntraksi usus misalnyal&peramid.
@elatih &t&t-&t&t anus )s,ingter+ akan meningkatkan ketegangan dan kekuatannya dan
membantu men$egah kekambuhan.
Dengan bi&,eedba$k penderita kembali melatih s,ingternya dan meningkatkan
kepekaan rektum terhadap keberadaan tin"a.
Fika keadaan ini menetap pembedahan dapat membantu pr&ses penyembuhan.
@isalnya "ika penyebabnya adalah $edera pada anus atau kelainan anat&mi di anus.
Pilihan terakhir adalah k&l&st&mi yaitu pembuatan lubang di dinding perut yang
dihubungkan dengan usus besar. Anus ditutup )di"ahit+ dan penderita membuang tin"anya ke
dalam kant&ng plastik yang ditempelkan pada lubang tersebut.
Tindakan Medis Menanani In,ontinesia &l/i
indakan medis yang dapat dilakukan adalah denagan melakukan b&%el training pada
pasien penderita ink&ntinensia al(i.
B&%el training )pelatihan de,ekasi+ adalah pr&gram pelatihan yang dilakukan pada
klien yang mengalami ink&ntinensia usus atau tidak mampu mempertahankan $&ntr&l
de,ekasi. Dalam bahasa sederhana b&%el training bisa diartiakan sebagai membantu klien
untuk melatih de,ekasi. Pr&gram ini ilakukan pada klien yang mengalami masalah eliminasi
,eses yang tidak teratur.• u"uan b&%el training
Ada beberapa tu"uan dilakukannya b&%el training pada klien yang memiliki masalah
eliminasi ,eses yang tidak teratur antara lain sebagai berikut!
Pr&gram b&%el taraining dapat membantu klien mendapatkan de,ekasi yang
n&rmal. erutama klien yang masih memiliki $&ntr&l ne%r&muskular
)D&ughty 1992+.
@elatih de,ekasi se$ara rutin pada klien yang mengalami gangguan p&la
eliminasi ,eses atu de,ekasi.
11. Bagaimana edukasi pada kasus
Pen$egahan ruptur perineum dilakukan dengan mengetahui risik& ter"adinya
rupture dan men$egah hal itu ter"adi salah satunya dengan melakukan
episi&t&my dengan %aktu k&ndisi dan indikasi yang tepat serta mengambil
tindakan dalam persalinan yang mengurangi resik& rupture perineum.
39
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
37/43
Status nutrisi yang tidak ter$ukupi dan kebiasaan mer&k&k dapat
memperlambat penyembuhan luka sehingga pasien harus diedukasi agar
mendapat nutrisi yang baik dan menghentikan r&k&k.
Untuk persalinan selan"utnya sebaiknya ditunda sampai luka r&bek pada
perineum benar-benar membaik untuk mengurangi risik& dipersalinan
selan"utnya.
Setelah dilakukan perbaikan dengan men"ahit maka pasien diberi tahun
untuk men"aga "ahitan dan kapan harus k&ntr&l agar tidak in,eksi dan pr&ses
penyembuhan bisa lebih $epat.
12. Apa k&mplikasi penyakit pada kasus
K&mplikasi Risik& k&mplikasi yang mungkin ter"adi "ika rupture perineum tidak
segera diatas yaitu !
a. Perdarahan
Se&rang %anita dapat meninggal karena perdarahan pas$a persalinan dalam
%aktu satu "am setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang$ermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. @enilai
kehilangan darah yaitu dengan $ara memantau tanda (ital menge(aluasi asal
perdarahan serta memperkirakan "umlah perdarahan lan"utan dan menilai
t&nus &t&t .
b. >istula
>istula dapat ter"adi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada
(agina menembus kandung ken$ing atau re$tum. Fika kandung ken$ing luka
maka air ken$ing akan segera keluar melalui (agina. >istula dapat menekan
kandung ken$ing atau re$tum yang lama antara kepala "anin dan panggul
sehingga ter"adi iskemia.
$. Hemat&ma
Hemat&ma dapat ter"adi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya
penekanan kepala "anin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa
40
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
38/43
nyeri pada perineum dan (ul(a ber%arna biru dan merah. Hemat&ma dibagian
pel(is bisa ter"adi dalam (ul(a perineum dan ,&sa iski&rektalis. Biasanya
karena trauma perineum tetapi bisa "uga dengan (arik&sitas (ul(a yang timbul
bersamaan dengan ge"ala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan
diagn&sis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang.
Dalam %aktu yang singkat adanya pembengkakan biru yang tegang pada
salah satu sisi intr&itus di daerah rupture perineum.
d. 6n,eksi
6n,eksi pada masa ni,as adalah peradangan di sekitar alat genetalia pada kala
ni,as. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam
tubuh sehingga menimbulkan in,eksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu
tubuh melebihi 3# R&bekan "alan lahir selalu menyebabkan perdarahan yang
berasal dari perineum (agina ser(iks dan r&bekan uterus )rupture uteri+.
Penanganan yang dapat dilakukan dalam hal ini adalah dengan melakukan
e(aluasi terhadap sumber dan "umlah perdarahan. Fenis r&bekan perineum
adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan r&bekan yang ter"adi pada
seluruh perineum yaitu mulai dari dera"at satu sampai dengan dera"at empat.
Rupture perineum dapat diketahui dari tanda dan ge"ala yang mun$ul serta
penyebab ter"adinya. Dengan diketahuinya tanda dan ge"ala ter"adinya rupture
perineum maka tindakan dan penanganan selan"utnya dapat dilakukan
13. Apa pr&gn&sis pada kasus
Dengan tatalaksana yang baik dan benar maka pr&gn&sisnya pun akan baik.
Mu& ad 8itam ! b&nam
Mu& ad ,ungsi&nam ! Dubia ad b&nam
Mu& ad Sana,a$ti&nam ! Dubia ad b&nam
Pr&gn&sis untuk kehamilan berikutnya
Untuk memberikan k&nseling yang baik terhadap %anita dengan ri%ayat
$edera dera"at tiga atau empat maka data hasil kuesi&ner ge"ala hasil anal
ultras&n&gra,i dan hasil an&rektal man&metri perlu disertakan. Fika akan
diren$anakan persalinan per(aginam maka perlu dilakukan pemeriksaan
end&anal USC dan an&rektal man&metri selama kehamilanke$uali bila
sebelumnya telah dilakukan dan hasilnya abn&rmal. Bukti terbaru menyarankan
bila pada pemeriksaan anal ultras&n&gra,i didapatkan de,ek yang besar )lebih
41
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
39/43
dari satu kuadran+ atau tekanan "epit s,ingter ani kurang dari 2# mmHg maka
risik& ter"adinya ink&ntinensia meningkat setelah melahirkan.
Pada %anita dengan ink&ntinensia ringan perlu dilakukan k&nseling dan
dita%arkan seksi& sesarea. 6nk&ntinensia ringan ) fecal urgency atau flatus
inkontinensia+ dapat dik&ntr&l dengan pengaturan diet &bat k&ntipasi
,isi&terapi atau bi&,eedba$k.
anita dengan tanpa keluhan ,ungsi s,ingter ani dapat disarankan untuk
men"alani persalinan per(aginam dengan pen&l&ng yang berpengalaman. idak
disarankan tindakan episi&t&mi pr&,ilaksis rutin pada persalinan berikutnya.
Hasil a%al sebuah penelitian multi$enter tidak mendukung pelaksanaan
episi&t&mi pr&,ilaksis rutin pada persalinan per(aginam berikutnya sehingga
episi&t&mi diker"akan "ika ada indikasi klinis pada saat persalinan.Gamun ada
pula yang tetap mena%arkan untuk dilakukan se$ti& se$area &leh karena risik&
$edera perineum dera"at tiga atau empat dapat timbul lagi bila men"alani
persalinan per(aginam. Pada semua pasien dengan ri%ayat ink&ntinensia al(i
pas$a persalinan perlu kita berikan k&nseling tentang risik& ter"adinya
ink&ntinensia al(i ataupun perburukan dari ge"ala ink&ntinensia yang ter"adi
apabila men"alani persalinan per(aginam pada kehamilan berikutnya.
anita dengan ri%ayat reparasi sekunder s,ingter ani &leh karena
ink&ntinensia al(i harus melahirkan dengan se$ti& se$area. anita yang pernah
mengalami $edera perineum dera"at tiga atau empat diikuti dengan keluhan
ink&ntinensia berat harus dita%arkan reparasi sekunder s,ingter ani yang
diker"akan &leh ahli bedah k&l&rektal dan semua persalinan berikutnya harus
dilakukan se$ti& se$area.
1;. Apa SKD6 pada kasus
42
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
40/43
=am%ar . SKD6 rupture perineum tingkat ;
ingkat Kemampuan 3 B I Ca%at darurat! mendiagn&sis melakukan
penatalaksanaan a%al dan meru"uk. 'ulusan d&kter mampu membuat diagn&sisklinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan ga%at darurat demi
menyelamatkan nya%a atau men$egah keparahan dan/atau ke$a$atan pada
pasien. 'ulusan d&kter mampu menentukan ru"ukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selan"utnya. 'ulusan d&kter "uga mampu menindaklan"uti
sesudah kembali dari ru"ukan.
43
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
41/43
I;. Keranka Konse$
earnin Issues
44
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
42/43
;. Kesim$ulan
45
8/18/2019 Laporan Tutorial Skenario b Blok 24
43/43
#&AT&! P"ST&K&
Recommended