TINJAUAN PUSTAKA
A. Defenisi
Retensio plasenta adalah suatu keadaan dimana plaseta belum lahir 30 menit
setelah bayi lahir.
B. Etiologi
Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu plasenta belum lepas
dari dinding uterus dan plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Faktor
yang mempengaruhi pelepasan plasenta :
1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu kotraksi uterus kurang kuat untuk
melepaskan plasenta (plasenta adhessiva)
2. Kelainan dari plasenta misalnya plasenta melekat pada dinding uterus oleh
sebab vili khorialis menembus desidua sampai miometrium dampai dibawah
peritoneum (plasenta akreta-perkreta)
3. Kesalahan manajemen kala III persalinan seperti manipulasi uterus yang
tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan
kontraksi yang tidak ritmik, pemeberian uterotonika yang tidak tepat
waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi (pembentukan
constriction ring) dan menghalangi keluarnnya plasenta (inkarserasio
plasenta)
C. Faktor yang mempengaruhi perdarahan postpartum
1. Umur
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35
tahun merupakan factor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinana yang
dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia di
bawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan
sempurna, sedangkan pada usia di atas 35 tahun fungsi reproduksi sudah
mengalami penurunan.
2. Pendidikan
3. Paritas
Pada paritas yang rendah dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam
menghadapi persalinan sedangkan semakin sering wanita mengalami
kehamilan dan melahirkan (lebih dari 3) maka uterus semakin lemah sehingga
besar risiko komplikasi kehamilan.
4. Jarak antar kelahiran
Jarak antar kelahiran sebagai factor predisposisi perdarahan postpartum
karena persalinan yang berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat akan
mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang baik.
5. Riwayat persalinan buruk sebelumnya
D. Diagnosis dan Managemen
Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio
plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan
jalan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih di dalam uteri hal
pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk mengeluarkan plasenta dengan
tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila
berhasil uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi
bimanual harus tetap dilakukan hinggga uterus berkontaksi dengan baik.
Retensio Plasenta karena kontraksi serviks
Retensio plasenta karena kontraksi serviks hamper selalu terjadi pada
peralinan preterm. Servik akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi
ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada
tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosisn. Hal yang
lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk mereleksasi
serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta.
Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot
miometrium. Pemberian dosis rendah intarvena membuat relaksasi uterus tanpa
mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak
digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan
nitrogliserin sebaiknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 500-
1000 cc, kemudian 200 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120 detik setelah
dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat masuk
kedalam kavum uteri.
Retensio Plasenta karena perlekatan plasenta yang abnormal
Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada
kebanyakan kasus, plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada
beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit
lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plaaenta
dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan
kebanyakan berakhir dengan histeretomi. Plasenta akreta menunjukkan angka
kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal yang
merupakan indikasi histerektomi.
Pada plasenta akreta, perlekatan vili plasenta langsung pada miometrium,
yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan.
Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum.
Kejadian plansenta akreta meningkat terutama pada wanita yang memiliki riwayat
seksio sesaria atau berbagai penyebab parut pada uterus.
E. Penatalaksanaan
Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen
yaitu (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstertri serta kemungkinan syok
hipovolemiik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan
post partum.
Komponen pertama meliputi resusitasi, pemberian oksigen 100%,
pamasangan IV line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian
cairan kristaloid. Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen.
Tranfusi darah dapat dipertimbangkan apabila diperlukan.
Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba
dulu perasat crede, tetapi saat ini sudah tidak dilakukan lagi karena
memungkinkan terjadinya inversion uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan
perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara
lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu
tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan
pada dinding perut diatas simpisis pubis sehingga permukaan palmar jari-jari
tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen
bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan ke aras atas belakang,
maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak
tertarik ke atas. Kemudian tekanan di atas simpisis diarahkan kebawah belakang,
kearah vulva. Pada saat ini dilakukan tekanan ringan pada tali pusat untuk
menmbantu mengeluarkan plasenta. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini di
anggap cara yang paling baik. Teknik ini kita kenal sebagai plasenta manual.
Indikasi plasenta manual :
1. Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc
2. Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir
3. Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan
aksplorasi jalan lahir
4. Tali pusat putus
Teknik plasenta manual
Sebelum dikerjakan penderita disiapkan dalam posisi litotomi. Keadaan
umum penderita diperbaiki sebesar mungkin atau diinfus Ringel laktat. Operator
berdiri atau duduk dihadapan vulva,lakukan disinfeksi pada genitalis eksterna
begitupula tangan dan lengan bawah si penolong. Kemudia labia dibeberkan dan
tangan kanan masuk secara obstetric ke dalam vagina. Tangan luar menahan
fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat yang sedapat-dapatnya
diregangkan asisten.
Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir
plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian
dengan sisi tagan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antar bagian
plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar
dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang
dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.
Penanganan Retensio Plasenta
Syok Tidak syok
Infus cairan, oksigen Periksa dalam
Plasenta sudah lepas Plasenta belum lepas
Plaseta dilahirkan Plasenta manual
Plasenta lepas Plasenta akreta
Plasenta dilahirkan Rujuk ke Rs
Atasi syok
Histerektomi
F. Komplikasi
Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya :
1. Perdarahan
Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit perlepasan
hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka
tidak menutup.
2. Infeksi
Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan
pertumbuhan bakteri dibantu dengan port d’entre dari tempat perlekatan
plasenta.
3. Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi
sekunder dan nekrosis
STATUS PASIEN
I. Identifikasi
Nama & Umur : Ny. R, 23 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Talang Tinggi
Tanggal masuk RS : 1 September 2015
No RM : 02.15.75
II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Ari-ari belum lahir sejak 3 jam SMRS.
Keluhan tambahan & riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Tais dengan keluhan ari-ari belum lahir sejak 3
jam SMRS. Pasien telah melahirkan di bidan pada jam 23.15 WIB tetapi ari-
ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan banyak darah merah
segar keluar setelah melahirkan. Di bidan tersebut, pasien dicoba untuk
dikeluarkan plasenta dan disuntikan obat oksitosin 1 ampul tetapi tidak bias
lalu dirujuk ke RSUD Tais. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah,
pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak muntah.
Riwayat haid
Haid pertama kali : 13 tahun
Siklus haid : teratur, 28 hari/bulan, lamanya 5-7 hari
HPHT : Pasien lupa
Riwayat Antenatal care
Pasien tidak rutin melakukan ANC selama kehamilannya.
Riwayat Perkawinan dan kehamilan
Pasien baru menikah 1 kali. Anak pertama laki-laki usia 3 tahun lahir secara
normal ditolong bidan .
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-),
riwayat penyekit jantung (-)
Riwat Penyakit Keluarga
Riwayat asma (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-)
III. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pertama kali pada tanggal pukul
Status Generalis
KU : Tampak lemas dan sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tek Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/m regular, cukup, simetris kanan-kiri
Suhu : 36,5 ° C
Pernapasan : 20 x/m, teratur
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), pucat, tugor normal
Kepala dan Leher
Kepala : Normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorak
Paru
Inspeksi : Bentu dada normal, pernapasan simetris, retraksi (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bising usus normal
Ekstermitas : Akral dingin -/-, sianosis (-)
Pemeriksaan Obtetrik
Status lokalis abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum (+), linea nigra (+), tampak tali pusat
berukuran 5 cm didepan vagina diklem dengan tali
Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba setinggi pusar
Pemeriksaan Dalam
Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri eksterna, stocel (+), potio terbuka
sedikit
Pemeriksaan Laboratorium
Belum dilakukan
IV. Diagnostik
P2A0 perdarahan post partum ec retensio plasenta
V. Penatalaksanaan
Oksigen 5 lpm
Infus RL 30 tpm
Observasi tanda vital, keadaan umum, dan perdarahan pervaginam
Pro manual plasenta
VI. Follow Up
Rabu, 2 September 2015
Jam 02.10 WIB
PD : Plasenta menempel di jam 7 dan jam 1. Perdarahan aktif (+), Selaput lepas,
Stocel (+)
Dx : P2A0 perdarahan post partum ec retensio plasenta
Terapi
O2 5 lpm
Infus RL 30 tpm
Manual Plasenta
Jam 02.40 WIB
Plasenta belum lahir
Kontraksi lemah
Konjungtiva anemi pucat
Akral dingin
Dx : P2A0 perdarahan post partum ec retensio plasenta
Terapi
Rujuk RSUD M.Yunus
02 5 lpm
Infus RL 2 jalur guyur
Analisa Kasus
Seorang wanita usia tahun (P2A0) datang ke IGD RSUD Tais tanggal jam
WIB dengan keluhan perdarahan banyak keluar dari jalan lahir setelah melahirkan
dan ari-ari belum lahir setelah melahirkan 3 jam. Setelah dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis pada pasein ini yaitu perdarahan post partum
et causa retensio plasenta pada P2A0.
Perdarahan post partumdapat disebabkan karena atonia uteri, kelainan factor
pembekuan darah, robekan jalan lahir dan retensio plasenta. Pemeriksaan
laboratorium belum dilakukan pada pasien ini sehingga hasil trombosit, bt dan ct
tidak dapat menyingkirkan adanya kelainan dari factor pembekuan darah. Saat
pemeriksaan dalam tidak ditemukan robekan jalan lahir yang sangat besar yang bias
menyebabkan perdarahan begitu banyak sehingga dapat menyingkirkan diagnosis ini.
Pada pasien ini persalinan kala II terjadi pada tanggal jam, dan ari-ari belum lahir 3
jam SMRS. Pemeriksaan dalam pada pasien ini didapatkan perdarahan keluar dari
vaulva, tali pusat menjulur ke luar, dilakukan vaginal toucher menyusuri tali pusat,
ostium uteri terbuka sebesar 4 cm, portio tebal 1 cm, lunak, teraba plasenta yang
masih merekat pada dinding uterus (plasenta akreta-perkreta) pada pukul 1 dan 7.
Plasenta yang tertinggal dan sudah terlepas sebagian merupakan penyebab 20-
25% dari kasus perdarahan postpartum. Menurut penelitian, langsung berikan
uterotonika saat kala III dimulai untuk mempercepat proses kontraksi uterus.
Hentikan infuse oksitosin jika akan melakukan manual plasenta untuk mencegah
terjadinya ruptur uteri akibat tarikan tangan. Jika manual plasenta gagal,
pertimbangkan kemungkinan impantasi plasenta dan harus dilakukan histerektomi.
Penanganan resusitasi dan perdarahan obstetric serta kemungkinan syok
hipovolemik harus diperhatikan pada kasus ini. Pemasangan infus 2 jalur dapat
dipertimbangkan untung mencegah jatuh ke syok hipovolemik. Karena sarana dan
prasarana yang tidak memadai pada RSUD Tais maka pasien ini dipertimbangkan
untuk di rujuk ke RS yang lebih lengkap.
Daftar Pustaka
Cunningham, F.Garry, et all.Willian Obtetrics international edition. 21 st edition.
Page 619-663
Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.
http://www.eMedicine.com May 30, 2006
Smith, John R, Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage.
http://www.aMedicine.com June 13, 2006
ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53
Wiknjosastro dkk. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.
Jakarta. 2002
www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC &
NEONATAL EMERGENCY, 2003
http://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Chilbirth
Walling, D. Anne. American Academy Family of Physician. Risk of Hemorrhage and
scarring in placenta accrete. August 1999
Recommended