Le Sevrage TabagiqueLe Sevrage Tabagique
Séminaire de Formation Séminaire de Formation
HCMV- VIETNAMHCMV- VIETNAM
Dr Vincent LustygierDr Vincent LustygierClinique d’Alcoologie et de Clinique d’Alcoologie et de
Toxicomanie .Toxicomanie .Pr I. PelcPr I. Pelc
CHU BrugmannCHU BrugmannUniversité Libre de BruxellesUniversité Libre de Bruxelles
Recours aux structures spécialiséesRecours aux structures spécialisées::
1. Fumeurs très dépendants
2. Rechutes multiples
3. Femmes enceintes ou allaitantes
4. Pathologies menaçantes dans l’immédiat: angor instable, artérites, BPCO, arrêt préchirurgical
5. Dépression
6. Assuétudes associées (alcool, drogues)
Aperçu des techniques et des méthodes pour arrêter de fumer
1. Matériel d’auto-prise en charge
2. Programmes d’intervention minimale (PIM)
3. Approches psychologiques
Techniques cognitives et comportementales
4. Approches pharmacologiques
a. Thérapie de substitution à la nicotine (NRT)
b. Anxiolytiques et antidépresseurs (Zyban®)
c. Antagonistes de la nicotine
5. Autres méthodes
a. Hypnose
b. Acupuncture
Traitements non pharmacologiquesTraitements non pharmacologiques
• AcupunctureAcupuncture White et al. Cochrane, 2002.White et al. Cochrane, 2002.
OROR résultat précoce:résultat précoce: 1.221.226 mois: 6 mois: 1.501.501 an: 1 an: 1.081.08
‘…‘…pas d’évidence que l’acupuncture, l’acupression, le laser ou pas d’évidence que l’acupuncture, l’acupression, le laser ou l’électrostimulation soient efficaces dans la cessation tabagique.’l’électrostimulation soient efficaces dans la cessation tabagique.’
• HypnotherapieHypnotherapie Abbot The Cochrane Library, Volume 4, 2004.Abbot The Cochrane Library, Volume 4, 2004.
9 études – 14 interventions contrôles9 études – 14 interventions contrôles
‘… ‘…il n’est pas démontré que l’hypnothérapie ait un effet majeur il n’est pas démontré que l’hypnothérapie ait un effet majeur à 6 mois par rapport à d’autres méthodes ou pas de traitement.’à 6 mois par rapport à d’autres méthodes ou pas de traitement.’
• PlaceboPlacebo
Effet identique aux 2 traitements pré-citésEffet identique aux 2 traitements pré-cités
Stades du changement dans le processus de cessation Stades du changement dans le processus de cessation
tabagiquetabagique PRECONTEMPLATIONPRECONTEMPLATION
Pas d’intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois
INTENTION (contemplation)INTENTION (contemplation)Envisage sérieusement d’arrêter de fumer
dans les 6 prochains mois
DECISION (preparation)DECISION (preparation)Ferme intention d’arrêter de
fumer le mois prochain
ACTIONACTION Changement de
comportement(période de 6 mois-
risque accru de rechute)
MAINTIEN (ou RECHUTE)MAINTIEN (ou RECHUTE)Maintien de l’arrêt de fumer
Prochaska et al. Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.Prochaska et al. Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.
Plan d’Intervention Minimale (PIM)Plan d’Intervention Minimale (PIM)
• Lié aux phases de changementLié aux phases de changement
• Surtout applicable aux fumeurs qui appréhendentSurtout applicable aux fumeurs qui appréhendentle sevrage tabagique avec ambivalence et difficultéle sevrage tabagique avec ambivalence et difficulté
• 5 A’s5 A’s::– AAsk : demandersk : demander– AAdvice: conseillerdvice: conseiller– AAssess: évaluerssess: évaluer– AAssist: assisterssist: assister– AArrange: assurer le suivirrange: assurer le suivi
JAMA 2000; 283:3244-54.JAMA 2000; 283:3244-54.
Test de Fagerström
Ce test permet d'apprécier votre degré de dépendance physique à la nicotine.
QUESTIONS REPONSES POINTS
1. Combien de temps après votre réveil dans les 5 minutes 3 fumez - vous votre première cigarette? après 6 à 30 minutes 2
après 31 à 60 minutes 1au delà d'une heure 0
2. Avez-vous des difficultés à rester sans oui 1 fumer dans les endroits où c'est interdit ? non 0
3. Quelle cigarette abandonneriez-vous la première matinale 1 le plus difficilement ? n'importe quelle autre 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? 10 ou moins 0
11 à 20 121à 30 231 ou davantage 3
K. Fagerström, Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 91-4.K. Fagerström, Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 91-4.
88
L’aide médicamenteuse au L’aide médicamenteuse au sevrage tabagiquesevrage tabagique
• Substituts nicotiniques (NRT)Substituts nicotiniques (NRT)
• Bupropion (Zyban)Bupropion (Zyban)
Motivation pour le sevrageMotivation pour le sevrage
0
5
10
15
20
25
30
Auto-motivation Motivation par des tiers
placebo
patch
Taux de succès (%)
Davidson et al. Arch Fam Med 1998; 569-74.Davidson et al. Arch Fam Med 1998; 569-74.
1010
Substituts nicotiniquesSubstituts nicotiniques
1111
Sécurité des S.N.Sécurité des S.N.
• Pas d’excès pour : Pas d’excès pour :
• infarctus du myocarde infarctus du myocarde
• AVCAVC
• TachycardieTachycardie
• Angor Angor
Sander Greenland, Drug Safety,1998;Apr 18 (4)
Höfling B, Smoking as cardiovascular risk factor-new strategies for smoking cessation, Hogrefe and Huber Publishers,1991.
(5501 patients)
1212
Quit Rates (percent) / Summary of drugs recommended by the AHRQQuit Rates (percent) / Summary of drugs recommended by the AHRQ
DrugDrug PBOPBO Drug Drug
(95 percent (95 percent CI)CI)
OR OR
(95 percent (95 percent CI)CI)
RecommendRecommended Dosage ed Dosage RangeRange
RecommendRecommended Durationed Duration
Common Adverse Common Adverse effectseffects
First-line AgentsFirst-line Agents
2 mg Nicotine 2 mg Nicotine GumGum
17.117.1 23.723.7 1.5 1.5
(1.3-1.8)(1.3-1.8)Up to 24 Up to 24 pieces daypieces day
12 weeks12 weeks Mouth soreness, Mouth soreness, hiccups, dyspepsia, hiccups, dyspepsia, jaw achejaw ache
Nicotine PatchNicotine Patch 10.010.0 17.7 17.7
(16.0-19.5)(16.0-19.5)1.9 1.9
(1.7-2.2)(1.7-2.2)1 patch per 1 patch per dayday
8 weeks8 weeks Skin reactions, Skin reactions, insomniainsomnia
Nicotine Nasal Nicotine Nasal SpraySpray
13.913.9 30.530.5
(21.3-39.2)(21.3-39.2)2.7 2.7
(1.8-4.1)(1.8-4.1)8 to 40 8 to 40 doses per doses per day day
3 to 6 3 to 6 monthsmonths
Nasalirritation, Nasalirritation, transient changes in transient changes in sense of smell or sense of smell or tastetaste
Nicotine InhalerNicotine Inhaler 10.510.5 22.822.8
(16.4-29.2)(16.4-29.2)2.52.5
(1.7-3.6)(1.7-3.6)6 to 16 6 to 16 cartridges cartridges per dayper day
Up to 6 Up to 6 monthsmonths
Irritation of mouth or Irritation of mouth or throat, coughing, throat, coughing, rhinitisrhinitis
BupropionBupropion 17.317.3 30.530.5
(23.2-37.8)(23.2-37.8)2.12.1
(1.5-3.0)(1.5-3.0)150 mg 150 mg daily x 3 daily x 3 days, then days, then 150 mg 150 mg twice dailytwice daily
7 to 12 7 to 12 weeksweeks
Insomnia, dry mouth, Insomnia, dry mouth, headache, tremor, headache, tremor, agitationagitation
Second-line Second-line AgentsAgents
NortriptylineNortriptyline 11.711.7 30.130.1
(18.1-41.6)(18.1-41.6)3.23.2
(1.8-5.7)(1.8-5.7)75 to 100 75 to 100 mg per daymg per day
10 to 12 10 to 12 weeksweeks
Dry mouth, sedation, Dry mouth, sedation, nervousness, urinary nervousness, urinary retention, tremor, retention, tremor, lightheadednesslightheadedness
ClonidineClonidine 13.913.9 25.625.6
(17.7-33.6)(17.7-33.6)2.12.1
(1.4-3.2)(1.4-3.2)0.15 to 0.75 0.15 to 0.75 mg per day mg per day
3 to 12 3 to 12 weeksweeks
Dry mouth, sedation, Dry mouth, sedation, orthostatic orthostatic hypotensionhypotension
Quit rates and odds ratios based on meta-analyses performed by AHRQ; Sept. 2002, Journal of Dental Education.
1313
1414
Haut-dosage pour les Haut-dosage pour les patchspatchs
• Etude CEASEEtude CEASE
• 3575 fumeurs3575 fumeurs
• 25 mg/j = (15+10) patch,pendant 2 25 mg/j = (15+10) patch,pendant 2 moismois
• Réussite : 15.4 % ( p< 0.001)Réussite : 15.4 % ( p< 0.001)Tonnesen P, Eur Respir J, 1999; 13:238-246
1515
1616
C-I absolue au BupropionC-I absolue au Bupropion
• Hypersensibilité au produitHypersensibilité au produit
• EpilepsieEpilepsie
• Tumeur cérébraleTumeur cérébrale
• Boulimie-AnorexieBoulimie-Anorexie
• Sevrage d’alcoolSevrage d’alcool
• Sédatifs-DroguesSédatifs-Drogues
• ImaoImao
1717
Précautions-dose réduitePrécautions-dose réduite
• Insuffisance rénaleInsuffisance rénale
• Insuffisance hépatiqueInsuffisance hépatique
• AlcoolismeAlcoolisme
• Trauma crânienTrauma crânien
• Prise Prise d’antidépresseurs,neuroleptiques,théopd’antidépresseurs,neuroleptiques,théophyl-line,corticoïdes per hyl-line,corticoïdes per os,hypoglycémiants,béta- bloquants...os,hypoglycémiants,béta- bloquants...
1818
Critères de remboursement Critères de remboursement ZybanZyban• Fumeurs âgés > 35 ansFumeurs âgés > 35 ans
• Motivés pour arrêt tabacMotivés pour arrêt tabac
• BPCO : Vems/CV < 70% ET Vems < 80% BPCO : Vems/CV < 70% ET Vems < 80% (Gold)(Gold)
• SpirométrieSpirométrie
• Traitement d’essai de 18 J : bonne toléranceTraitement d’essai de 18 J : bonne tolérance
• Suivre un programme d’accompagnementSuivre un programme d’accompagnement
• 1 conditionnement de 100 Co (150 mg)1 conditionnement de 100 Co (150 mg)
• 3 tentatives possibles en 5 ans3 tentatives possibles en 5 ans
Prise de poids après l’arrêt du bupropionPrise de poids après l’arrêt du bupropion
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
kg
sem 7 sem 12 sem 26 sem 52
Meysman et al. Zybabel 2002 ; GSK, data on file.Meysman et al. Zybabel 2002 ; GSK, data on file.
2020
CoûtsCoûts
• Zyban (30 Co): 42,20 €Zyban (30 Co): 42,20 €• Zyban (100 Co): 95,54 €Zyban (100 Co): 95,54 €• Nicorette 15 mg : 41,46 € ( 14 p.)Nicorette 15 mg : 41,46 € ( 14 p.)• Nicorette 10 mg : 37,97Nicorette 10 mg : 37,97• Nicorette 5 mg : 34,50Nicorette 5 mg : 34,50• Nicorette Inhaler: 25,29 €Nicorette Inhaler: 25,29 €• Nicorette µtab: 7,54 €Nicorette µtab: 7,54 €• Nicorette gomme: 18,19 € ( 2 mg – 105 Nicorette gomme: 18,19 € ( 2 mg – 105
Co )Co )
ConclusionConclusion
« « BupropionBupropion et et NRTNRT sont considérés comme sont considérés comme étant parmi les plus coût/efficaces de toutes les étant parmi les plus coût/efficaces de toutes les interventions en soins de santé »interventions en soins de santé »
Dillon, National Institute for Clinical ExcellenceDillon, National Institute for Clinical Excellence
p <0.001 vs placebo† p <0.001 vs nicotine patch alone
% s
ub
ject
s ab
stin
ent
40
30
20
10
0
Placebo(n=160)
16.4%16.4%
30.3%30.3%
35.5%35.5%
15.6%15.6%
Nicotine patch21 mg/day
(n=244)
*
*
*
†
†
Bupropion& Nicotine patch
(n=245)
Bupropion300 mg/day
(n=244)
Jorenby et al. N Engl J Med 1999; Jorenby et al. N Engl J Med 1999; 340: 685-91.340: 685-91.
*Budget dépensé par un fumeur sur 9 semaines sur base de 1.5 paquet par jour ** Prix pour un traitement complet calculé sur base des notices respectives
Le rapport coût/efficacitéLe rapport coût/efficacité
Comparaison basée sur les tarifs APB.Comparaison basée sur les tarifs APB.
2323
Causes d’échecCauses d’échec
• Envie/manqueEnvie/manque• Stress au travail/en familleStress au travail/en famille• Problème socialProblème social• Problème psychiatriqueProblème psychiatrique• Conjoint fumeurConjoint fumeur• PlaisirPlaisir• Nervosité/irritabilitéNervosité/irritabilité• AlcoolismeAlcoolisme• ToxicomanieToxicomanie• DépressionDépression• Prise de poidsPrise de poids• Pression socialePression sociale
2424
Equipe pluridisciplinaireEquipe pluridisciplinaire
• MédecinMédecin
• Psychologue et/ou psychiatrePsychologue et/ou psychiatre
• Diététicienne et/ou médecinDiététicienne et/ou médecin
• KinésithérapeuteKinésithérapeute
• InfirmièresInfirmières
2525
Amélioration des résultatsAmélioration des résultats
• Adapter la posologieAdapter la posologie
• Adapter la durée du traitementAdapter la durée du traitement
• Traitement combinéTraitement combiné
• ASSURER UN SUIVIASSURER UN SUIVI
• PersévérerPersévérer
2626
AvenirAvenir• RIMONABANTRIMONABANT• Antagoniste sélectif R1 du système Antagoniste sélectif R1 du système
endocannabinoïdeendocannabinoïde• Intervient dans des mécanismes de Intervient dans des mécanismes de
régulation de la prise alimentaire y régulation de la prise alimentaire y compris dans la dépendance tabagique compris dans la dépendance tabagique
• Etude Stratus- US (787 sujets)Etude Stratus- US (787 sujets)• Placebo , 5 mg , 20 mgPlacebo , 5 mg , 20 mg• 20 mg : 27,6% de réussite20 mg : 27,6% de réussite• P.R. : 2,2 contre placeboP.R. : 2,2 contre placebo• Absence de prise de poids ( ¾)Absence de prise de poids ( ¾)• Effets II : nausées ( 15,7%)Effets II : nausées ( 15,7%)
2727
AvenirAvenir
• VaccinationVaccination
• Varenicline:Varenicline:
2828
Conclusions généralesConclusions générales• Méthodes basées sur des preuvesMéthodes basées sur des preuves• InformationsInformations• ConseilsConseils• Education (Recours à des professionnels Education (Recours à des professionnels
de la santé)de la santé)• Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique• Evaluation du vécu de l’abstinenceEvaluation du vécu de l’abstinence• Gravité de la dépendance nicotiniqueGravité de la dépendance nicotinique• Sevrage tabagique fondamental du point Sevrage tabagique fondamental du point
de vue de la santé publiquede vue de la santé publique
Smoking Cessation Guidelines, BTS, Thorax, dec 1998, vol 53, suppl 5
2929
InternetInternet
• www.stopsmoking.bewww.stopsmoking.be
• www.fares.bewww.fares.be
• www.sante.gouv.frwww.sante.gouv.fr
• www.drogues.gouv.frwww.drogues.gouv.fr
• www.stop-tabac.chwww.stop-tabac.ch